Domanda di garanzia di presa a carico dei costi per trapianti (organi

11_2011
Domanda di garanzia di presa a carico dei costi per trapianti (organi solidi)
Nota bene:
 Osservazioni e firma del paziente alla pagina 3
 Potranno essere trattate unicamente le domande interamente compilate, leggibili e
debitamente firmate
 Ci si può procurare il formulario anche sul sito www.svk.org
 Per favore, invii il modulo al seguente numero di fax: 032 626 57 96
1. Paziente
Cognome, nome
…………………………………………………………………………………………………
Data di nascita (giorno, mese, anno)…………………………………………….sesso (f/m)………… Lingua(it/f/d)………….
…………………………………………………………………………………………………
Indirizzo
CAP, luogo e cantone die residenza………………………………………………………………….……………………….
Telefono (incluso prefisso interurbano)……………………………………………………………………………………………….
Assicuratore-malattia
………………………………… N° d’assicurato …………………………………………...
Permesso per stranieri:
 Visto
Valido fino al:…………………… Copertura assicurativa:………………………………
Richiedente d’asilo:
 no
 si
Asilo ottenuto il:……………Ufficio migrazione Cantone:…………………………………
Permesso di dimora:
 non
 si, fino al:…………..
 Dimora fino a 3 mesi
 L-UE (permesso di dimora temporanea)
 B-UE (permesso di dimora)
 C-UE (permesso di domicilio)
 G-UE (permesso per frontalieri)
 Nessuno permesso
 Soggetto ad assicurazione estera
SVK, Abteilung VBL (TPL), Muttenstrasse 3, Postfach, 4502 Solothurn, Tel: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 96, www.svk.org, [email protected]
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2. Donatore / donatrice vivente
…………………………………………………………………………………………………
Cognome, Nome
Data di nascita (giorno, mese, anno)…………………………………sesso(f/m)………………….Lingua (it/f/d)……………..
Grado di parentela o relazione …………………………………………………………………………………………………
3. Clinica del trapianto
 Universitätsspital Basel

Inselspital Bern

Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Lausanne (CHUV)

Kantonsspital St. Gallen

Universitätsspital Zürich (USZ)
Firma del medico o del coordinatore / della coordinatrice trapianti:
Cognome, Nome
……………………………….…………………………………………….ZSR-Nr…………………
Telefono (incluso prefisso interurbano)…………………………Fax………....................e-Mail…………………………………..
Segno qui
Firma:………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Indicazioni mediche
Classificazione CIM-10:……………..
Partecipazione a studi clinic
 si
 no
Studio:……………………………………………………………………….
5. Data prevista di ricovero all’ospedale per il trapianto
Giorno:……………mese:……………..anno:…………………………………………………………………………………..
6. Preparazione trapianto renale o trapianto dei reni e del pancreas
 Tipizzazione HLA
 Determinazione dei dati immunologici
 Tipizzazione HLA ripetuta, Data dell’ultima tipizzazione : :………………………………………………………………
SVK, Abteilung VBL (TPL), Muttenstrasse 3, Postfach, 4502 Solothurn, Tel: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 96, www.svk.org, [email protected]
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7. Trapianto
 Trapianto renale
 donatore deceduto
 donatore vivente
 Trapianto polmonare
 donatore deceduto
 donatore vivente
 Trapianto epatico
 donatore deceduto
 donatore vivente
Solo per donatori di fegato viventi:
È stato effettuata una consulenza psicosociale?
 si
 no
Sono escluse controindicazioni mediche o psicosociali?
 si
 no
 Trapianto di rene e pancreas
 Trapianto di pancreas
 Trapianto di intestino tenue
 Trapianto di intestino tenue e fegato
 Trapianto autologo di cellule insulari
 Trapianto allogenico di cellule insulari
 Trapianto di cellule insulari dopo un trapianto di rene
 Trapianto multiviscerale
 Trapianto di cuore
 Ventricolo artificiale (ponte al trapianto) Si prega di allegare modulo aggiuntivo.
 breve termine
 medio-lungo termine
È il/la paziente sulla lista d’attesa per un trapianto di cuore?
si
 no
Informazioni importanti
1. Esiste una convenzione sui trapianti fra le cliniche di trapianti e la SVK.
2. La SVK é incaricata dagli assicuratori malattia che le sono affiliati, di gestire, in caso di trapianto, la
procedura di presa a carico dei costi prevista dal contratto.
3. Gli assicuratori malattia affiliati al contratto rimborsano il trapianto, il ventricolo artificiale, la tipizzazione
HLA e la determinazione dei dati immunologici solo se esiste una presa a carico dei costi.
4. I sottoscritti si dichiarano d’accordo affinché i dati contenuti in questa domanda di garanzia di presa a
carico dei costi siano analizzati in forma anonimizzata e centralizzata ed utilizzati per fini statistici.
5. Possono essere prese in considerazione solo le domande Interamente compilate e firmate.
Segno qui
Data, Luogo:…………………………….....…Firma del paziente:………….…...........................…………..………………
SVK, Abteilung VBL (TPL), Muttenstrasse 3, Postfach, 4502 Solothurn, Tel: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 96, [email protected], www.svk.org