Progetto Burundi al Dipartimento di Informatica

Università degli Studi di Verona
Dipartimento di Informatica
Strada le Grazie 15 - 37134 Verona, Italy
- Progetto Burundi al Dipartimento di Informatica Un sistema di teleconsulto per l’ospedale di Ngozi (Burundi)
Gabriele Pozzani1
RT-01/2013
- Progetti di telemedicina Rassegna dei progetti di telemedicina esistenti a favore
dei Paesi poveri e in via di sviluppo
26 agosto 2013
(1) Dipartimento di Informatica, Università degli Studi di Verona, [email protected]
ABSTRACT
Il “Progetto Burundi al Dipartimento di Informatica” è una collaborazione nata tra il Dipartimento di Informatica con la Fondazione pro-Africa nell’ambito di una più vasta collaborazione,
denominata “progetto Burundi”, già attiva da diversi anni tra diverse fondazioni ed istituzioni
(Fondazione pro-Africa, Università di Ngozi in Burundi, Fondazione Don Gnocchi, Fondazione
Giorgio Zanotto) e l’Università degli Studi di Verona.
Il progetto già in essere prevede la partecipazione dell’Università degli Studi di Verona all’attività didattica del corso di laurea in infermieristica presso l’Università di Ngozi (Burundi)
e un ruolo progettuale e di reperimento di fondi (poi gestiti dalle Fondazioni partecipanti al
progetto) per la cogestione dell’ospedale di Ngozi, in sinergia con le attività didattiche.
Il nuovo progetto prevede un intervento diretto del Dipartimento di Informatica al fine di
mettere a disposizione del progetto Burundi le competenze tecnologiche ed informatiche del
Dipartimento stesso. Obiettivi principali del progetto qui in oggetto, svolto tramite un apposito
Assegno di Ricerca (AdR), sono
• lo studio di fattibilità,
• la progettazione,
• l’installazione e gestione
di un sistema software per il teleconsulto che metta in comunicazione i medici dell’ospedale di
Ngozi con i colleghi degli ospedali dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona.
Al fine di sviluppare al meglio il progetto, il primo periodo dell’AdR è stato utilizzato per
verificare l’esistenza ed analizzare altri progetti di telemedicina e/o teleconsulto a favore di Paesi
poveri o in via di sviluppo. Tali progetti, per la scarsità di fondi e i vincoli tecnologici imposti
dall’ambiente di utilizzo, hanno caratteristiche che ben li distinguono da progetti, esistenti anche
da molti anni, nei Paesi avanzati. Per questo motivo, l’analisi iniziale, oggetto di questo rapporto
tecnico, si è concentrata solo sui progetti nei Paesi poveri, tralasciando invece quelli in atto nei
Paesi ricchi.
In questo rapporto tecnico quindi, dopo una breve introduzione al “progetto Burundi al
Dipartimento di Informatica”, verrà presentato quello che, al meglio delle nostre conoscenze,
può essere considerato un quadro generale dei principali progetti di telemedicina e teleconsulto
a favore di Paesi poveri o in via di sviluppo. Di tali progetti, in particolare, verranno discusse,
quando conosciute, le tecnologie e soluzioni adottate al fine di superare limiti e vincoli imposti
dal particolare ambiente di utilizzo.
2
Indice
1 Il progetto Burundi presso il Dipartimento di Informatica
1.1 Direzioni di lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
3
2 Rassegna di progetti di telemedicina nei Paesi poveri e in via di sviluppo
2.1 Rassegna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
6
3 Conclusioni
11
Riferimenti bibliografici
12
1
Il progetto Burundi presso il Dipartimento di Informatica
Attualmente sia l’Università che l’ospedale di Ngozi possiedono un’infrastruttura informatica, indipendenti tra loro. In particolare, ad occuparsi del laboratorio informatico messo a disposizione
degli studenti del corso d’infermieristica presso lo IUSS sono stati negli anni passati due tecnici
informatici italiani. In particolare durante il 2011 il compito è stato svolto da uno studente
iscritto alla Laurea Triennale in Informatica presso la nostra Università e che ha vissuto a Ngozi
durante tutto il periodo di lavoro. Il laboratorio è costituito da circa 30 computer con sistema
operativo Ubuntu e collegati ad Internet tramite tecnologia WiMAX. Il laboratorio possiede
inoltre un server (basato su Debian) per l’autenticazione degli utenti, la gestione centralizzata
delle home utenti e di altre directory condivise (ad esempio per alcuni materiali didattici messi
a disposizione dai docenti) e il controllo dell’accesso ad Internet tramite server proxy e firewall.
Al laboratorio hanno accesso circa 250 studenti, con un flusso che però risulta al momento non
eccessivo rispetto al numero delle macchine disponibili, se non in particolari momenti. A partire
da metà 2012 la collaborazione con i tecnici informatici italiani è terminata e ad occuparsi del
laboratorio è un tecnico locale laureatosi in informatica presso la stessa Università di Ngozi.
Il sistema informatico dell’ospedale è invece gestito da personale dell’ospedale stesso. A disposizione dei medici vi sono circa 10 computer equipaggiati con Windows XP. Anche questi computer hanno accesso ad Internet, ma non sono collegati a nessun server centrale e l’autenticazione
avviene quindi in locale.
Nei mesi scorsi, il Prof. Rossi, referente del progetto Burundi per l’Università di Verona,
insieme al Prof. E.M. Padovani, ha chiesto al Dipartimento di Informatica, in particolare nelle figure del Prof. Combi e del Prof. Giacobazzi, di instaurare una collaborazione in cui il
Dipartimento possa mettere a disposizione del progetto le proprie competenze tecnologiche ed
informatiche.
1.1
Direzioni di lavoro
La collaborazione tra il progetto Burundi ed il Dipartimento di Informatica presenta vari aspetti,
cui corrispondono diverse iniziative ed obiettivi.
Assistenza informatica
La prima iniziativa è di “assistenza informatica”. Essa prevede di dare supporto, quando necessario, nella gestione del laboratorio informatico messo a disposizione agli studenti dello IUSS.
3
Tale supporto, dipendentemente dal problema da risolvere, può essere fornito da Verona in
remoto oppure, in caso di trasferta ad Ngozi, in loco.
Fornitura computer dismessi
La seconda iniziativa prevede di fornire, qualora possibile, all’Università di Ngozi computer o
altri dispositivi elettronici dismessi dal Dipartimento ma ancora funzionanti e in buone condizioni. Questa iniziativa, oltre a permettere una maggiore tecnologizzazione e modernizzazione
dell’Università di Ngozi, andrebbe a ridurre anche un altro dei problemi che si incontrano a Ngozi, cosı̀ come in generale in Africa e nei Paesi poveri: l’alto costo delle attrezzature tecnologiche
e l’impossibilità di reperire pezzi di ricambio per computer e altri dispositivi.
Telemedicina
La terza, principale e più complessa, iniziativa è invece legata all’ospedale di Ngozi e prevede di
studiare e mettere in funzione un sistema software di teleconsulto.
La telemedicina è l’insieme di tecniche mediche ed informatiche che permettono la cura di
un paziente a distanza o, più in generale, di fornire servizi sanitari a distanza. Il teleconsulto
(o “second opinion” medica) è una delle applicazioni più comuni nell’ambito della telemedicina:
essa consiste nel fornire un’opinione clinica a distanza supportata da dati acquisiti inviati ad un
medico remoto che li analizza e li referta, producendo di fatto una seconda valutazione clinica su
un paziente. Si eliminano in questo modo gli spostamenti di pazienti e consulenti, aumentando
allo stesso tempo la qualità del servizio offerto perché in grado di avvalersi di maggior personale
e maggiormente preparato. Le tecniche di telemedicina di fatto favoriscono anche applicazioni
di formazione a distanza, nelle quali il medico remoto può specializzare i medici che chiedono
un teleconsulto su un caso clinico attraverso tecniche di e-learning. Si realizza grazie a questo
sistema la possibilità di una collaborazione interdisciplinare tra équipe mediche, che porta ad
una integrazione del patrimonio delle diverse competenze, in un clima di collaborazione tra
colleghi, di arricchimento culturale e di rispetto reciproco.
I sistemi di telemedicina e teleconsulto sono basati sull’utilizzo di apparati medici e di servizi di comunicazione al fine di garantire un rapporto interattivo tra medico di base e medico
specialista, tra medici specialisti e tra medici e personale infermieristico tramite la trasmissione di segnali biomedicali monodimensionali (ECG, EEG, flussimetria doppler) e bidimensionali
(TAC, RMN, RX, scintigrafie, ecografie, immagini patologiche). I moderni sistemi di teleconsulto consentono di effettuare sessioni standard di videocomunicazione e contemporaneamente la
comunicazione di dati e immagini. Vengono cosı̀ simultaneamente gestiti in maniera dinamica:
un canale video, uno audio e un canale dati; su quest’ultimo sono disponibili funzioni quali il
trasferimento di immagini diagnostiche (compresse o in formato integrale), il telepuntamento, la
telescrittura, il trasferimento di file (cartelle cliniche, referti, ecc.), una lavagna virtuale condivisa, la proiezione di esami clinici contenenti immagini multiple. È possibile acquisire immagini
mediante telecamera e/o scanner oppure importarli da file; esistono funzioni per esaminare gli
archivi di immagini, scegliere quelle costituenti un esame e controllarne la sequenza di trasmissione al terminale remoto. Inoltre sono disponibili accessori specializzati per collegare TAC, RMN,
scanner radiografici, ecc. Il sistema può poi essere dotato di appositi software per l’analisi dei
dati ricevuti.
Il sistema che si vuole porre in funzione con l’ospedale di Ngozi dovrà includere almeno
funzionalità di teleconsulto e scambio di referti (ad esempio, radiografie, elettrocardiogrammi)
ed altre informazioni e dati clinici. In questo caso, l’obiettivo del teleconsulto, normale prassi per
i medici anche in Italia, è quello di permettere ai medici dell’Ospedale di Ngozi di consultarsi con i
medici di Verona che danno la loro disponibilità. I teleconsulti si rendono necessari maggiormente
ai medici di Ngozi per diversi motivi, tra i quali una maggiore difficoltà a rimanere aggiornati
4
riguardo nuove cure e una mancanza d’esperienza dovuta alla giovane età dei medici di Ngozi,
in alcuni casi appena formatisi presso la stessa Università di Ngozi.
Lo scambio di referti dipende ovviamente molto dagli strumenti diagnostici e tecnologici
a disposizione. Inviare tramite Internet, ad esempio, una radiografia richiede apparecchiature
apposite (macchine per la radiografia digitali o scanner in grado di digitalizzare le radiografie
mantenendone la definizione e le informazioni), diverse da quelle richieste per l’invio di elettrocardiogrammi o risultati di altre analisi cliniche. Lo sviluppo di questa terza iniziativa richiede
di basarsi quindi sui fondi e le tecnologie a disposizione sia a Verona che a Ngozi. Per sopperire
al problema dei fondi, l’idea è di portare avanti questa iniziativa utilizzando standard open e
software liberi (gratuiti e/o open source) o con costi ridotti. A tale argomento e all’analisi dei
software esistenti per il supporto alla telemedicina e al teleconsulto sarà dedicato un prossimo
rapporto tecnico (RT 03/2013).
Conseguentemente alla messa in funzione di un sistema per la telemedicina, si renderà necessaria una fase di formazione dei medici coinvolti (a Ngozi e a Verona) sul sistema stesso e il suo
utilizzo. Inoltre, durante i teleconsulti si dovrà garantire l’assistenza, o almeno la reperibilità,
in modo da risolvere prontamente eventuali problemi che si potrebbero venire a creare. Tali
attività di supporto tecnico sul sistema e di organizzazione, potrebbero richiedere la necessità
di trascorrere dei periodi (ciascuno nell’ordine delle poche settimane) a Ngozi.
2
Rassegna di progetti di telemedicina nei Paesi poveri e in via
di sviluppo
Esistono tre grandi categorie di applicazioni del concetto di telemedicina:
• store-and-forward: la comunicazione tra i soggetti remoti coinvolti avviene in modo asincrono, senza ciò che vi sia comunicazione diretta in tempo reale. Tutte le comunicazioni e
i dati sono memorizzati su un server o un punto di accesso comune in modo che possano
essere acceduti dagli altri partecipanti ogni qualvolta essi vorranno e in modo asincrono
rispetto agli altri partecipanti. È il sistema più semplice e che richiede tecnologie meno
dispendiose ed avanzate. Non richiedendo l’accesso ai dati in tempo reale, è applicabile
anche nei casi in cui la connessione ad Internet sia di scarsa qualità (lenta e/o instabile),
potendo prevedere delle strategie per ridurre sia la quantità dei dati da comunicare (compressione dei dati) sia la perdita di dati causata dall’instabilità della connessione (copie
ridondanti e asincrone dei dati). Come vedremo in un futuro rapporto tecnico, date anche
le condizioni tecnologiche, è l’approccio a cui si è più interessati nel progetto qui in oggetto;
• remote monitoring: vi è comunicazione diretta dei dati medici in modo che i partecipanti
possano monitorare in tempo reale le condizioni dei pazienti. Il monitoraggio clinico di un
paziente non è più visibile solo, ad esempio, su un monitor accanto al letto del paziente,
ma anche, tramite una connessione internet, sui computer di medici in postazioni remote.
È l’approccio usato, ad esempio, per monitorare a distanza l’attività cardiaca (ECG) o
cerebrale (EEG), ma anche per visualizzare in tempo reale in remoto immagini di TAC
mentre queste vengono eseguite. Basandosi su una comunicazione diretta e in tempo reale,
richiede tecnologie più avanzate e una connessione ad Internet di buona qualità (veloce e
stabile);
• interactive telemedicine: non solo vi è comunicazione dei dati clinici in tempo reale dal
paziente verso il medico in una postazione remota, ma la comunicazione può avvenire
anche nell’altra direzione. Il medico può interagire, dalla propria postazione remota, con
i macchinari collegati al paziente. Si cerca, in qualche modo, di permettere al medico di
agire come se fosse fisicamente presente in loco. Esempio più avanzato di questo approccio
è la telechirurgia robotica, in cui un medico può operare chirurgicamente su un paziente
5
azionando a distanza un robot che fisicamente interviene sul paziente. Dovendo essere la
comunicazione e l’interazione bidirezionale è l’approccio che richiede il livello tecnologico
più avanzato. È un approccio ancora poco utilizzato e molto studiato e in sviluppo anche
nei Paesi avanzati e risulta quindi per nulla usato ed applicabile nei Paesi poveri e in via
di sviluppo.
Come accennato, e come verrà reso evidente in un prossimo rapporto tecnico, l’approccio a
cui il presente progetto è più vicino è quello store-and-forward. Questo sia per gli obiettivi che
il progetto si pone sia per i limiti e vincoli tecnologici e finanziari in essere. Per questo nella
rassegna di progetti oggetto di questo rapporto tecnico ci focalizzeremo su progetti basati su
tale approccio.
Infine, notiamo come la rassegna non voglia e non possa essere completamente esaustiva di
tutti i progetti di questo tipo esistenti a livello mondiale, data la mancanza per molti progetti
di documentazione adeguata. Verranno discussi solo alcuni progetti, ritenuti “importanti” per
varie ragioni, tra cui la similarità di intenti, modalità e approccio con il presente progetto.
A livello mondiale l’importanza della telemedicina (eHealth) è stata riconosciuta anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization, WHO) con la costituzione
nel maggio 2005 con la Risoluzione WHA58.28, che ha stabilito lo sviluppo della telemedicina
come obiettivo del WHO, e con la nascita del Global Observatory for eHealth (GOe) [17]. Il
GOe ha obiettivi sia strategici, nel cercare di divulgare l’importanza della telemedicina e fornire
agli stati membri informazioni e una guida per il suo sviluppo, sia di monitoraggio delle attività
avviate dagli Stati [18].
Con la nascita del GOe e del suo impegno in favore dei progetti di telemedicina, molti Paesi si
sono adoperati per individuare le adatte strategie di sviluppo in tal senso e per l’avvio di diversi
progetti pilota. Tali progetti però, se avviati da Paesi ricchi al loro interno possono contare su
una disponibilità economica e tecnologica lungi dall’essere posseduta dai Paesi poveri e in via
di sviluppo, dove in molti casi progetti all’avanguardia vengono avviati solo su finanziamento,
diretto o indiretto, dei Paesi ricchi e grazie al lavoro di Fondazioni, ONG ed ONLUS. Simili
considerazioni sono possibili per i progetti avviati da grandi aziende e agenzie [8, 14] che anche
se sono a favore di Paesi in via di sviluppo possono contare su grandi (grandissime) disponibilità
finanziarie e quindi tecniche e tecnologiche avanzate e sono quindi difficilmente paragonabili al
progetto qui in essere. Date queste considerazioni, ci focalizzeremo ulteriormente nella presente
rassegna solo sui progetti nati in favore dei Paesi poveri e in via di sviluppo e finanziati da
fondazioni, ONG e piccole associazioni.
2.1
Rassegna
Fondazione Nexus Mundi in Zambia
Un progetto pilota è stato sviluppato in fase prototipale nel 1996 dal Laboratorio di Robotica
del Politecnico di Milano in collaborazione con imprese (Telecom Italia, France Telecom, Inmarsat), strutture pubbliche (Ministero delle Poste italiane, Ministero del Lavoro e degli Affari
Sociali francese, Istituto di Telemedicina di Toulouse) ed enti internazionali (ITU, UATI, G-7).
Il progetto ha dimostrato la fattibilità e l’utilità dei sistemi di telemedicina in Africa realizzando collegamenti dimostrativi nel maggio del 1996 durante la Conferenza Panafricana per le
Telecomunicazioni e al meeting del G-7 a Midrand.
Anche sulla base di questa esperienza, Telecom Italia proseguı̀ lo studio di sistemi di telemedicina, arrivando a commercializzare il software “Nuvola It Home Doctor”. Sulla base di questo
software, un progetto di telemedicina e teleconsulenza è attivo per esempio al Chikuni Mission
Hospital, in Zambia. Il progetto sfrutta le soluzioni tecnologiche di Telecom Italia, l’opera della
Fondazione Nexus Mundi [13] e le attività svolte dalla Compagnia di Gesù nell’area di Chikuni.
L’ospedale di Chikuni possiede 95 posti letto, un solo medico, alcuni infermieri e circa 10 altre
6
persone di staff. All’ospedale fanno riferimento circa 180 villaggi e quindi un numero elevato
di persone rispetto alle capacità dell’ospedale. Il sistema permette la connessione del personale locale con centri ospedalieri avanzati, la gestione e l’accesso allo storico di ogni paziente,
delle relative analisi di laboratorio e l’invio di immagini RX. La Fondazione Nexus Mundi sta
progettando l’estensione del servizio ad altri 70 centri ospedalieri in Zambia.
Associazione “Cuore un Mondo” nei Paesi Balcanici
Un progetto di telemedicina e teleconsulto basato completamente su tecnologie open-source è
stato sviluppato in collaborazione dall’Ospedale del Cuore di Massa, l’associazione “Cuore un
Mondo”, la regione Toscana, la Fondazione Toscana Gabriele Monasterio e l’Istituto di Fisiologia
Clinica del Consiglio Nazionale delle Ricerche di Pisa [7]. Il progetto era teso alla cooperazione tra i Paesi Balcanici nella diagnosi e cura delle cardiopatie congenite. Il progetto è stato
implementato negli ospedali di Bagnaluca (Bosnia ed Erzegovina), Fiume (Croazia) e Tirana
(Albania).
Il sistema implementato utilizza hardware e software open-source per lo streaming video, al
fine di garantire l’interazione in tempo reale tra i medici, e per la trasmissione off-line di immagini
diagnostiche (in formato DICOM e non), oltre che per la videoconferenza e l’archiviazione e
gestione di immagini mediche. Esso ha quindi la duplice funzionalità di teleconsulto real-time,
laddove la connessione ad Internet lo consenta, e di teleconsulto store-and-forward in cui le
immagini cliniche vengono memorizzate su un apposito server per poter essere accessibili, in
qualunque momento, ai medici in remoto.
Al fine di implementare queste due funzionalità i ricercatori hanno adottato diversi software
anche non specificatamente nati per la gestione di dati clinici: server LAMP (Linux, Apache,
MySQL, PHP), Ekiga (software VoIP), VLC (audio-video player per lo streaming), DCM4CHE
(software per la memorizzazione e distribuzione su Internet di immagini mediche), Oviyam (applicazione web per la visualizzazione di immagini DICOM). A questi software si aggiungono
le strumentazioni per eseguire analisi ecocardiologiche in formato digitale e per il loro collegamento a PC ed Internet. Il sistema sviluppato si presenta come un portale WEB, accessibile
tramite browser, in cui è possibile avviare una sessione di teleconsulto real-time oppure offrire
un teleconsulto off-line riguardo immagini precedentemente memorizzate.
Patologi oltre Frontiera
Un progetto orientato al solo store-and-forward è invece quello di telepatologia avviato dalla
ONG “Patologi Oltre Frontiera” [15].
Obiettivo della ONG è quella di sviluppare, in collaborazione con organismi locali ed internazionali, progetti per lo sviluppo dell’anatomia patologica e della diagnostica oncologica in
Paesi in via di sviluppo. Tali progetti prevedono principalmente la realizzazione di laboratori
di anatomia patologica, curandone l’aspetto organizzativo, logistico, formativo e didattico. In
alcuni Paesi (ad esempio, Zambia, Congo, Madagascar), per potenziare le possibilità del locale
laboratorio di anatomia patologica, è stato anche avviato un servizio di telepatologia statica
(store-and-forward). In questo progetto, un’apposita applicazione web è stata sviluppata per
permettere teleconsulti patologici off-line. Le immagini micro- e macroscopiche vengono memorizzate su un server da medici locali e rese cosı̀ disponibili per la visualizzazione da parte dei
patologi italiani tramite un browser web. L’applicazione web gestisce inoltre
• il “dialogo” tra i medici italiani su un particolare consulto tramite commenti che possono
essere scambiati elettronicamente e sempre off-line,
• il flusso di lavoro e la cooperazione tra i medici, allertando ad esempio i medici italiani
della presenza di nuove richieste di consulto o i medici locali quando il risultato finale di
un consulto è disponibile.
7
L’applicazione web è stata sviluppata appositamente per POF da una software house italiana.
Fondazione Don Gnocchi in Sierra Leone
Un progetto più ampio, simile a quello del Progetto Burundi, è quello sviluppato a Makeni, in
Sierra Leone, dalla Fondazione Don Gnocchi in collaborazione con Regione Lombardia, Resurge
Africa (Scozia), Rainbow 4 Africa (Italia) e British Society for Surgery of the Hand (Inghilterra)
[4].
Questo progetto ha previsto, e prevede, il supporto e l’ampliamento del Holy Spirit Hospital
di Makeni. Tale supporto si istanzia sia nell’aiuto tecnico e finanziario (con fornitura di conoscenze, materiali ed apparecchiature) sia in missioni mediche e didattiche di medici italiani
ed europei. In particolare il progetto prevede l’uso di tecnologie di telecomunicazione sia a fini
didattici che medici. Tramite teleconferenze e sessioni di apprendimento a distanza sono stati
erogati servizi di formazione del corpo medico locale. Inoltre le stesse tecnologie sono state
applicate, congiuntamente ad apparecchiature mediche appositamente fornite, per assistere a
distanza i medici locali in fase diagnostica e di valutazione. Ciò ovviamente accompagnato dalla formazione del personale locale nei settori della diagnostica per immagini, di laboratorio ed
elettrofisiologiche.
Attualmente, non siamo in possesso di dettagli tecnici di come e quali software ed apparecchiature siano state impiegate per sviluppare questo progetto di teleconsulenza, ma è in
programma di organizzare appena possibile un incontro con il responsabile per il progetto della
Fondazione Don Gnocchi in modo da ottenere maggiori particolari. Ad incontro avvenuto, se
ne renderà conto in un successivo rapporto tecnico.
Fondazione Cumse in Ciad
Altro progetto, simile al Progetto Burundi, che ha previsto sia il supporto che l’ampliamento di
un ospedale africano sia nelle sue strutture che nelle sue capacità funzionali è stato sviluppato
dalla Fondazione Cumse e dall’ONG ACRA[3].
Il progetto ha previsto inizialmente la costruzione del Centro Ospedaliero Universitario
“Buon Samaritano” a N’djamena in Ciad. Al progetto hanno partecipato anche l’Università
degli Studi di Milano (Facoltà di Medicina), il Centro Cardiologico Monzino e il Centro Diagnostico Italiano. Il progetto ha cosı̀ previsto sia la fornitura di supporto medico sia la formazione
di personale medico locale in corsi di studio appositamente organizzati. Il centro costruito è
dotato dei servizi di medicina, pediatria, ginecologia, gabinetto dentistico, maternità, laboratori
di analisi mediche, iconografia medica (radiografie, scanner, ecografie), consultazione di emergenza, farmacia, una facoltà di medicina per la formazione dei medici e infermieri e un convitto
universitario per studenti.
Sulla scia di questo progetto è stato anche avviato un progetto di teleconsulenza e telediagnostica. Il servizio è garantito da una connessione internet satellitare. Le prime specialità
scelte per il progetto di telemedicina sono state telepatologia, teleradiologia e telecardiologia.
A tal fine sono stati forniti macchinari (elettrocardiografo USB, bioptico citologico, scanner A3
per trasparenze) in grado di interfacciarsi con computer. Dati ed immagini digitali cosı̀ ottenuti
vengono trasmessi ad un server che funziona da archivio/contenitore e sono gestiti grazie ad un
software (denominato Afferma) creato appositamente per questo progetto [11].
I medici in Italia e in Europa hanno il compito di controllare tutti i dati e le cartelle cliniche
che provengono dall’Ospedale Buon Samaritano e interagire in tempo reale con i sanitari che
operano in loco. Il software Afferma gestisce non solo la parte clinica ma è anche in grado
di mettere in contatto in tempo reale medici in diverse parti del mondo creando, ad esempio,
equipe per “operazioni a distanza”. Obiettivo primario è quello di poter rapidamente segnalare e
consigliare una giusta condotta terapeutica e controllare l’attività del personale locale. Afferma
8
è un’applicazione web di comunicazione. Esso permette anche la comunicazione diretta e realtime tra le varie strutture coinvolte utilizzando la connessione satellitare per la comunicazione
telefonica attraverso il VoIP. Inoltre esso provvede a gestire tutti i dati provenienti dai vari
macchinari e a offrire un’interfaccia per permetterne la consultazione ai vari medici aderenti al
progetto.
Ospedale universitario di Ginevra in Africa Occidentale
Un progetto su ampia scala è quello sviluppato in diversi paesi francofoni dell’Africa Occidentale [1, 2, 5, 6]. Il progetto RAFT (Réseau Afrique Francophone de Télémédecine), sostenuto
dall’ospedale universitario di Ginevra (Svizzera) è stato volto alla creazione di una rete per la
formazione clinica a distanza e la telemedicina che collegasse diversi ospedali africani, anche in
diversi Paesi. Il progetto pilota è stato avviato in Mali nel 2001 per poi essere esteso con le
medesime modalità negli anni seguenti a Mauritania, Marocco, Tunisia, Camerun, Madagascar,
Costa d’Avorio, Niger, Burkina Faso e Gibuti. Anche se il progetto ha previsto prevalentemente
l’organizzazione di corsi di formazione a distanza, è stato poi sviluppato anche per i teleconsulti
patologici, neurochirurgici e oncologici.
Da notare come le attività d’insegnamento a distanza e di teleconsulto non siano solo state
sviluppate dall’Europa verso l’Africa (North-to-South), ma anche tra i diversi Paesi africani
coinvolti (South-to-South) e dall’Africa verso l’Europa (South-to-North), in modo ad esempio
che studenti di medicina a Ginevra potessero seguire corsi su malattie tipicamente africane tenuti
da docenti africani.
Per i teleconsulti patologici è stato sviluppato dall’Università di Basilea il software opensource iPath [10]. Il software è comunque stato usato per teleconsulti in altre branche della
medicina oltre alla patologia. iPath è un’applicazione web sviluppata (il cui ultimo aggiornamento risale al 2010) in PHP ed estendibile con diversi moduli. Sul software non è disponibile
alcuna documentazione o manuale oltre a quello di installazione.
International Telecommunication Union in Etiopia
Un progetto interessante è quello descritto in [16]. L’interesse del progetto non nasce in modo
particolare dal progetto in sé, simile a quelli già descritti finora, ma dall’analisi critica che è
stata fatta sui risultati ottenuti e i limiti incontrati. Il progetto pilota è stato sviluppato tra il
2004 e il 2006 in Etiopia su iniziativa dell’International Telecommunication Union.
Dieci ospedali dislocati in diverse regioni del Paese sono stati scelti come pilota. In ognuno
due medici sono stati formati per l’utilizzo di un sistema di telemedicina store-and-forward
basato su una connessione dial-up. Il progetto si è focalizzato sullo scambio di teleconsulti tra i
dieci ospedali coinvolti nell’ambito di dermatologia e radiologia.
Inizialmente lo scambio dei dati clinici si è basato su un software di telemedicina sviluppato da
un’azienda svizzera. Questo software però, sviluppato per essere usato in condizioni tecnologiche
come quelle presenti nei Paesi avanzati, si è scontrato con le difficoltà tecniche precedentemente
accennate (connessione web lenta ed instabile) e si è quindi dimostrato inadatto per il progetto.
Il software è stato quindi sostituito con un software open-source appositamente sviluppato che
in particolare si focalizzava sulla compressione dei dati da inviare in modo da limitare i problemi
risultanti dalla lentezza e instabilità della connessione web.
Altra soluzione “low-tech” e “low-cost” è stata adottata per la digitalizzazione delle lastre
radiologiche: una semplice fotocamera da 5MP, utilizzata per scattare foto alle lastre appese ad
una finestra retroilluminata dalla luce naturale leggermente offuscata. La stessa fotocamera è
stata usata per riportare immagini dermatologiche.
Difficoltà sono state incontrate per una scarsa partecipazione dei medici coinvolti. Tre medici,
senza addurre specifiche ragioni, hanno deciso di non utilizzare il sistema e non partecipare più
9
al progetto e 13 hanno usato la connessione web messa a disposizione solo per usi diversi (web
browsing, e-mail). Nei due anni di sperimentazione quindi sono stati eseguiti solo 58 teleconsulti,
principalmente da parte dei tre grandi ospedali della capitale Addis Abeba.
Lato relativamente positivo è invece il tempo medio di risposta alle richieste di teleconsulto,
che è stato di poche ore e comunque in nessun ospedale superiore alla giornata.
Alcune motivazioni dello scarso successo del progetto si possono ritrovare nei questionari a
cui i medici partecipanti hanno risposto. I problemi riportati sono stati principalmente due.
Innanzitutto la mancanza di organizzazione e supporto da parte dei livelli gerarchici superiori
(ospedalieri e politici). In secondo luogo i tanti problemi causati dalle continue interruzioni di
connettività che hanno portato a perdere eccessivo tempo e a usare altre soluzioni per aggirare
il problema (ad esempio l’uso del telefono, anche privato del medico).
Nonostante il fallimento del progetto, a livello politico è stato riconosciuto come esso abbia
dimostrato la possibilità di implementare un sistema di telemedicina con tecnologie semplici e
a basso costo. Inoltre, anche se in forma diversa, il progetto è stato sviluppato all’interno di
alcuni ospedali della capitale e poi esteso ad altri ospedali e regioni del Paese [9].
In [16] gli autori concludono che quindi per un progetto di telemedicina non sono importanti
solo gli aspetti tecnici e tecnologici, ma anche, e forse soprattutto, gli aspetti organizzativi,
l’impostazione di adeguate norme e linee guida politiche, il coinvolgimento a tutti i livelli dei
diversi “stakeholder” e la corretta gestione del personale coinvolto. Lo studio si conclude con
alcune “raccomandazioni” nate sulla base dell’esperienza riportata ed utili a futuri progetti di
telemedicina:
• fondamentale per il successo di un progetto di telemedicina risulta l’esistenza di norme,
linee guida e volontà politiche, a dire che la sola imposizione non è affatto sufficiente;
• la telemedicina deve essere integrata con gli altri servizi e modalità cliniche, in modo da
facilitarne comprensione ed accettazione da parte dei pazienti e del personale ospedaliero;
• l’uso di software e tecnologie semplici, user-friendly e low-tech risultano molto importanti
al fine di garantire nel tempo interoperabilità e facile mantenimento;
• risultati migliori si possono ottenere incoraggiando l’uso di soluzioni telemedicali in ospedali privati in modo da sfruttare le capacità di una collaborazione pubblico-privato;
• affinché la telemedicina sia anche economicamente sostenibile, è utile/necessario un modello di business che preveda rimborsi e budget per il suo utilizzo da parte dei medici coinvolti
(in particolare quelli locali) e il lavoro di ricerca necessario al suo ulteriore sviluppo;
• al fine di garantire l’affidabilità del sistema di telemedicina è importante fare riferimento
a norme, linee guida e protocolli di sicurezza nazionali ed internazionali;
• nell’ottica di formare una società e utenti maggiormente pronti a cogliere potenziale e
possibilità di soluzioni cliniche informatiche, è necessario prevedere l’insegnamento di
conoscenze informatiche appropriate nei diversi curriculum coinvolti;
• importante è la corretta formazione di medici, paramedici ed infermieri all’uso delle tecnologie informatiche e telemedicali in modo da evitare sprechi di tempo e suddividerne
l’utilizzo tra tutte le diverse figure professionali coinvolte;
• importante infine è il coordinamento tra tutte le figure professioni coinvolte sia a livello
medico che tecnico e tecnologico sotto la guida di un coordinatore unico.
La National Information and Communications Infrastructure in Rwanda
A simili conclusioni e difficoltà incontrate è arrivato anche uno studio [12] svolto sull’introduzione
della telemedicina in tre ospedali in Rwanda, a Kigali e Butare. Il progetto partito nel 2001
a scopi di formazione a distanza dei medici si è poi esteso al teleconsulto store-and-forward
a partire dal 2009. Anche in questo caso le principali difficoltà sono state riscontrate a livello
tecnico e tecnologico, come prevedibile, e a livello politico e organizzativo. Tali conclusioni, sono
10
state raggiunte analizzando le risposte ad un questionario somministrato al personale coinvolto
nel progetto.
3
Conclusioni
Quelli riportati nella precedente sezione sono solo alcuni dei molti progetti esistenti a livello mondiale per sviluppare l’utilizzo della telemedicina per migliorare efficienza ed efficacia dei servizi
clinici ed ospedalieri o portarli dove altrimenti essi non sarebbero disponibili, come zone rurali
e Paesi poveri o in via di sviluppo. Molti progetti esistenti sono poco o per nulla documentati e
anche alcuni di quelli riportati non descrivono appieno o completamente, soluzioni, strategie e
risultati raggiunti. Inoltre, come già detto, quelli riportati vogliono maggiormente rappresentare
quei progetti di telemedicina basati sull’approccio store-and-forward e che sono portati avanti
da realtà relativamente piccole in favore di Paesi in via di sviluppo e con tecnologie e strategie
semplici e a basso costo che quindi possono anche essere adattate o prese come spunto per il
progetto Burundi.
Come riportato da alcuni progetti, le difficoltà incontrate nell’approntare un sistema di
telemedicina nei Paesi poveri possono essere riassunti principalmente in due categorie:
• tecniche e tecnologiche: la mancanza di infrastrutture tecnologiche adeguate (linee elettriche e connessioni web stabili e di qualità) limitano fortemente le possibilità e le capacità
di un eventuale progetto, rendendo difficile ciò che nei Paesi avanzati è invece dato per
scontato, come l’invio di e-mail con allegati anche di medie-grandi dimensioni. Inoltre le
soluzioni tecniche e tecnologiche, anche laddove disponibili, sono generalmente più costose
andando a pesare ulteriormente sulle già limitate disponibilità finanziarie. Infine anche le
conoscenze informatiche sono spesso scarse a tutti i livelli, data la mancanza di adeguati percorsi formativi e la non inclusione dell’insegnamento di una generale conoscenza di
base dell’informatica nei curriculum delle diverse figure professionali (medici ed infermieri
innanzitutto);
• politiche ed organizzative: anche laddove le tecnologie vi siano o vi siano portate, nessun
progetto può pensare di avere lunga vita senza la presenza di una volontà e disponibilità
politica, a vari livelli, che non imponga ulteriori ostacoli ma che anzi comprenda l’importanza della telemedicina e faciliti l’organizzazione e l’implementazione di progetti. In questa
classe di difficoltà rientrano anche quelle che si incontrano per resistenza o inerzia del personale coinvolto per un’errata organizzazione dirigenziale e una mancata comunicazione di
interesse.
Gli ostacoli da superare sono quindi sia tecnici che umani e, come riportato da alcuni progetti
presentati, non vi può essere successo a lungo termine per un progetto di telemedicina senza il
superamento di entrambi gli ostacoli.
Il Progetto Burundi al Dipartimento di Informatica dovrà affrontarli entrambi.
Riferimenti bibliografici
[1] Cheick Oumar Bagayoko, Henning Müller, and Antoine Geissbuhler. Telemedicine network in
French-speaking Africa (RAFT). In Medical Imaging and Telemedicine, pages 108–113, 2005.
[2] Cheick Oumar Bagayoko, Henning Müller, and Antoine Geissbuhler. Assessment of Internetbased tele-medicine in Africa (the RAFT project). Computerized Medical Imaging and Graphics,
30(6):407–416, 2006.
[3] Fondazione CUMSE. Progetto telemedicina.
http://www.cumse.it/progetti-in-africa/progetti-realizzati/progetto-telemedicina/.
11
[4] Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS. SIERRA LEONE - Sostegno all’Holy Spirit Hospital di
Makeni: formazione del personale, rafforzamento attività di diagnostica e telemedicina, coordinamento presenze équipe chirurgiche internazionali.
http://www.ong.dongnocchi.it/.
[5] Antoine Geissbuhler, Cheick Oumar Bagayoko, and Ousmane Ly. The RAFT network: 5 years of
distance continuing medical education and tele-consultations over the Internet in French-speaking
Africa. International Journal of Medical Informatics, 76(5):351–356, 2007.
[6] Antoine Geissbuhler, Ousmane Ly, Christian Lovis, and Jean-François L’Haire. Telemedicine in
Western Africa: lessons learned from a pilot project in Mali, perspectives and recommendations.
In AMIA Annual Symposium Proceedings, volume 2003, page 249. American Medical Informatics
Association, 2003.
[7] A. Gori, A. Taddei, D. Mota, E. Rocca, T. Carducci, G. Piccini, A. Ciregia, P. Marcheschi, N. Assanta, B. Murzi, et al. Open source teleconsulting system for international cooperative medical
decision making in congenital heart diseases. Computing in Cardiology, 37:481–4, 2010.
[8] Indra Sistemas, European Space Agency, European Commission. Progetto Sahel (Satellite African
e-HEalth validation).
http://iap.esa.int/projects/health/sahel.
[9] Mengistu Kifle, Fay C. Payton, Victor Mbarika, and Peter Meso. Transfer and Adoption of Advanced Information Technology Solutions in Resource-Poor Environments: The Case of Telemedicine
Systems Adoption in Ethiopia. Telemedicine and e-Health, 16(3):327–343, April 2010.
[10] Kurt Brauchli. iPath.
http://ipath.sourceforge.net.
[11] Link UP. Progetto AFFERMA.
http://www.link-up.it/portfolio/software-web-based/progetto-afferma.
[12] Abinwi Nchise, Richard Boateng, Victor Mbarika, Eugene Saiba, and Oryema Johnson. The challenge of taking baby steps — preliminary insights into telemedicine adoption in Rwanda. Health
Policy and Technology, 1(4):207 – 213, 2012.
[13] Nexus Mundi Foundation. Chikuni Mission Hospital.
http://s328691085.onlinehome.us/.
[14] Novartis Foundation for Sustainable Development. Telemedicine Project in Ghana.
http://www.novartisfoundation.org/page/content/index.asp?MenuID=652&ID=1980&Menu=
3&Item=44.2.
[15] Patologi oltre frontiera. Telepatologia.
http://www.patologioltrefrontiera.it/.
[16] Fassil Shiferaw and Maria Zolfo. The role of information communication technology (ICT) towards
universal health coverage: the first steps of a telemedicine project in Ethiopia. Global Health Action,
5, 2012.
[17] World Health Organization (WHO). Global Observatory for eHealth.
http://www.who.int/goe/.
[18] World Health Organization (WHO) - Global Observatory for eHealth. Global survey.
http://www.who.int/goe/data/.
12