Sviluppare le competenze nella costruzione di PDTA e PIC

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Percorso Diagnostico – Terapeutico –
Assistenziale (PDTA)
Profilo Integrato di Cura
(PIC)
Corso
Sviluppare le competenze nella costruzione
di PDTA e PIC
Alba, gennaio 2010
llazzarino: PDTA / PIC
formazione e
aggiornamento
gestione
del
rischio
“sistema”
audit
clinico
di
“attenzione”
sociale
governo
clinico
ricerca e
sviluppo
efficacia
clinica
I percorsi di cura
OBIETTIVI DELL’ INCONTRO

Definire il concetto di percorso di cura

Analizzare i modelli teorici di riferimento sottesi alla
metodologia dei percorsi di cura

Identificare le finalità e le fasi logiche della
progettazione e dell’applicazione di percorso di cura

Individuare le risorse umane coinvolte nella
costruzione e applicazione dei percorsi di cura

Definire gli strumenti metodologici utili nella
costruzione dei percorsi di cura

Identificare le competenze specifiche di professionalità
e di ruolo nella costruzione, applicazione, gestione di
llazzarino: PDTA
/ PIC
un percorso diagnostico
terapeutico
assistenziale
I percorsi di cura
INTRODUZIONE
In ambito sanitario...
il trattamento di un problema di salute richiede quasi
sempre il coinvolgimento di più attori
questo crea condizioni di:

VARIABILITA’

CONTINUITA’

INTEGRAZIONE
I percorsi di cura
INTRODUZIONE
La costruzione di un percorso di cura…
Definisce gli obiettivi, i ruoli e gli ambiti di
intervento
 Garantisce chiarezza delle informazioni ai
pazienti
 Chiarisce i compiti dei vari attori

I percorsi di cura
DEFINIZIONI: di tutto un po’
PROFILO ASSISTENZIALE
La progettazione del percorso che il cittadino svolge
nel sistema sanitario, attraverso i servizi messi a
disposizione, come il continuum assistenziale per
risolvere il suo bisogno di salute; quindi il profilo
assistenziale può essere composto da più profili di
cura, ha una più forte valenza olistica rispetto ai
bisogni del cittadino cui è primariamente
orientato, necessita di una visione di insieme, ha
una importante valenza strategica nella
definizione organizzativa dei servizi.
I percorsi di cura
PROFILO DI CURA
La definizione di percorsi svolti dal cittadino all’interno
di specifici episodi di diagnosi, di trattamento, di
riabilitazione, svolti in definite strutture o servizi
(ospedale, servizio di assistenza domiciliare).
Il termine profilo e il termine percorso risultano
sostanzialmente sinonimi e il profilo di cura può essere
considerato come la declinazione di linee guida
cliniche alla circostanze locali, specificando anche
dettagli organizzativi quali luoghi, tempi, moduli da
compilare.
I percorsi di cura
PROFILO DI CURA
Strumenti di gestione clinica finalizzati a far ottenere
ai pazienti gli interventi di provata efficacia
attraverso una sequenza logica di azioni in un tempo
ottimale
Russo 2000
I percorsi di cura
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICOASSISTENZIALE (PDTA)
Rappresenta la contestualizzazione di linee Guida,
relative ad una patologia o problematica clinica, nella
specifica realtà organizzativa di un’azienda sanitaria,
tenute presenti le risorse ivi disponibili
Modelli locali che consentono un’analisi degli
scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata
in funzione del miglioramento della qualità
I percorsi di cura
PROFILO INTEGRATO DI CURA (PIC)
Quando un PDTA descrive un processo relativo a un
problema di salute nella sua gestione sia territoriale sia
ospedaliera…
…percorso orientato alla continuità, all’integrazione e
alla completezza della presa in carico
I percorsi di cura
PROFILO
PERCORSO =
POTENTI
STRUMENTI PER
IL
MIGLIORAMENTO
DELLA QUALITA’
I percorsi di cura
FINALITA’ DEI PERCORSI DI CURA
•Ridisegnare i processi
•Ridurre i costi
•Scegliere gli investimenti
•Governare il fattore tempo
•Riorientare le responsabilità
I percorsi di cura
OBIETTIVI DEI PERCORSI DI CURA
•Focalizzare l’attenzione dei professionisti sanitari su un cittadino che esprime
una domanda di assistenza e sulla soddisfazione “soddisfatta” di questa domanda
•Allegato 2 ..\slides corso Cuneo\Documenti percorsi Asti\scompenso\manuale scompenso.zip
•Coordinare e integrare i professionisti e i servizi nella risposta alla domanda di
assistenza
Manuale ..\slides corso Cuneo\Documenti percorsi Asti\scompenso\manuale scompenso.zip
flow MCF120504.ppt
PDTA fasi attuazione.doc
•Identificare correttamente le risorse necessarie per ottenere specifici risultati
Ambul_Nursing_Percorso2008.ppt
•Rendere misurabile ciò che si fa
•Report ..\slides corso Cuneo\Documenti percorsi Asti\scompenso\counsellings giugno 2003 - ottobre 2004.doc
•Manuale ..\slides corso Cuneo\Documenti percorsi Asti\scompenso\manuale scompenso.zip
•Progetto AUDIT ASL AT Collegio di Direzione 23 giugno 2009
•Rendere trasparente all’esterno (altri servizi, acquirenti, cittadini stessi) il
percorso previsto
•..\slides corso Cuneo\Documenti percorsi Asti\scompenso\manuale scompenso.zip
•Ottenere percorsi effettivamente attuati in quel servizio/Azienda, alla luce delle
risorse umane, tecnologiche, economiche effettivamente disponibili
I percorsi di cura
PRINCIPI CHIAVE
PAZIENTE
AL CENTRO
INTEGRAZIONE
MULTIPROFESSIONALE
PRATICA BASATA
SULL’EBM/EBN/EBP
MIGLIORAMENTO
CONTINUO
I percorsi di cura
MODELLI TEORICI DI RIFERIMENTO
DISEASE MANAGEMENT
GESTIONE PER
PROCESSI
CICLO
PLAN-DO-CHEK-ACT
I percorsi di cura
DISEASE MANAGEMENT
Approccio sistemico alla cura e al finanziamento
delle patologie che, attraverso una gestione
integrata e coordinata delle stesse, si pone
l’obiettivo di massimizzare l’efficacia e l’efficienza
dei servizi che si rendono necessari nel corso
della loro evoluzione.
(Zitter, 1994)
I percorsi di cura
CICLO PLAN-DO-CHECK-ACT
I percorsi di cura
GESTIONE PER PROCESSI
PROCESSO
Per processo si intende l’insieme organizzato
di risorse umane, metodologiche e
tecnologiche finalizzato alla produzione di
sequenze logiche di attività che producono
risultati di valore aggiunto – in termini di
qualità – per il cliente finale trasformando
input in output misurabili
(prof. Russo 2000)
I percorsi di cura
•Avere come riferimento di ogni azione di
management le attività e i processi che esse
compongono
•Individuare quali processi risultano critici
•Capire come dovrebbero essere svolti
•Confrontare tali processi con quelli effettivamente
svolti
•Razionalizzare costantemente i processi critici
•Riprogettare i percorsi
PROCESSO
ATTIVITA’
ATTIVITA’
UO
ATTIVITA’
ATTIVITA’
UO
ATTIVITA’
PROCESSO
ATTIVITA’
GESTIONEllazzarino:
PERPDTA
PROCESSI
/ PIC
ORGANIZZAZIONE PER FUNZIONI
UO
PROCESSO
I percorsi di cura
ATTIVITA’
Insieme omogeneo di operazioni
correlate e collegate tra loro che
utilizzano risorse (persone, macchinari,
tecnologie, servizi ecc.) e che trasformano
un input che proviene da un fornitore
(interno o esterno) in un output destinato
ad un cliente (interno o esterno).
I percorsi di cura
FASI DEL PERCORSO
Scelta del problema di salute
 Costituzione del gruppo di lavoro
 Ricognizione dell’esistente (percorso attuale)
 Costruzione del “percorso ideale”
 Costruzione del “percorso di riferimento”
 Sperimentazione del percorso (fase pilota)
 Attuazione del percorso (implementazione e
manutenzione)
 Valutazione del percorso

I percorsi di cura
SCELTA DEL PROBLEMA DI SALUTE
Deve basarsi secondo criteri di priorità su un’analisi

dei bisogni dell’organizzazione

dell’impatto di reale efficacia sull’organizzazione
ESEMPI DI CRITERI
Impatto sulla salute del cittadino
Impatto sulla salute della comunità
Presenza di linee guida specifiche
Variabilità e disomogeneità delle prestazioni
Impatto economico
I percorsi di cura
IL GRUPPO DI LAVORO
Gruppo costruito ad hoc – multidisciplinare –
multiprofessionale (non solo sanitari)


Competenti ciascuno per la propria parte
Motivati ed in grado di motivare gli altri
È possibile considerare la presenza di un rappresentante
dei pazienti (associazioni)
I percorsi di cura
FASI DEL PERCORSO
 Ricognizione dell’esistente (percorso
attuale)
manutenzione)

I percorsi di cura
RICOGNIZIONE DELL’ESISTENTE
Raccogliere informazioni relative a come, ATTUALMENTE, sono gestite
le situazioni clinico organizzative del problema sanitario oggetto del
PDTA/PIC
Mirata alla descrizione ed alla rappresentazione di quanto
effettivamente succede ad un “paziente tipo nel suo percorso nella
specifica organizzazione aziendale
STRUMENTI
Analisi dei documenti
Interviste
Focus group
RUOLO FONDAMENTALE GRUPPO DI LAVORO
collegamenti\dati SOCMalattie infettive\drg infettivi per lazzarino.xls
..\..\ARESS Corso ACCREDITAMENTO\ASL
AT_VERIFICATA\ortopedia_
PTA\9 CAT - bozzaPTA.xls
llazzarino:
PDTA / PIC
I percorsi di cura
RICOGNIZIONE DELL’ESISTENTE
I percorsi di cura
FASI DEL PERCORSO
manutenzione)



flow MCF120504.ppt
..\Biglino\MCF 2009\2_FLOW Epatite Cronica C.doc
I percorsi di cura
COSTRUZIONE DEL “PERCORSO IDEALE”
Ricerca delle fonti di letteratura EBM/EBN e linee guida
relative al problema di salute trattato
Ha lo scopo di definire le migliori pratiche professionali e
gestionali e di disegnare un percorso IDEALE che serva
da riferimento e confronto per valutare incongruenze e
punti critici del percorso oggetto di modifica e
monitoraggio
..\Biglino\MCF 2009\LG
I percorsi di cura
LA LETTERATURA DI RIFERIMENTO

Ogni avanzamento della conoscenza
scientifica di una disciplina non può che
partire dalla ricerca bibliografica,
come processo di consolidamento dello
stato dell’arte delle conoscenze oltre il
quale si intende andare.
I percorsi di cura
Internet

In questo campo Internet rappresenta una
fonte praticamente inesauribile di
informazioni di documentazione, purché si
utilizzi un approccio strutturato e valido, che
escluda il materiale inutile e obsoleto.

Questo processo prende il nome di “Ricerca
bibliografica on-line” e oggi mira a
raggiungere preferibilmente e principalmente
pubblicazioni basate su prove di efficacia.
I percorsi di cura
La gerarchia delle fonti
_
• Dispense
• Atti di convegni
• Monografie
• Libri di testo
• Articoli (descrizioni di esperienze, commenti,
editoriali)
• Revisioni della letteratura
• Articoli di ricerca
•Studi descrittivi
•Studi caso controllo
+
•Studi clinici controllati e randomizzati
•Revisioni sistematiche di letteratura
• Metanalisi
•Linee guida
I percorsi di cura
FASI DEL PERCORSO
manutenzione)

I percorsi di cura
COSTRUZIONE DEL “PERCORSO DI
RIFERIMENTO”
Rappresenta, sulla base delle linee guida e del percorso
ideale, la migliore sequenza temporale e spaziale
possibile delle attività da svolgere nel contesto di una
determinata situazione organizzativa e di risorse
Dopo aver definito le singole attività…


Definizione successione tempi delle azioni necessarie
realizzabili
Eliminare le azioni ritenute non necessarie o ridondanti
I percorsi di cura
FASI DEL PERCORSO
 Sperimentazione del percorso (fase
pilota)
manutenzione)

I percorsi di cura
SPERIMENTAZIONE DEL PERCORSO
Permette di valutare la solidità in ambito
assistenziale ed organizzativo dell’applicazione
del percorso di riferimento
 Consente di correggere in itinere le azioni non
congruenti con l’obiettivo o con le risorse
 Identificare aree di criticità


manuale ver03.doc
I percorsi di cura
FASI DEL PERCORSO
 Attuazione del percorso
(implementazione e manutenzione)

I percorsi di cura
ATTUAZIONE DEL PERCORSO
Consiste nell’applicazione del percorso
Rappresenta la fase più critica perché
presuppone la pianificazione di un processo
di implementazione che tenga conto di tutti
gli elementi di forza e di debolezza
dell’organizzazione
I percorsi di cura
FASI DEL PERCORSO
manutenzione)

I percorsi di cura
VALUTAZIONE DEL PERCORSO
Passa attraverso la definizione di:
criteri
indicatori
standard





indicatori
I percorsi di cura
Modello concettuale
riferimento per la costruzione di un sistema di
valutazione dei PDTA/PIC

approccio struttura/processo/esito

balanced scorecard modificato

(Fig. 3).
I percorsi di cura
Modello concettuale
Secondo tale modello un’azienda sanitaria
-
o parte di essa (struttura o processo) –
può essere valutata rispetto a 5 variabili
I percorsi di cura
Modello concettuale
struttura:
di quali risorse dispone
processo:
come funziona dal punto di vista organizzativo e dal
punto di vista professionale rispetto all’aderenza alle
linee guida cliniche di riferimento
output:
cosa ottiene dal punto di vista del prodotto
outcome:
cosa ottiene dal punto di vista della salute dei pazienti
equilibrio quante risorse economiche assorbe.
economico:
I percorsi di cura
Modello concettuale
STRUTTURA
a
a
I percorsi di cura
Indicatori
INDICATORI DI STRUTTURA
 che misurano le risorse utilizzabili nell’ambito del percorso (operatori,
dotazioni tecnologiche, posti letto, ecc.)
INDICATORI DI PROCESSO
 che misurano il funzionamento del PDTA/PIC e gli indicatori di
appropriatezza, che misurano quanto un particolare intervento è sia efficace
sia indicato per la persona che lo riceve
 appropriatezza clinica
 diagnostica o terapeutica
 misurano inoltre il grado con cui un intervento (che può essere più o meno
appropriato dal punto di vista clinico), considerando anche il livello
assistenziale, risulta essere il meno costoso e il più gradito da parte
dell’utente
 appropriatezza organizzativa, ad esempio al domicilio, in ambulatorio, nel
day-hospital, durante il ricovero
I percorsi di cura
Indicatori
INDICATORI DI OUTPUT


che misurano ad esempio i volumi di produzione (giornate di
degenza, prestazioni erogate) o
la capacità produttiva come rapporto tra una dotazione strutturale
(posti letto, numero personale) ed il volume di produzione.
INDICATORI DI ESITO/OUTCOME

che misurano le variazioni dello stato di salute a livello del singolo
individuo e della collettività; possono essere specificati sulla base di
parametri clinici, fisiologici e biochimici, emozionali e cognitivi,
psicosociali, o anche essere relativi alla soddisfazione dell’utente; in
linea generale sono indicatori “critici”, non sempre facili da
applicare.
I percorsi di cura
Indicatori
- INDICATORI DI EQUILIBRIO ECONOMICO
 che misurano l’impatto economico del PDTA/PIC.
Questo può essere rilevato a diversi livelli:
 a livello globale come costo delle risorse impiegate
nell’erogazione del percorso (ad es. 300.000 euro per anno). La
rilevazione globale può dare indicazioni dell’investimento fatto
dall’azienda per quel percorso ed è significativo se confrontato
nel tempo all’interno dell’azienda;
 a livello parziale come costo di singole fasi del PDTA/PIC
(parte ospedaliera, territoriale, ambulatoriale).
I percorsi di cura
LA CASSETTA DEGLI ATTREZZI
ossia
I PRINCIPALI STRUMENTI METODOLOGICI

Diagrammi di flusso o flow-chart

Analisi delle attività





Diari
Osservazioni
Interviste
Analisi di documentazione
Sistema 5w 1h
I percorsi di cura
Diagramma di flusso
I percorsi di cura
Diagramma di flusso
collegamenti\Documenti percorsi Asti\trombolisi\protocollo trombolisi 2008_completo.doc
I percorsi di cura
I percorsi di cura
Sistema 5W e 1H
..\Biglino\malattie infettive 2004\descrizione casi
I percorsi di cura
Sistema 5W e 1H
… nelle celle della scheda …
-Who: chi svolge quella singola azione
-What: il che cosa, cioè l’azione stessa
-Where: dove si svolge quell’azione
-When: cioè il quando viene svolta l’azione;
-Why: perché viene svolta quell’azione
-How: come viene svolta; ad esempio, esistono
specifiche procedure da tener presenti per
svolgere correttamente quell’azione?
Galgano 1997
I percorsi di cura
L’ AUDIT
L’AUDIT IN SANITÀ

Il modello dell’Audit in sanità consiste nella “analisi critica e
sistematica della qualità dell'assistenza medica (o sanitaria) che
valuta le procedure clinico/organizzative utilizzate per la diagnosi e il
trattamento, l’uso delle risorse, gli outcome risultanti e la qualità di
vita per i pazienti”.

L’audit si concretizza in una “iniziativa condotta da professionisti che
cerca di migliorare la qualità e gli outcome dell’assistenza attraverso
una revisione strutturata tra pari, per mezzo della quale i
professionisti stessi esaminano la propria attività ed i propri risultati,
in confronto a standard espliciti, e la modificano se necessario”.

..\ALBO VERIFICATORI
r
c
c
A
am
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i
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o
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n
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s
i
formazione e
aggiornamento
gestione
del
rischio
“sistema”
audit
clinico
di
“attenzione”
sociale
governo
clinico
ricerca e
sviluppo
efficacia
clinica
PDTA ASL AT

..\ARPA requisiti

..\manuale di gestione dei Profili\ARESS

“I risultati dello studio sperimentale
prospettico di efficacia ed efficienza
dell’implementazione dei percorsi
assistenziali”,
Ann Ig 2008; 20: 211-221


Sviluppare le competenze nella costruzione di PDTA e PIC

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