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Al Presidente AS.VE.GR.A.
dr. Vito Sava
e p.c. al Coordinatore Scientifico AS.VE.GR.A
dr. Maurizio Salis
Oggetto: richiesta associatura
Io sottoscritta/o, _____________________________________________________________________________,
nata/o a_____________________________________________________ (_______), il _____/______/________,
codice fiscale _______________________________________________________________________________,
residente a ___________________________________ in via ________________________________ n. ______,
telefono/cellulare ____________________________________________________________________________,
mail _______________________________________________________________________________________
presa visione dello Statuto e delle caratteristiche e finalità dell’Associazione,
chiedo di poter diventare socio/a di AS.VE.GR.A
A tal fine dichiaro:
•
di essere laureata/o in __________________________________________________ presso l'Università
_________________________________________________________nel_________________________
•
di essere iscritto all'elenco degli psicoterapeuti
dell'Ordine___________________________________________________________________________
•
di essere specializzata/o in Psicoterapia presso ______________________________________________
_________________________________________________________nel ________________________
•
di possedere una formazione alla psicoterapia ad orientamento psicoanalitico di gruppo e/o individuale
•
di aver fatto un percorso di psicoterapia ad orientamento psicoanalitico di gruppo e/o individuale con il/la
dr. _____________________________________ di ___________________ per un periodo di
_________ anni con frequenza _______________________________________
e/o
di star facendo un percorso di psicoterapia ad orientamento psicoanalitico di gruppo e/o individuale con
il/la dr. _______________________________________ di _______________________ da ________
anni con frequenza _______________________________________.
I soci che mi presentano sono il/la dr. ___________________________________________________ e il/la dr.
___________________________________________________
Allego alla presente il mio curriculum vitae e una breve presentazione delle motivazioni della mia richiesta.
Distinti saluti.
Luogo e Data: _______________________________
Firma del richiedente: _____________________________________
Firma Socio 1: ___________________________________________
Firma Socio 2: ___________________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. Lgs. 196/2003
Desideriamo informarLa, ai sensi del Testo Unico, D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003, recante disposizioni per la tutela delle
persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, che l’ASVEGRA, con sede in Padova in vicolo
Santonini 12, nella persona del Dott. Angelo Silvestri, Presidente dell’Associazione, è il titolare del trattamento dei dati
personali da Lei forniti e che le informazioni che La riguardano sono e saranno trattate secondo principi di correttezza,
liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi dell’Art. 11. “Modalità del trattamento e requisiti dei dati” del suddetto Decreto legislativo, La informiamo che i
dati personali da Lei forniti potranno formare oggetto di trattamento, nel rispetto della normativa sopra citata e degli
obblighi di riservatezza cui è ispirata l'attività di ASVEGRA. In particolare tali dati potranno essere raccolti su supporto
cartaceo, registrati su supporti elettronici, estratti e riprodotti per l'invio di comunicazioni postali, comunicati alla Sede e
ivi custoditi. In relazione al trattamento dei Suoi dati personali Ella potrà esercitare i diritti di cui agli artt. 7, 8, 9 e 10 del
suddetto Decreto.
CONSENSO In relazione all'informativa che mi avete fornito, esprimo il consenso previsto dall’art. 23 del Decreto
legislativo 30 giugno 2003, n. 196, al trattamento dei miei dati personali per le finalità istituzionali e strumentali di
ASVEGRA, anche con modalità elettroniche e/o automatizzate.
Data _____________________
Firma _______________________________________________________
Per quanto attiene all’invio di informazioni relative ad iniziative nazionali o internazionali promosse da istituzioni con
finalità analoghe a quelle dell’Associazione:
□ nego il consenso
□ dò il consenso
Data _____________________
Firma _______________________________________________________
Inoltre, per quanto attiene alla divulgazione tramite pubblicazione di un estratto del libro soci ASVEGRA sul sito internet
dell’Associazione (www.asvegra.it):
□ nego il consenso
□ dò il consenso
Data _____________________
Firma _______________________________________________________
Desidero che i seguenti dati siano pubblicati sul sito www.asvegra.it, assumendomi la responsabilità di comunicare
tempestivamente ogni eventuale variazione:
Cognome e nome: ________________________________________________________________________________
Indirizzo studio: __________________________________________________________________________________
Recapiti telefonici: ________________________________________________________________________________
Indirizzo mail: ____________________________________________________________________________________
Altri contatti web: __________________________________________________________________________________
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