DermaItaliano1.08 (Page 9)

Eur. J. Pediat. Dermatol.
18, 9-12, 2008
Dermatite allergica da contatto sistemica
da inalazione di vapori di mercurio -sindrome del babbuino-.
Chieco P., Bonifazi E.
Clinica Dermatologica, Policlinico, Università degli Studi di Bari, Bari
Riassunto
Parole chiave
La sindrome del babbuino è una dermatite allergica da contatto sistemica, legata di solito nel bambino a una precedente sensibilizzazione al mercurio e scatenata da inalazione di
vapori di mercurio in seguito a rottura di un termometro. Vengono descritti due casi in
bambini senza una storia precedente di dermatite localizzata, ma con dimostrata sensibilizzazione al mercurio.
Mercurio, dermatite allergica da contatto sistemica.
L
rottura di un termometro a mercurio. Test epicutanei: mercurio metallico ++, mercurio ammoniatato ++.
2° caso. Bambino di 5 anni presenta in pieno
benessere un esantema eritemato-maculare
generalizzato lievemente pruriginoso non febbrile, con maggiore concentrazione e congestione
delle lesioni alle pieghe dei gomiti, inguinali,
delle ginocchia (Fig. 2, 3, 4). L’anamnesi è
negativa per malattie o assunzione di farmaci
nel mese precedente, il bambino ha fatto le vaccinazioni di legge, non ha mai avuto reazioni
eczematose localizzate. La madre, a richiesta,
conferma la rottura di un termometro a mercurio
nei giorni che hanno preceduto l’eruzione. Test
epicutanei: mercurio metallico ++, mercurio
ammoniatato ++, timerosal negativo.
a sindrome del babbuino è caratterizzata
clinicamente da un’eruzione eritematosa
simmetrica che inizia ai glutei e parte
superiore delle cosce con aspetto a V e poi si
estende interessando prevalentemente le pieghe.
Storicamente i primi casi descritti (11) avevano
come agente causale i vapori di mercurio e il
meccanismo patogenetico implicato era quello
di una reazione allergica di tipo ritardato a un
allergene -il mercurio- inalato da soggetti precedentemente sensibilizzatisi per via percutanea.
L’osservazione di 2 casi in bambini ci ha indotto
a ridiscutere l’argomento.
Casistica clinica
1° caso. Bambina di 7 anni presenta in pieno
benessere un’eruzione eritemato-papulosa, che
parte dalla regione inguino-vulvare (Fig. 1) e si
diffonde rapidamente ad altre sedi, soprattutto
pieghe. La bambina non indossa il pannolino
dall’età di 2 anni, ha avuto l’ultimo episodio
febbrile 7 giorni prima, ha fatto le vaccinazioni
di legge, non ha mai avuto reazioni eczematose
localizzate. La madre, a richiesta, conferma la
Discussione
Da un punto di vista clinico la sindrome del
babbuino è ben caratterizzata per sedi interessate, assenza di sintomi e segni extracutanei e
decorso, anche se in alcuni casi all’eritema si
sovrappongono pustole extrafollicolari sterili,
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Chieco, Bonifazi
mercurio, timerosal) sono utilizzati nei disinfettanti topici, nelle otturazioni dentali in amalgama, negli antiparassitari in polvere per la ftiriasi
pubica (12), in molti cosmetici quali ombretti, in
gocce otologiche e nasali, come conservante nei
detergenti per lenti a contatto (4), in giochi per
ragazzi (8), in medicine omeopatiche (3) e in
passato come conservante nei vaccini. In Italia il
Ministero della Salute, con un decreto ministeriale del 13.11.2001 pubblicato nella G.U. n. 66
del 19.03.2002, ha obbligato le aziende farmaceutiche produttrici di vaccini a modificare la
composizione di ogni loro prodotto, eliminando
il timerosal o altri conservanti contenenti mercurio organico entro il 31 dicembre 2002, soprattutto per gli effetti neurotossici (5).
Anche per quanto riguarda il mercurio contenuto in apparecchi vari come termometri, barometri, sfigmomanometri ecc., quello usato nell’amalgama e per l’estrazione dell’oro e tutte le
altre fonti di mercurio attualmente in uso, la
legislazione europea ha posto dei limiti, in base
ai quali entro pochi anni sarà illegale usare il
mercurio.
Dal punto di vista eziologico, oltre al mercurio, nichel, amoxicillina e altri antibiotici betalattamici, eritromicina, mezzi di contrasto iodati,
aminofillina, pseudoefedrina, immunoglobuline,
Fig. 1: Caso 1. Dermatite acuta iniziata in regione vulvare
da inalazione di vapori di mercurio.
ponendo quindi il rapporto con la pustolosi
esantematica acuta generalizzata.
Per quanto riguarda il decorso, i casi più frequenti nel bambino, legati alla rottura di un termometro a mercurio, insorgono da poche ore a
pochi giorni dopo (7) l’inalazione e regrediscono in 7-10 giorni. Dal punto di vista eziologico,
il mercurio, o meglio i composti mercuriali
(mercurio metallico, merbromina, acetato di
mercurio, diossido giallo di mercurio, cloruro di
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 2, 3, 4: Caso 2. Esantema prevalente alle pieghe da inalazione di vapori di mercurio.
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Sindrome del babbuino
deflazacort (6) e terbinafina (13) possono essere
responsabili della sindrome.
Per quanto riguarda la patogenesi, bisogna
innanzitutto considerare dei fattori predisponenti
di tipo costituzionale: solo così si può spiegare
perché la somministrazione di uno stesso farmaco, per esempio l’amoxicillina, provochi in alcuni soggetti orticaria, in altri necrolisi epidermica
tossica e in altri sindrome del babbuino (7).
Quando è in causa il mercurio, nella quasi totalità dei casi è possibile dimostrare nei soggetti
affetti una sensibilizzazione di tipo ritardato
eczematoso al mercurio. La causa principale di
sensibilizzazione al mercurio è l’utilizzo di
disinfettanti a base di mercurio, seguiti dal timerosal. Nella maggior parte dei casi pediatrici la
sindrome del babbuino da mercurio è causata, in
soggetti precedentemente sensibilizzati per via
percutanea, dalla rottura di un termometro con
conseguente inalazione dei vapori di mercurio e
diffusione ematica dell’allergene, evidenziata
dall’aumento dei valori ematici e urinari di mercurio e/o dal loro progressivo calo nei giorni
successivi.
Bisogna invece notare che non sono mai stati
descritti casi di sindrome del babbuino scatenati
dal timerosal aggiunto come conservante in vaccini e altri prodotti per uso umano. Questo è il
motivo per cui un test positivo al timerosal non
ha costituito in passato una controindicazione
all’uso di vaccini contenenti timerosal (1, 10).
Quindi, se il timerosal aggiunto come conservante a vaccini e altri prodotti, è in grado di sensibilizzare il sistema immune, non è invece in
grado di provocare una reazione a tipo sindrome
del babbuino. Secondo alcuni Autori (10) l’incapacità a dare una sindrome del babbuino da
parte del timerosal contenuto come conservante
in vaccini, estratti allergenici e altri prodotti,
dipenderebbe dalla bassa concentrazione di
timerosal in questi prodotti. Ma questa ipotesi
cozza contro le conoscenze di allergologia e in
particolare della sensibilizzazione a sostanze
come il dibutilestere dell’acido squarico o il
difenciprone: è noto infatti che le dosi necessarie per scatenare una reazione di tipo ritardato
eczematoso sono di gran lungo inferiori a quelle
necessarie per sensibilizzare con la stessa
sostanza il sistema immune di un individuo.
Per quanto riguarda la localizzazione alle pieghe non ci sono sufficienti evidenze per attribuire un ruolo patogenetico a fattori come umidità,
temperatura, concentrazione di ghiandole sudoripare eccrine e apocrine (7).
Quando sono in causa farmaci, il meccanismo
patogenetico è meno chiaro, perché, a fronte di
un test di esposizione positivo, manca di solito
una storia di precedenti reazioni eczematose e i
test epicutanei sono raramente positivi (2), per
cui è difficile dimostrare una sensibilizzazione
di tipo ritardato o di altro tipo al farmaco in questione.
Istologicamente, la sindrome è caratterizzata
da un quadro banale, con infiltrati perivasali,
costituiti essenzialmente da elementi mononucleari, talora da neutrofili ed eosinofili. In rari
casi si osserva degenerazione vacuolare dello
strato basale con necrosi cheratinocitaria (6, 9,
14), come si osserva in altre eruzioni da farmaci
a tipo eritema polimorfo, eritema fisso e necrolisi epidermica tossica.
In conclusione abbiamo presentato due casi di
sindrome del babbuino, legati a inalazione di
vapori di mercurio, in bambini senza storia di
pregresse reazioni eczematose attribuibili al
mercurio, ma risultati sensibilizzati ai test epicutanei. La più diffusa conoscenza dei fattori eziopatogenetici responsabili ha permesso una più
facile identificazione di quadri in passato erroneamente attribuiti ad altre cause.
Corrispondenza a:
Dott. Paolo Chieco
Clinica Dermatologica, Policlinico
Università degli Studi di Bari
Piazza G. Cesare, 11 - 70100 Bari (Italia)
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Chieco, Bonifazi
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