Domanda di partecipazione al corso ISTRUTTORE

Comitato Regionale Lombardo
20137 Milano – Via Piranesi 46 – Tel. 02/7577571 – Fax 02/70127900
www.finlombardia.org e-mail: [email protected] pec: [email protected]
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CORSO “ISTRUTTORE "
che si terrà a ……………………………….. prov …………….
Il sottoscritto Cognome
Nome
nato a
residente in: cap
Il
Città
prov.
via/piazza
codice fiscale
n.
tel.
PER STAMPARE LA DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CORSO
e-mail
PREMERE IL PULSANTE "ISCRIZIONE" RELATIVO AL CORSO CHE
SI DESIDERA FREQUENTARE
Brevetto SIT
P r o fNELLA
e s s i o n e SEZIONE "CALENDARIO
CORSI"
.
chiede di essere ammesso
a partecipare al corso istruttori in oggetto.
COMPILARE IL MODULO ON-LINE E PREMERE IL PULSANTE
Allo scopo allega i seguenti
documenti:
STAMPA.
LA DOMANDA DI ISCRIZIONE VERRA' GENERATA
1. fotocopia brevetto
istruttore 1° livello convalidato
per la stagione
in VOSTRO
corso
AUTOMATICAMENTE
E SCARICATA
SUL
PC DOVE
2. certificato medico di idoneità fisica generica
POTRETE
FIRMARLA
E CONSEGNARLA
SEGUENDO
3. ricevuta del versamento
di STAMPARLA,
€ 300.00 sul ccp 73831349
intestato
a FIN – Stadio Olimpico
- Curva Nord 00194 Roma LE ISTRUZIONI RIPORTATE SULLA DOMANDA MEDESIMA.
Cell.
4. ricevuta del versamento di € 250.00 sul ccp 23844202 intestato a FIN CRL Gestione incassi – via
Piranesi 46 - 20137 Milano
5. attestazione di aver svolto 50 ore di tirocinio pratico presso una Scuola Nuoto Federale. Da presentare il
giorno dell’ esame
6. attestazione di aver svolto 10 ore di tirocinio, quale periodo di formazione didattica, da presentare il
giorno dell’esame.
Dichiara di aver preso visione e letto le normative inerenti l’inquadramento dei tecnici, con particolare
riferimento al “titolo-qualifica-ruolo” (regolamento SIT – Procedure per le attività di formazione)
Dichiara, sotto la sua personale responsabilità, ai sensi e per gli effetti della legge n.445 del 28 dicembre
2000, di non aver riportato condanne penali passate in giudicato per reati colposi e pene detentive
superiori a un anno ovvero a pene che comportino l’interdizione dai pubblici uffici superiori ad un anno.
Dichiara inoltre di aver preso visione e letto l’informativa (disponibile anche sul sito: www.federnuoto.it) ai
sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, e di aver liberamente fornito i dati:
consenso al trattamento e la comunicazione dei dati personali per le finalità indicati nell’informativa, e
per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell’ambito indicato al punto 5 dell’informativa
SI
NO
consenso al trattamento dei dati giudiziari e sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni
indicate al punto 5 dell’informativa
SI
NO
consenso alla diffusione dei dati personali per le finalità e nell’ambito indicato nel punto 6
dell’informativa
SI
NO
Data ………………………..Il richiedente (firma)……………..……………………………………………..