MODULO PRENOTAZIONE VACANZE GIOVANI 2016

MODULO PRENOTAZIONE VACANZE GIOVANI 2016 - CAMPUS ESTIVI 6/12 ANNI
Compilare il modulo che segue e consegnarlo presso gli Uffici CRAEM oppure inviarlo via fax allo 02/7720.4386 o via e-mail a
[email protected] dal 29 marzo al 29 aprile 2016. È necessario compilare tutti i campi del modulo.
I moduli compilati parzialmente non verranno presi in considerazione.
CAMPUS
MISANO ADRIATICO
VILLA TADINI
CASALE DEL GRILLO
TURNO SELEZIONATO
PERIODO
CORSO EXTRA a pagamento
16/06/2016-30/06/2016
17/06/2016-30/06/2016
CASALE DEL GRILLO
30/06/2016-13/07/2016
SENIGALLIA
FATTORIA CA’ DI GIANNI
CASTELLABATE
FATTORIA CA’ DI GIANNI
CASALE DEL GRILLO
30/06/2016-14/07/2016
03/07/2016-16/07/2016
14/07/2016-28/07/2016
17/07/2016-30/07/2016
26/07/2016-08/08/2016
CESENATICO
MISANO ADRIATICO
SAN PELLEGRINO
05/08/2016-19/08/2016
28/08/2016-04/09/2016
EQUITAZIONE
FULL TENNIS
EQUITAZIONE
FULL TENNIS
VELA:
EQUITAZIONE:
sì
sì
sì
sì
sì
sì
no
no
no
no
no
no
EQUITAZIONE:
EQUITAZIONE:
FULL TENNIS:
sì
sì
sì
no
no
no
INGLESE
FRANCESE
INGLESE
FRANCESE
TRASPORTO
sì
no
sì
sì
sì
sì
no
no
no
no
INGLESE
sì no
FRANCESE sì no
sì
no
sì
no
sì
sì
sì
sì
sì
no
no
no
no
no
sì
sì
no
no
DATI DEL RICHIEDENTE
IL SOCIO (cognome e nome) ________________________________________________________________________EFFETTIVO [ ] STRAORDINARIO [ ]
INDIRIZZO (via, cap, città) _______________________________________________________________________________________________________________________
Telefono Casa/Cellulare _____________________________________________________E-Mail__________________________________________________________
Sede Lavoro/Direzione/Funzione ___________________________________________________Tel Ufficio _______________________________________________
DATI PARTECIPANTI
Specificare la taglia della t-shirt omaggio: M (5/6 anni) – L (7/8 anni) – XL (9/11 anni) – XXL (12/13 anni)
COGNOME E NOME_____________________________________________data di nascita ______________________________taglia _____________________________
COGNOME E NOME_____________________________________________data di nascita ______________________________taglia _____________________________
COGNOME E NOME_____________________________________________data di nascita ______________________________taglia _____________________________
COGNOME E NOME_____________________________________________data di nascita ______________________________taglia _____________________________
PER I PARTECIPANTI: si desidera condividere la stanza con qualche conoscente? Se sì indicare cognome e nome.
COGNOME E NOME______________________________________________________ COGNOME E NOME______________________________________________________
PER I GENITORI: Accetto di non far visita a mio figlio durante la permanenza in colonia
FIRMA DEL RICHIEDENTE_______________________________________DATA_______________________________
LIBERATORIA UTILIZZO IMMAGINI
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________rilascia per il/i proprio/i figlio/i iscritto/i alle colonie estive il consenso per l’eventuale produzione da parte
del CRAEM di documenti fotografici e video (che ritraggono il/i proprio/i figlio/i) e per il loro utilizzo su qualsiasi supporto (cartaceo,internet,multimediale) che il CRAEM
potrà realizzare per finalità di comunicazione e promozione del Circolo.
FIRMA DEL RICHIEDENTE___________________________________________DATA___________________________________________
CONSENSO TRATTAMENTO DATI
I dati della presente scheda saranno inseriti nell’archivio elettronico del CRAEM nel rispetto di quanto stabilito dal D.LGS n. 196/03. Tali dati non saranno oggetto di
comunicazione o diffusione a terzi e potranno essere modificati in ogni momento su richiesta scritta da parte del Socio.
FIRMA DEL RICHIEDENTE___________________________________________DATA___________________________________________
Sede Legale: Via della Signora, 12 - 20122 Milano | Sede Amministrativa: Via Caracciolo, 52 - 20155 Milano
Sede Valtellina: Via Milano, 168 - 23033 Grosio (So) | Sportello Milano Via Caracciolo, 52 | Tel. 02/7720.4384 | Fax 02/7720.4597
www.craem.it | [email protected]