inviare modello - EcoMarathon Bagno a Ripoli

MODULO ISCRIZIONE - ECOMARATHON BAGNO A RIPOLI # ECOBaR
23 aprile 2017
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA: (gg-mm-aa)
-
-
M
SESSO:
F
N°
Via
Prov
Città
Cap
Telefono
Nazione
E-mail
Società Sportiva Appartenenza:
Tipo Affiliazione Società:
Fidal
U.I.S.P.
E.P.S.
Scadenza Certificato Medico (da allegare): (gg-mm-aa)
Runcard
N. Tessera
-
-
Costi d’Iscrizione :
Indicare "X"
Evento scelto
Evento
Entro il
31/12/16
Entro il
28/02/17
Entro il
20/04/17
Ecomarathon Bagno a Ripoli - KM 42
€ 30,00
€ 35,00
€ 40,00
Corri in Fontesanta – KM 28
€ 20,00
€ 25,00
€ 30,00
Alla Fonte della Fata Morgana – KM 14 - COMPETITIVA
€ 5,00
€ 10,00
€ 15,00
Alla Fonte della Fata Morgana – KM 14 - NON COMPETITIVA
€ 5,00
€ 10,00
€ 15,00
Passeggiando tra le colline - sabato 22 aprile 2017
€ 5,00
€ 5,00
€ 5,00
Modalità di Pagamento:
Bonifico bancario
BANCO FIORENTINO CREDITO COOPERATIVO
intestato a: ASD GRUPPO PODISTICO FRATELLANZA POPOLARE DI GRASSINA
IBAN -> IT17 J083 2537 7200 0000 0032 814
SWIFT/BIC -> ICRAITRR910
Contanti
Inviare per e-mail all'indirizzo:
allegando:
[email protected]
Fax :
055 5609700
1) modulo d'iscrizione
2) ricevuta pagamento effettuato
3) certificato medico
Dichiaro di conoscere e di accettare il regolamento della Ecomarathon di Bagno a Ripoli 2017, sollevo l’organizzazione da ogni
responsabilità e da danni da me causati o a me derivati da altri.
Firma
Data ____ / ____ / __________
__________________________________________
www.ecomarathonbagnoaripoli.com