Dichiarazione di adesione all`affiliazione all`ASMAC

Dichiarazione di adesione all'affiliazione all'ASMAC
(organizzazione base) e alla FMH
Numero associato:
Affiliazione all’ASMAC
(viene attribuito dall‘ASMAC)
Compilando questo modulo diventa socio attivo dell'ASMAC (l'affiliazione di base è necessaria per l'affiliazione alla FMH; per i
regolamenti e i contributi consultare il sito Internet www.asmac.ch). Gli associati ASMAC sono anche soci di MEDISERVICE
VSAO-ASMAC. Per CHF 20.-- / anno può usufruire del vantaggioso rapporto prezzo/servizi (informazioni all'indirizzo
www.mediservice-vsao.ch).
Non desidero associarmi a MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Affiliazione alla FMH
Compilando questo modulo diventa socio ordinario della FMH; per i regolamenti e i contributi consultare il sito Internet
(www.fmh.ch). I dati necessari per stabilire la categoria contributiva degli associati devono essere comunicati (tra l'altro
eventuali modifiche dell'attività professionale). Inoltre si impegna a emettere correttamente le fatture e a limitare visite e cure
alla massima efficienza dei costi nell'ambito dell'assicurazione sociale obbligatoria.
Con l'ingresso nella FMH diventa anche socio della cooperativa FMH Services. Questa quota associativa è gratuita e
consente di usufruire di numerosi servizi economico-aziendali nell'ambito dell'apertura, della conduzione, della chiusura o della
cessione dello studio medico (statuti e informazioni all'indirizzo www.fmhservices.ch).
Non desidero associarmi a FMH Services
Dati personali
Appellativo:
Signora
Signore
Titolo:
Nome:
Cognome:
(come indicato sul passaporto)
Cognome ufficiale:
Nome ufficiale:
Località di nascita/cantone o cittadinanza straniera:
N. AVS:
Data di nascita:
Indirizzo di corrispondenza
Via/numero:
NPA/Località:
Paese:
Per la consegna senza errori di tutte le documentazioni Le preghiamo d’annunciare i cambi di indirizzo.
Tel:
Cellulare:
E-mail privata:
Lingua di corrispondenza:
tedesco
francese
Madrelingua:
tedesco
francese
italiano
altro:
Lingue straniere:
VSAO • Postfach 8650 • Bahnhofplatz 10 A • 3001 Bern • Tel: 031 350 44 88 • Fax: 031 350 44 89 • [email protected] • www.vsao.ch
FMH • Elfenstrasse 18 • 3000 Bern 15 • Tel. 031 359 11 11 • Fax 031 359 11 12 • [email protected] • www.fmh.ch
Esame di stato
Esame di stato federale (data/luogo):
Esame di stato estero (data/luogo):
Dottorato
Il dottorato può essere registrato in myFMH come autodichiarazione (dopo la conferma dell'ammissione presso la FMH)
Attività professionale
Attività:
si
Temporaneamente non attivo dal:
no
Definitivamente non più attivo dal:
Attività non autonoma senza un’autorizzazione all’esercizio della professione
Medico in corso di perfezionamento professionale
Capoclinica
Impiegato in uno studio medico
Altra attività:
Monte ore:
Tempo pieno
Medico ospedaliero specializzato
Tempo parziale in %
Ospedale/impiegato:
Reparto:
Via/numero:
NPA/Luogo:
Tel:
Attività autonoma / Attività non autonoma con un’autorizzazione all’esercizio della professione
Secondo gli statuti della FMH Art. 8 Par. 1, tutti i soci ordinari della FMH che esercitano in Svizzera una attività medica* per la
quale è necessaria una autorizzazione all'esercizio della professione, devono essere anche associati a una società dei medici
cantonale ovvero all'AMDOS e a una società dei medici cantonale.
Se appartiene a questa categoria, deve inoltrare la Sua domanda di adesione direttamente alla FMH. In questo caso l'ASMAC non
può essere l'organizzazione base per la Sua affiliazione alla FMH. Se desiderasse comunque iscriversi all'ASMAC, può trovare la
dichiarazione di adesione all'ASMAC all'indirizzo www.asmac.ch. Grazie per la comprensione.
* per esempio primario, vice primario, dirigente medico, vice dirigente medico, studio o altra attività
Coordinate bancarie per eventuali rimborsi
N. conto corrente postale:
N. conto bancario
Nome della banca:
Codice IBAN:
Codice Swift:
Prestare attenzione alla CHECK LIST allegata. TUTTI i documenti necessari devono essere allegati per
l'elaborazione della richiesta.
La sottoscritta/il sottoscritto dichiara di approvare gli statuti sia dell'ASMAC (organizzazione base), sia della FMH. Si impegna
a pagare le quote associative stabilite dagli organi competenti e a sottostare alle loro decisioni.
La preghiamo di inviare la documentazione completa direttamente all'ASMAC. Grazie!
Data e Luogo:
Firma:
VSAO • Postfach 8650 • Bahnhofplatz 10 A • 3001 Bern • Tel: 031 350 44 88 • Fax: 031 350 44 89 • [email protected] • www.vsao.ch
FMH • Elfenstrasse 18 • 3000 Bern 15 • Tel. 031 359 11 11 • Fax 031 359 11 12 • [email protected] • www.fmh.ch
Foglio informativo per i nuovi associati
Dal 1° gennaio 2007 non inviamo più gli statuti, né informazioni supplementari in forma
cartacea. Tutti i documenti rilevanti su FMH, ASMAC, FMH Services e Health Info Net
(HIN) sono disponibili sui siti Internet elencati qui di seguito.
FMH
ASMAC
Elfenstrasse 18
3000 Bern 15
Postfach 8650 / Bahnhofplatz 10 A
3001 Bern
Tel.
Fax
E-Mail
Homepage
Tel.
Fax
E-Mail
Homepage
031 359 11 11
031 359 11 73
[email protected]
www.fmh.ch
031 350 44 88
031 350 44 89
[email protected]
www.asmac.ch
FMH Services
Health Info Net
Postfach 246 / Burghöhe 1
6208 Oberkirch
Pflanzschulstrasse 3
8400 Winterthur
Tel.
Fax
E-Mail
Homepage
Tel.
Fax
E-Mail
Homepage
041 925 00 77
041 921 05 86
[email protected]
www.fmhservices.ch
052 235 02 70
052 235 02 72
[email protected]
www.hin.ch
Check list – documenti necessari per la richiesta
di affiliazione all'ASMAC e alla FMH
Prima di consegnare il modulo di adesione, verificare di avere allegato tutti i documenti. Tutti gli allegati necessari
possono essere inoltrati in lingua tedesca, francese, italiana o inglese. Per i documenti in altre lingue deve
essere allegata anche una traduzione autenticata. Documenti uguali (evidenziati in grigio) devono essere
presentati solo una volta per entrambe le affiliazioni.
In caso di domande o dubbi, non esiti a contattarci. Saremo lieti di aiutarla:
ASMAC / Reparto Servizio e progetti
Telefono: 031 350 44 88
Fax: 031 350 44 89
E-mail: [email protected]
FMH / Reparto DLM
Telefono: 031 359 11 11
Fax: 031 359 11 73
E-Mail: [email protected]
Siamo lieti della Sua affiliazione e La ringraziamo per la collaborazione!
Categoria 1: medici con un diploma medico svizzero
Documentazione necessaria per l'affiliazione all'ASMAC:
Documentazione necessaria per l'affiliazione alla FMH:
dichiarazione di adesione compilata in tutte le
sue parti
e
dichiarazione di adesione compilata in tutte le
sue parti
e
Copia del diploma medico federale
Copia del diploma medico federale
e
Attestato del posto di lavoro / attestato di
assunzione
Attestato degli ospedali che sono nell'elenco degli
ospedali cantonali. Sull'attestato del posto di lavoro deve
essere scritto espressamente che il richiedente è
impiegato con la funzione di medico.
oppure
Autorizzazione all'assistenza dell'autorità
sanitaria cantonale
oppure
Attestazione della direzione sanitaria cantonale
che il richiedente esercita un'attività medica o è
un medico
oppure
Autorizzazione all'esercizio della professione
della direzione sanitaria cantonale per l'attività
medica autonoma
Categoria 2: medici con un diploma medico di paesi dell’Unione Europea (UE)
Documentazione necessaria per l'affiliazione all'ASMAC:
Documentazione necessaria per l'affiliazione alla FMH:
dichiarazione di adesione compilata in tutte le
sue parti
e
dichiarazione di adesione compilata in tutte le
sue parti
e
Copia del diploma medico estero
e
Copia del diploma medico estero
e
Riconoscimento del diploma da parte della
Commissione delle professioni mediche
(MEBEKO)
Riconoscimento del diploma da parte della
Commissione delle professioni mediche
(MEBEKO)
oppure
oppure
Attestato di conformità UE (redatto dall'autorità
competente del paese d'origine)
oppure
Attestato di conformità UE (redatto dall'autorità
competente del paese d'origine)
e
Attestato del posto di lavoro / attestato di
assunzione
Attestato del posto di lavoro / attestato di
assunzione
Attestato degli ospedali che sono nell'elenco degli
ospedali cantonali. Sull'attestato del posto di lavoro deve
essere scritto espressamente che il richiedente è
impiegato con la funzione di medico.
Attestato degli ospedali che sono nell'elenco degli
ospedali cantonali. Sull'attestato del posto di lavoro deve
essere scritto espressamente che il richiedente è
impiegato con la funzione di medico.
oppure
oppure
Aattestato dell'affiliazione alla „Marburger Bund“
al momento dell'affiliazione all'ASMAC
Autorizzazione all'assistenza dell'autorità sanitaria
cantonale
e
oppure
Letter of good standing (certificato di
onorabilità professionale)
Attestato dell'autorità competente che nel paese
d'origine non vi sono sanzioni relative al diritto
professionale.
Questo documento non deve essere esibito se:
il richiedente esercita la professione in Svizzera in modo
continuativo da almeno tre anni; il primo posto di lavoro dopo la
conclusione degli studi di medicina è in Svizzera e l'inizio
e
dell'attività lavorativa avviene entro sei mesi dal conseguimento
del diploma medico.
Inizio dell'attività lavorativa in Svizzera il:
Nel seguente ospedale o nel seguente studio medico:
Attestazione della direzione sanitaria cantonale
che il richiedente esercita un'attività medica o è
un medico
oppure
Autorizzazione all'esercizio della professione della
direzione sanitaria cantonale per l'attività medica
autonoma
Letter of good standing (certificato di
onorabilità professionale)
Attestato dell'autorità competente che nel paese
d'origine non vi sono sanzioni relative al diritto
professionale.
oppure
Attestato del posto di lavoro per gli ultimi tre anni
in Svizzera
Questo documento non deve essere esibito se:
il richiedente esercita la professione in Svizzera in modo
continuativo da almeno tre anni; il primo posto di lavoro dopo la
conclusione degli studi di medicina è in Svizzera e l'inizio
dell'attività lavorativa avviene entro sei mesi dal conseguimento
del diploma medico.
Categoria 3: medici con un diploma medico di altri paesi
Documentazione necessaria per l'affiliazione all'ASMAC:
Documentazione necessaria per l'affiliazione alla FMH:
dichiarazione di adesione compilata in tutte le sue
parti
e
dichiarazione di adesione compilata in tutte le sue
parti
e
Copia del diploma medico estero
e
Copia del diploma medico estero
e
Copia del certificato di studio (per uno studio di
sei anni = 5500 ore)
e
Copia del certificato di studio (per uno studio di
sei anni = 5500 ore)
e
Copia dell'attestato dell'autorità statale
competente del paese d'origine che il diploma
medico allegato autorizza l'intestatario a
esercitare un’ attività medica nel paese d'origine
e
Copia dell'attestato dell'autorità statale
competente del paese d'origine che il diploma
medico allegato autorizza l'intestatario a
esercitare un’ attività medica nel paese d'origine
e
Attestato del posto di lavoro
Attestato del posto di lavoro
Attestato degli ospedali che sono nell'elenco degli
ospedali cantonali. Sull'attestato del posto di lavoro deve
essere scritto espressamente che il richiedente è
impiegato con la funzione di medico. I lavoratori autonomi
devono allegare una copia dell'autorizzazione all'esercizio
della professione del cantone.
Attestato degli ospedali che sono nell'elenco degli
ospedali cantonali. Sull'attestato del posto di lavoro deve
essere scritto espressamente che il richiedente è
impiegato con la funzione di medico. I lavoratori
autonomi devono allegare una copia dell'autorizzazione
all'esercizio della professione del cantone.
e
oppure
Letter of good standing (certificato di onorabilità
professionale)
Autorizzazione all'assistenza dell'autorità
sanitaria cantonale
Attestato dell'autorità competente che nel paese
d'origine non vi sono sanzioni relative al diritto
professionale.
oppure
Questo documento non deve essere esibito se:
il richiedente esercita la professione in Svizzera in modo
continuativo da almeno tre anni; il primo posto di lavoro dopo la
conclusione degli studi di medicina è in Svizzera e l'inizio
dell'attività lavorativa avviene entro sei mesi dal conseguimento del
diploma medico.
oppure
Inizio dell'attività lavorativa in Svizzera il:
Nel seguente ospedale o nel seguente studio medico:
Attestazione della direzione sanitaria cantonale
che il richiedente esercita un'attività medica o è
un medico
Autorizzazione all'esercizio della professione
della direzione sanitaria cantonale per l'attività
medica autonoma
e
Letter of good standing (certificato di onorabilità
professionale)
Attestato dell'autorità competente che nel paese
d'origine non vi sono sanzioni relative al diritto
professionale.
oppure
Attestato del posto di lavoro per gli ultimi tre anni
in Svizzera
Questo documento non deve essere esibito se:
il richiedente esercita la professione in Svizzera in modo
continuativo da almeno tre anni; il primo posto di lavoro dopo la
conclusione degli studi di medicina è in Svizzera e l'inizio
dell'attività lavorativa avviene entro sei mesi dal conseguimento
del diploma medico.