TERAPIA EMPIRICA

Terapia delle infezioni
respiratorie
Dr Lorenzo Veronese
Osp. Ciriè
FARINGITE
FARINGITE NON
COMPLICATA
INFEZIONE DELLO
SPAZIO
SOTTOMANDIBOL
ARE
(Angina di Ludwig)
Cellulite dura a rapida
diffusione, bilaterale,
che si verifica negli
spazi sottolinguale e
sottomascellare
senza formazione di
ascessi o
interessamento
linfatico
ASCESSI
FARINGOMASCELLARI
-Streptococco
Beta emolitico
Gruppo A
-EBV
-Streptococco
Beta emolitico
Gruppo A
-EBV
-Anaerobi
Amoxicillina per os : 1 g t.i.d. x 7-10 gg
oppure
Claritromicina per os : 250 mg b.i.d. x 10 gg
Se faringito-tonsillite severa:
Ceftriaxone 2 g ev ovvero 1 g x 2 im
± Betametasone
Ceftriaxone 2 g /die (almeno)
+
Clindamicina 600 mg t.i.d.
Oppure
Ciprofloxacina 500 mg b.i.d.
+
Metronidazolo 500 q.i.d.
Gli Specialisti ORL utilizzano anche cortisone a
bassi dosaggi: valutare caso per caso.
ALTRI ASCESSI / FLEMMONI
-Streptococco
Beta
emolitico
PAROTITE
SUPPURATIVA Gruppo A
-EBV
-Anaerobi
Ceftriaxone 2 g /die (almeno)
+
Clindamicina 600 mg t.i.d.
oppure
Ciprofloxacina 500 mg b.i.d.
+
Metronidazolo 500 q.i.d.
Gli Specialisti ORL utilizzano anche
cortisone a bassi dosaggi: valutare
caso per caso
-Se MRSA:
- Glicopeptidi:
Aggiungere
- Teicoplanina (dose di carico poi 610 mg/Kg die)
o vancomicina (2 g/die)
BPCO RIACUTIZZATA
70 – 80 % dovute a infezioni respiratorie
Virus :
• rinovirus, influenza, parainfluenza, coronavirus, adenovirus.
• RSV, metapneumovirus
Batteri:
• Haemophilus influenzae nontipizzabile, Moraxella catarrhalis,
streptococcus pneumoniae.
• Pseudomonas aeruginosa e Enterobacteriacee
• Atipici (Chlamydophila pneumoniae) o coinfezioni
NB: Il colturale su escreato NON è necessario. Può essere
utile nei casi in cui il sospetto di eziologia batterica è elevato.
BPCO RIACUTIZZATA Terapia al domicilio
Lieve
Esacerbazione acuta
Moderata o severa
Almeno due dei tre sintomi
cardine (dispnea. Quantità
escreato. Catarro purulento)
Un solo sintomo tra
incremento di :
• dispnea
• quantità escreato
Non complicata
Complicata
• catarro purulento
• Età < 65 aa
• Età > 65 aa
• FEV1> 50%
• FEV1 < 50%
• < 3 esacerb/anno
• > 3 esacerb/anno
• No cardiopatia
• Cardiopatia
No antibiotici
Incrementare
broncodilatatori
Azitromicina / Cefuroxime
Moxi o levofloxacina o
Terapia sintomatica
Doxiciclina / Bactrim
Amoxicillina/clav
Counselling al
paziente
Se uso recente (< 3 mesi):
cambiare classe di atb
Se uso recente (< 3 mesi):
cambiare classe di atb
BPCO RIACUTIZZATA Terapia al domicilio
•
•
1.
2.
3.
4.
Se risposta inadeguata a 72 h o
peggioramento delle condizioni cliniche
rivalutazione clinica ed esecuzione di colturale
su escreato.
Fattori di rischio per Pseudomonas:
Frequente uso di antibiotici (> 4 cicli nell’ultimo anno)
Recente ospedalizzazione (ultimi 90 giorni)
Pegresso isolamento di Pseudomonas su escreato
BPCO severa sottostante (FEV1 < 50%)
BPCO RIACUTIZZATA Terapia in ospedale
Esacerbazione acuta moderata o severa
Moderata o severa
Almeno due dei tre sintomi cardine (dispnea.
Quantità escreato. Catarro purulento)
Complicata: Età > 65 aa - FEV1 < 50% - > 3 esacerb/anno - Cardiopatia
Fattore di rischio per Pseudomonas
No
Si
•Colturale su escreato
•Levofloxacina 750 mg os /ev
•Cefepime
•Ceftazidime
•Piperacillina tazobactam
Se risposta
inadeguata a 72 h
o peggioramento
delle condizioni
cliniche
rivalutazione clinica
ed esecuzione di
colturale su
escreato.
•Levofloxacina 750 mg os/ev
•Moxifloxacina os
•Ceftriaxone ev
•Cefotaxime ev
Considerazioni aggiuntive
• Durata della terapia: Normalmente da tre a sette
giorni (cinque)
• Passare al regime per os non appena il paziente è
in grado di assumere la terapia
• Vaccinazione per l’influenza annuale
• Vaccino antipneumococcico polisaccaridico
(richiamo a 5 anni se età > 65 anni)
• Scarsa utilità delle profilassi antibiotiche
da valutare in casi con
numerose recidive, stagionali
in pazienti attentamente selezionati
Polmoniti
soprattutto in ICU
- S. pneumoniae
- Enterobatteri Gram -
- M. pneumoniae
- M. tubercolosis
- C. pneumoniae
- Miceti
- L. pneumophila
- P. aeruginosa
- H. influenzae
- Virus influenzali
Quali?
CAP (Community Acquired
Pneumonia)
HAP (Hospital Acquired
Pneumonia) e HCAP
(Healthcare Associated
Pneumonia)
VAP (Ventilator Associated
Pneumonia)
CRITERI di PORT (Pneumonia Outcome Research Team)
PER LE CAP (POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITA’)
Età
Uomini..........................................................................................____ Età (anni)
Donne.......................................................................................... ____ Età (anni -10)
Residente in casa di cura...................................................... + 10
Patologie coesistenti
Patologia neoplastica.................................................................. +30
Epatopatia................................................................................... +20
Scompenso cardiaco congestizio.................................................. +10
Malattia cerebrovascolare............................................................ +10
Nefropatia
Reperti all'esame obiettivo
Alterazione dello stato mentale...................................................
Frequenza respiratoria ~30 atti/min...........................................
Pressione arteriosa sistolica <90 mmHg......................................
Temperatura <35°C o ~40°C.......................................................
Frequenza cardiaca ~125 bpm.....................................................
+20
+20
+20
+15
+10
Reperti agli esami di laboratorio e radiografici (se eseguiti)
pH arterioso <7,35...................................................................... +30
Urea ~30 mg/dl........................................................................... +20
Sodiemia <130 mmol/I................................................................ +20
Glicemia >250 mg/dl................................................................... +10
Ematocrito <30%........................................................................ +10
Pressione parziale di O2 <60 mmHg
oppure Sat02 <90%..................................................................... +10
Versamento pleurico bilaterale..................................................... +10
Punteggio
totale =
Età +
correzione
per il sesso +
somma dei
punti
Criteri di ospedalizzazione
Pneumonia Severity Index (PSI)
PORT study: 14199 Pz adulti con evidenza radiografica di polmonite suddivisi in 5
classi di rischio di decesso entro 30 gg dall’esordio in base ai seguenti criteri (a
ciascuno assegnato punteggio da 10 a 30):
• ETA’ > 50 aa (M aa, F aa-10, Nursing +10p)
• COMORBIDITA’ (neoplasie - scompenso cardiaco - mal cerebrovascolari, renali
o epatiche)
• ANOMALIE all’EO (alteraz stato mentale - FC ≥125’ - FR ≥30’ – PAO <80
mmHg – t <35 o ≥40°C)
• ESAMI DI LAB E RX (pH<7.35 – urea ≥30 mg/dl – Na <130 mmol/l – Glu ≥250
mg/dl – Ht <30% -paO2 <60 mmHg – versamento pleurico)
CLASSE
PUNTI
MORTALITA’(%)
CLASSE I
0
0.1
CLASSE II
≤70
0.6
CLASSE III
71-90
0.9
CLASSE IV
91-130
9.3
CLASSE V
>130
27
Criteri di ospedalizzazione
CURB 65 SCORE
5 CRITERI (1 punto per ogni criterio)
•
•
•
•
•
DISORIENTAMENTO
UREA >7 mmol/l (126mg/dl)
FR >30’
PAO <90 mmHg (o diastolica <60 mmHg)
ETA’ >65 aa
SCORE 0-1
TRATTAMENTO A DOMICILIO
SCORE 2
OSPEDALIZZAZIONE
SCORE ≥ 3
ICU
satO2 < 90  92%
PUNTEGGIO CURB - 65
Punteggio
0–1
Mortalità
Bassa
Considerare
Trattamento
Domiciliare
Punteggio
2
Mortalità
Media
Considerare
Trattamento
Ospedaliero
...Breve
ricovero
...Ricovero
domiciliare
con
supervisione
ospedaliera
Punteggio
3o+
Mortalità
Alta
Trattamento
Ospedaliero
Polmonite
Grave
Ricovero in UTI
se:
CURB-65 ≥ 4
Indice di gravità (ICU)
SCAP SCORE
CRITERI MAGGIORI:
• pH <7.3 - 13 punti
• PAO <90 mmHg – 11 punti
CRITERI MINORI:
• FR >30’ - 9 punti
• paO2/FIO2 <250 mmHg – 6 punti
• UREA >30 mg/dl – 5 punti
• ALTERAZIONE STATO MENTALE – 5 punti
• ETA’ >80 aa – 5 punti
• RX con infiltrato multilobare/bilaterale - 5 punti
SCORE ≥ 10
CAP SEVERA
Valutazione anestesiologica ?
CAP A DOMICILIO
TEST MICROBIOLOGICI
non necessari se pz non richiede ospedalizzazione
TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA
vs i più comuni patogeni:
• STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
• MYCOPLASMA PNEUMONIAE
• CHLAMYDIA PNEUMONIAE
AMOXICILLINA os 500 mg x 3/die
Se allergia AZITROMICINA 500 mg x1/die250 mg
x1x4gg o CLARITROMICINA 1 g x1/die x5 gg o
DOXICICLINA 100 mg x2/die x7-10 gg
TERAPIA EMPIRICA DOMICILIARE
Paziente senza soverchie patologie (cfr. criteri di PORT o
CURB-65)
(anche solo) terapia per os
Macrolide (claritromicina 250 mg b.i.d. fino a 500 mg t.i.d.)
Tetraciclina “a basso dosaggio” (doxiciclina 100 mg b.i.d.)
Associando o no un beta lattamico per os
Anche i chinoloni, come Levofloxacina andrebbero utilizzati,
sia pure preferibilmente per le forme severe (anche trattate al
domicilio) ed in caso di fallimento terapeutico con gli altri
farmaci
CAP A DOMICILIO
Fattori rischio per pneumococchi
resistenti
• ETA’ >65 aa
• TER con BETA LATTAMICO, MACROLIDE O FLUORCHINOLONICO
nei 3-6 m precedenti
• ALCOLISMO
• COMORBIDITA’
• ESPOSIZIONE (BAMBINO in ambulatorio)
FLUORCHINOLONICO (levofloxacina 750 mg/die o moxifloxacina
400 mg/die) x 5 gg
BETA LATTAMICO (Amoxicillina 1 g x3/die o amoxi-clavulanato 1
g x 3/die) + MACROLIDE (Azitromicina o claritromicina) o
DOXICICLINA x 5 gg
AZITROMICINA preferibile se BPCO
CAP A DOMICILIO
Rx torace di controllo
non necessario se pz risponde alla terapia
La terapia non va sospesa prima di 48-72 h
di sfebbramento con pz stabile
Vaccinazione
antipneumococcica e
antinfluenzale raccomandata
TERAPIA EMPIRICA DELLE CAP
Senza
caratteristiche di
severità
(paziente
dimissibile)
Severa o in
pazienti residenti
in istituti di
lungodegenza in
assenza di fattori
di rischio per MDR
(multi drug
resistant)
- Amx-Cla 1 g x 3 + Claritromicina
500 mg x 2 (o azitromicina 500 mg)
Oppure
- Doxiciclina 100 mg x 2
-Streptococcus
pneumoniae
-Legionella
pneumophila
-S. aureus
-H. influenzae
-Bacilli Gram
negativi
-MSSA
Oppure
- Levofloxacina 500 mg x 2
- Beta-lattamina (Ceftriaxone,
Cefotaxime, Ampicillina/sulbactam,
Amoxicillina/clavulanato)
+
- Fluorochinolonico (levofloxacina 500
mg x 2) oppure
- Macrolide (claritromicina 500 mg x
2 oppure azitromicina 500 mg/die)
TERAPIA EMPIRICA (CAP)
Paziente con necessità di
ospedalizzazione
Tranne in rari casi non complicati, non è indicata e
non viene suggerita la monoterapia
Cefalosporina 3a Generazione o Penicillina ampio
spettro + Macrolidi (Azitro-, Claritro-) o Levofloxacina
p.e.:
Ceftriaxone 2 g u.i.d. + Azitromicina 500 mg u.i.d.
HAP-VAP-HCAP
•
HAP (polmonite nosocomiale): insorgenza 48 h dopo
il ricovero senza segni premonitori di incubazione
•
VAP (polmonite associata alla ventilazione):
insorgenza da 48 a 72 h dopo l’intubazione
endotracheale.
•
HCAP (polmonite correlata all’assistenza):
1.
2.
3.
Terapia endovenosa o chemioterapia nei 30 giorni precedenti
Residenza in case di cura o lungodegenza
Ricovero in ospedale per acuti (> 2 giorni) nei 90 giorni
precedenti
Aver frequentato emodialisi o un ospedale nei 30 giorni
precedenti
4.
TERAPIA EMPIRICA (HAP-VAP-HCAP)
- Oltre i
precedenti
comuni germi:
in presenza di
fattori di rischio
per MDR
(antibioticotera
pia nei
precedenti 90
giorni,
immunodepres
si, emodialisi –
ricovero in UTI)
in pazienti con
fattori di rischio
per
Pseudomonas
aeruginosa
-MRSA
-P.aeruginosa
-Acinetobacter
spp.
-K.Pneumoniae
Considerare
micosi
polmonare
P. aeruginosa
- Cefepime 2 g o ceftazidime 2 g x 3
oppure
- Piperacillina/tazobactam 4,5 g x 3
oppure
- Meropenem o imipenem 500 mg x 4
+
- Levofloxacina 500 mg x 2 o Cipro 400 mg
x2
Oppure Amikacina (seconda scelta) 15-20
mg/kg/die
+/- Linezolid 600 mg x 2/die o Teicoplanina
12 mg/Kg/die (o vancomicina 15-20
mg/Kg)
Betalattamico
ad
attività
antipseudomonas
(ceftazidime,cefepime,pip/tazo,carbapene
mi)…colistina
+ Fluorochinolonico
ALGORITMO DIAGNOSTICOTERAPEUTICO
EMATICI – ESCREATO/TRACHEO/BRONCOASPIRATO/BAL
Ag PNEUMOCOCCO- Ag LEGIONELLA URINARI
SIEROLOGIA MICOPLASMA
EMOCOLTURE
TERAPIA EMPIRICA
DIAGNOSI
TERAPIA
MIRATA
NON
DIAGNOSI
ACCERTAMENTI
ULTERIORI
ACCERTAMENTI DI SECONDO LIVELLO
CONSIDERARE FATTORI DI RISCHIO
RICERCA LEPTOSPIRE NELLE URINE E SIEROLOGICA
RICERCA DIRETTA E COLTURALE BK - EV. QUANTIFERON
CRIOGLOBULINE α-1-4GLUCANO – GALATTOMANNANO
ECOCARDIOGRAMMA – TAC TORACE
VARIA O PROSEGUE
TERAPIA EMPIRICA
DIAGNOSI
TERAPIA
MIRATA
NON
DIAGNOSI
ACCERTAMENTI
ULTERIORI
DURATA DELLA TERAPIA
• CAP trattate al domicilio: non meno di 5 giorni (forme
lievi e moderate). Mai sospendere prima di 48 – 72 ore
dall’ultimo accesso febbrile.
• CAP con necessità di ricovero ospedaliero: non meno
di 5 giorni. Mai sospendere prima di 48 – 72 ore dall’ultimo
accesso febbrile. Subentrano numerose variabili (es: altre
localizzazioni d’organo infettive, ascessi, empiema,
sensibilità del germe alla terapia empirica, germi
particolari: pseudomonas, MRSA, Legionella)  7-21 giorni.
• HAP, VAP, HCAP: 7 giorni, se risposta clinica, in assenza
di complicanze ulteriori. (De escalation !!)  7 – 21 giorni.
Considerazioni aggiuntive
• Glucocorticoidi: dati in letteratura contrastanti, studi in
corso in ICU, al momento non raccomandati.
• Emocolture: l’indicazione va posta in relazione alla gravità
del caso clinico ed alle patologie sottostanti. Sempre
quando necessità di ricovero in ICU.
Grazie per l’attenzione !!