IT Domanda di visto per gli Stati Schengen

Timbro dell'Ambasciata
o del Consolato
Domanda di visto per gli Stati Schengen
Modulo gratuito
Foto
AD USO ESCLUSIVO
DELL'AMBASCIATA O DEL
CONSOLATO
1.
Cognome/cognomi
2.
Cognome/cognomi alla nascita (cognome /cognomi precedenti)
3.
Nome
4.
Data di nascita (anno, mese, giorno)
6.
Luogo di nascita e Stato
7.
Cittadinanza/cittadinanze attuali
8.
9.
Sesso
10. Stato civile
5.
Data della domanda:
Numero di carta di identità (facoltativo)
Fascicolo esaminato da:
Documenti giustificativi:
Cittadinanza di origine (cittadinanza alla nascita)
† Maschile † Femminile
† Non coniugato † Coniugato † Separato † Divorziato
† Vedovo † Altro:
11. Cognome del padre
12. Cognome della madre
† Passaporto valido
† Mezzi di sostentamento
† Invito
† Mezzi di trasporto
† Assicurazione malattia
† Di altro tipo:
13. Tipo di passaporto:
† Passaporto nazionale † Passaporto diplomatico † Passaporto di servizio † Documento di viaggio
(Convenzione del 1951) † Passaporto per stranieri † Passaporto per marittimi † Documento di viaggio di altro tipo
(specificare): ..................................................................................................................................................................................
14. Numero del passaporto
15. Rilasciato da
16. Data del rilascio
17. Valido fino a
18. Se soggiorna in uno Stato diverso dallo Stato di origine è autorizzato a rientrare in detto Stato?
† No † Sì (numero e validità) .................................................................................................................................................
* 19. Occupazione attuale
Visto :
† Rifiutato
† Concesso
* 20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento
21. Destinazione principale
22. Tipo di visto: † Transito aeroportuale
† Transito † Soggiorni di breve durata
† Soggiorni di lunga durata
23. Visto:
† Individuale † Collettivo
24. Numero di ingressi richiesti
25. Durata del soggiorno
† Uno † Due † Multiplo
Visto chiesto per: ......... giorni
Caratteristiche del visto:
† VTL
† A
† B
† C
† D
† D+C
Numero di ingressi:
† 1 † 2 † Mult.
26. Altri visti (rilasciati negli ultimi tre anni) e rispettivo periodo di validità
27. In caso di transito, è titolare dell'autorizzazione di ingresso per lo Stato di destinazione finale?
Valido da ….......………..
a …………………………
† No † Sì, valido fino a:
Autorità che rilascia:
* 28. Precedenti soggiorni nel presente Stato o in altri Stati Schengen
Valido per
……………………..…….
* I familiari dei cittadini dell'UE o SEE (coniuge, figlio o ascendente a carico) non devono rispondere ai quesiti indicati con * .
Essi devono presentare la documentazione comprovante i loro vincoli familiari.
10479/02
ALLEGATO 16
EP/cri
DG H I
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IT
29. Scopo del viaggio
† Turismo † Affari † Soggiorno presso la famiglia o amici † Cultura/Sport † Ufficiale † Motivi sanitari
† Di altro tipo (specificare): ........................................................................................................................................................
* 30. Data di arrivo
AD USO ESCLUSIVO
DELL'AMBASCIATA O DEL
CONSOLATO
* 31. Data di partenza
* 32. Frontiera dello Stato del primo ingresso o rotta di * 33. Mezzi di trasporto
transito
* 34. Cognome dell'ospite o nome dell'impresa negli Stati Schengen e persona di contatto dell'impresa ospite.
indicare il nome dell'albergo o l'indirizzo provvisorio negli Stati Schengen
Altrimenti
Cognome dell'ospite o nome dell'impresa
Telefono e fax
Indirizzo completo
Indirizzo di posta elettronica
* 35. A carico di chi sono le spese di viaggio e le spese di soggiorno?
† Mio † Ospite/ospiti † Impresa ospite Dichiarare le modalità e presentare i documenti giustificativi:
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
* 36. Mezzi di finanziamento durante il soggiorno
† Contanti † Travellers cheques † Carte di credito † Alloggio † Di altro tipo:
† Assicurazione di viaggio e/o malattia. Valida fino a : ..................................................................
37. Cognome del coniuge
39. Nome del coniuge
38. Cognome del coniuge alla nascita
40. Data di nascita del coniuge
41. Luogo di nascita del coniuge
42. Figli (Le domande devono essere presentate separatamente per ciascun passaporto)
Cognome
Nome
1
2
3
Data di nascita
43. Dati anagrafici del cittadino dell'UE o SEE di cui è a carico. Alla domanda rispondono soltanto i familiari dei
cittadini dell'UE o SEE
Cognome
Data di nascita
Nome
Cittadinanza
Numero del passaporto
Vincolo familiare:
del cittadino dell'UE o SEE
44. Sono informato del fatto e accetto che i miei dati anagrafici che figurano nel presente modulo di domanda di visto siano
comunicati alle autorità competenti degli Stati Schengen e, se necessario, trattati dalle stesse, ai fini dell'esame della mia
domanda di visto. Tali dati potranno essere introdotti e archiviati in basi di dati alle quali possono avere accesso le autorità
competenti dei singoli Stati Schengen.
Su mia richiesta espressa, l'autorità consolare che esamina la mia domanda m'informerà di come esercitare il mio diritto a
verificare i miei dati anagrafici e a modificarli o sopprimerli, in particolare, qualora fossero inesatti, in conformità del diritto
nazionale dello Stato interessato.
Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti.
Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento della domanda o l'annullamento del visto già
concesso nonché possono comportare azioni giudiziarie ai sensi della legislazione dello Stato Schengen che ha in trattazione la
domanda.
Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati Schengen allo scadere del visto, se concesso.
Sono informato che il possesso di un visto è soltanto una delle condizioni necessarie per l'ingresso nel territorio europeo degli
Stati Schengen. La mera concessione del visto non mi dà diritto ad indennizzo qualora non soddisfi le condizioni previste
dall'articolo 5, paragrafo 1, della convenzione di applicazione di Schengen e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto
delle condizioni d'ingresso sarà verificato ancora all'atto dell'ingresso nel territorio europeo degli Stati Schengen.
45. Domicilio d'origine
47. Luogo e data
46. Telefono
48. Firma (per i minori firma del titolare
dell'affidamento, del tutore)
_______________
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ALLEGATO 16
EP/cri
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