guarda le slides - Associazione Italiana per lo Studio del Dolore

Il dolore articolare non
infiammatorio
Marco Matucci Cerinic
Departments of Rheumatology AVC
BioMedicine & Division of Rheumatology AOUC
Medicine, Denothe Center
University of Florence
Dolore in reumatologia
Diffuso/Localizzato
Meccanico/Infiammatorio
Strutturale/Psicomediato
Articolare/
Extrarticolare
Acuto/Cronico
Trattamento del dolore
Trattamento della malattia
di base
Recupero della funzionalità
Terapia del dolore
Approccio psicologico
Influenza delle comorbidità
Trattamenti disponibili
Farmaci
•
•
•
•
•
•
•
•
Provvedimenti non farmacologici
Paracetamolo
Analgesici oppioidi
FANS classici
COXIB
FANS topici
Acido ialuronico intrarticolare
Cortisone per via intrarticolare
Altri…
• Medicina fisica
• Riabilitazione
• Variazione stile di vita
• Abitudini alimentari
• Occupazioni
• Chirurgia
Target terapeutico
Target ideale: controllo totale del dolore
Sottodosaggio
Impossibilità
Fallimento
Rischio di effetti collaterali senza beneficio clinico
Linee Guida
EULAR
• EUropean League Against Rheumatism
ACR
• American College of Rheumatology
APS
• American Pain Society
Linee Guida
EULAR
• EUropean League Against Rheumatism
ACR
• American College of Rheumatology
APS
• American Pain Society
Raccomandazioni della Consensus Italiana
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Combinazione di trattamenti farmacologici e non.
Trattamento personalizzato.
Programmi educazionali, esercizio, riduzione del peso.
Uso del paracetamolo.
Applicazioni topiche di FANS o capsaicina.
Uso dei FANS.
Analgesici oppioidi.
Farmaci sintomatici ad azione lenta.
Iniezione intra-articolare di cortisonici a lunga durata
d’azione.
10. Intervento protesico.
Trattamenti farmacologici Consensus
Italiana
• Paracetamolo: fino a 3 g/die
• FANS e Coxibs: in caso di fallimento del
paracetamolo, alla dose minima e per minor tempo
possibile
• Analgesici oppioidi (contemplato tramadolo in
documento EULAR)
• Farmaci sintomatici ad azione lenta (SYSADOA)
Linee Guida
EULAR
• EUropean League Against Rheumatism
ACR
• American College of Rheumatology
APS
• American Pain Society
Aggiornamento delle Linee Guida
ACR
• È stato evidenziato l’importante ruolo degli
analgesici oppioidi forti
• È possibile considerare l’uso di oppioidi forti in
quei pazienti che non rispondono o che non
sono tolleranti al tramadolo e che continuano
a manifestare dolore severo.
Sommario ACR/EULAR
• Cornerstone: provvedimenti non farmacologici
• Paracetamolo analgesico di prima linea soprattutto
per profilo di sicurezza
• FANS gastroprotetti e/o Coxib in caso di fallimento
(N.B.: maggiori effetti avversi)
• Oppiodi considerati maggiormente da ACR, in cui
sono presenti anche oppioidi forti
N.B.: limitate all’artrosi!!!
Linee Guida
EULAR
• EUropean League Against Rheumatism
ACR
• American College of Rheumatology
APS
• American Pain Society
Limitate all’uso degli oppioidi
Non limitate alla sola patologia artrosica
Linee guida APS
Per una terapia sicura ed efficace sono fondamentali le competenze
cliniche e la conoscenza sia dei principi attivi dei farmaci oppioidi
somministrati sia della gestione dei rischi associati all’uso degli
stessi.
Selezione del paziente e stratificazione del rischio
Consenso informato e piani di gestione
Dosaggi
Uso del metadone
Monitoraggio
Pazienti ad alto rischio
Dose- escalation, terapia ad alti dosaggi di oppioidi, rotazione
degli oppioidi, interruzione della terapia
• Prevenzione e gestione di eventi avversi
• Interventi psicoterapeutici
•
•
•
•
•
•
•
Chou R, et al. J Pain 2009;10:113-30
“I reumatologi e i chirurghi ortopedici italiani
sono gli specialisti che con maggiore
frequenza scelgono il trattamento
farmacologico per la cura dell’osteoartrosi.”
Scarso ricorso alle cure fisiche
Largo uso di FANS
Scarso utilizzo di esercizio fisico
Larga variabilità di intervento a seconda dello specialista
Scarsa prescrizione di oppioidi
Acetaminofene vs FANS: confronto sul livello di soddisfazione globale
(efficacia ed eventi avversi) per il trattamento dell’artrite reumatoide.
Molto meno
soddisfacente
Un po’ meno
soddisfacente
Circa lo stesso
livello di
soddisfazione
Più soddisfacente
Molto più
soddisfacente
42,2 %
25,4%
21,5%
8,5%
2,4%
Percentuale di pazienti arruolati
nello studio che hanno utilizzato
terapie antiulcera in associazione ai
FANS.
Meno della dose
raccomandata
Protezione raccomandata
Antagonisti Inibitori di
H2
pompa
protonica
misopros
tol
23%
<1%
1%
7%
4%
<1%
Dose raccomandata: ranitidina 600 mg; omeprazole: 20 mg; misoprostol 600µg
Il 44% dei pazienti ambulatoriali assume
abitualmente altri FANS oltre a quello
prescritto
Motivo per cui il paziente assume FANS aggiuntivi
Altro
4%
Stessa indicazione
23%
Altro dolore
41%
Cefalea
Cavagna L et al, Reumatismo 2003
32%
Percentuale di pazienti che
assumono FANS aggiuntivi
Pazienti (%)
100
80
62%
60
40
23%
20
0
Artrite reumatoide
Cavagna L et al, Reumatismo 2003
Artrosi
Nell’85% dei pazienti sono state rilevate una o più concomitanti
condizioni patologiche
Malattie cardiache
6%
Ulcera peptica
5%
BPCO
11%
Diabete tipo II
14%
Osteoporosi
18%
Caporali R et al, Semin Arthritis Rheum 2005
Ipertensione
46%
Sia il personale sanitario sia i pazienti anziani
possono presentare la cosiddetta
“oppiofobia”.
Tutto ciò si traduce in un non necessario sotto
uso degli oppiacei nella terapia del dolore
Acupuncture as a complementary therapy to
the pharmacological treatment of
osteoarthritis of the knee: randomised
controlled trial
97 knee OA pts
Diclofenac +
acupuncture (48)
Diclofenac + plac
acupuncture (49)
VAS J et al, BMJ 2004
14
12
10
WOMAC pain
8
ACU+DIC
DIC
6
4
2
0
Before
After
45
40
35
30
25
ACU+DIC
DIC
20
WOMAC function
15
10
5
0
Before
After
VAS J et al, BMJ 2004
[Review]
Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee
osteoarthritis
M Osiri, L Brosseau, J McGowan, VA Robinson, BJ
Shea, P Tugwell, G Wells
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005
Issue 2
Authors' conclusions
TENS are shown to be effective in pain control over placebo in
this review.
Randomised controlled trial of magnetic bracelets for
relieving pain in osteoarthritis of the hip and knee
Group A: static bipolar magnetic bracelet (170-200 mTesla)
Group B: weak (21-30 mTesla) magnets
Group C: dummy non-magnetic bracelet
WOMAC pain
WOMAC function
40
35
12
30
10
25
Magnet
Weak Magnet
Dummy
20
15
8
6
10
4
5
2
0
Baseline
12 weeks
Harlow T, BMJ, 2004
0
Baseline
12 weeks
Low level laser therapy (Classes I, II and III) for treating
osteoarthritis (Cochrane Review)
Seven trials were included, with 184 patients
randomized to laser, 161 patients to placebo laser.
Authors' conclusions: For OA, the results are
conflicting in different studies and may depend
on the method of application and other
features of the LLLT application.
Brosseau L et al, 2005
Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee (Cochrane
Review)
Three trials including 294 participants
Authors' conclusions: Ultrasound therapy appears
to have no benefit over placebo or short wave
diathermy for people with hip or knee OA.
Robinson VA et al, 2005
Conclusioni
• Necessità di una terapia mirata “per paziente” per la
cura del dolore, con una valutazione costo beneficio
personalizzata
• Importanza degli oppioidi per il loro rapporto costobeneficio, ottimo se la scelta del paziente è stata
adeguata
• Evitare di sottodosare il farmaco, perché questo porta
ad avere effetti collaterali senza benefici e perché i
pazienti tendono a curarsi autonomamente
• Necessità di avere linee guida più complete, che non si
esauriscano all’artrosi
Conclusioni
• Soprattutto, necessità di agire sull’aderenza
alle linee guida da parte dei medici e dei
pazienti
• Curare il dolore, perché è la prima malattia di
cui il paziente risente gli effetti !!
• Fare uso di presidi non farmacologici per
supportare l’azione sul dolore della terapia
analgesica