Modulo Polizza RC Manifestazioni e Circolare

Federazione Motociclistica Italiana
Ufficio licenze-assicurazioni
Viale Tiziano, 70 - 00196 Roma - Tel. 06.32488.252-285 - Fax. 06.32488.420
E-mail: [email protected]
Roma, 20 dicembre 2011
Spettabili Moto Club
e p. c.
Oggetto
Presidenti CO.RE.
Delegati Regionali
Delegati Provinciali
Dirigenti Federali
1) Copertura assicurativa Responsabilità Civile Obbligatoria Gare
Copertura assicurativa infortuni Addetti a gare o manifestazioni
2) Nuova Società di Brokeraggio Assicurativo
Stagione sportiva 2012
Si comunica che per il 2012 la gestione della convenzione per la copertura assicurativa Responsabilità Civile Obbligatoria
Gare ed infortuni per gli Addetti alle gare e/o manifestazioni, sarà affidata al nuovo Broker incaricato dalla Federazione e
precisamente la Società DNG Insurance Brokers S.r.l. in base ai premi e alle tipologie di gare sotto indicate:
Tipologia manifestazione
1) Velocità in impianti fissi a carattere permanente
2) Velocità in impianti fissi a carattere permanente promozionali e/o con Moto d’epoca
3) Velocità su pista piana o sopraelevata, speedway, short/dirt track , flat track, etc.
4) Ciclomotori,Scooter, Minimoto, Gare accelerazione etc.
5) Velocità in salita su percorso stradale
6) Velocità in salita su fuoristrada
7) Motocross, Supermoto, Superbiker, SidecarCross, QuadCross, Supercross, Motoslitte,etc.
8) Motorally, Enduro, Enduro Country, Raid Marathon, Baja etc.
9) Trial
10) Motoraduni, Motoraid, Motomarathon, Motoconcentrazioni, Mototour, Motovacanze,
MotoraidStorici,Motoconcentrazioni, Storiche, Gimkane, Motocavalcate etc.
11) RievocazioniStoriche,ManifestazionidiGranFondo
12) Minicross, Minitrial, Minienduro,Trial indoor, Minienduro country, Minibike
13) Attivitàterritorialiminori,EnduroSprint,MountainTrial, Esibizioni Trial e gare sociali, All
Trial, etc.
Internazionale
€ 3.100,00
Territoriale
€ 1.070,00
€ 890,00
€ 670,00
Nazionale
€ 2.200,00
€ 1.260,00
€ 575,00
€ 525,00
€ 1.050,00
€ 800,00
€ 800,00
€ 670,00
€ 540,00
€ 400,00
€ 325,00
€ 250,00
€ 400,00
€ 570,00
€ 300,00
€ 425,00
€ 250,00
€ 310,00
€ 800,00
€ 720,00
€ 1.260,00
€ 575,00
€ 320,00
€ 465,00
€ 340,00
€ 400,00
€ 330,00
€ 190,00
Con il pagamento del premio previsto l’organizzatore, aderendo alla copertura R.C.
Gare, assicura contestualmente gli infortuni di tutto il personale addetto che collabora
nell’organizzazione della gara e/o manifestazione.
La copertura assicurativa è infatti operante:
Per la Responsabilità Civile Obbligatoria per Corse Motociclistiche, così come previsto dagli art. 124 del
codice delle assicurazioni e dall’art. 9 comma 6 del codice della strada, indispensabile per qualsiasi genere di gare
siano esse in pista o in circuiti chiusi
Per gli Infortuni del personale addetto alla gara e/o alla manifestazione.
L’Organizzatore, nel momento in cui promuove una Manifestazione, deve pertanto munirsi della copertura assicurativa di
Responsabilità Civile Obbligatoria per i danni arrecati a terzi dalla circolazione dei veicoli ed assicurare la responsabilità
diretta del Comitato Organizzatore, dei Commissari e degli Ufficiali di Gara.
Nel contempo è opportuno rammentare che la FMI ha stipulato una Convenzione Multirischi con la Compagnia INA
ASSITALIA, ad integrazione della R.C. Obbligatoria Gare, al fine di garantire, a favore degli Organizzatori e/o Moto Club,
la copertura di Responsabilità Civile Terzi per danni involontariamente cagionati a terzi durante lo svolgimento della
Manifestazione ad esclusione di quelli derivanti dalla circolazione dei veicoli.
In questa copertura sono comprese le eventuali richieste di risarcimento danni rivolte direttamente al personale addetto. L’Organizzatore e/o il Moto Club per aderire a questi programmi assicurativi deve rivolgersi al DNG Insurance Brokers
s.r.l. che, in accordo con la Federazione, ha l’incarico di riscuotere il premio, inviare i certificati di adesione alla
convenzione R.C. Obbligatoria delle Gare e ricevere l’elenco dei nominativi del personale addetto alla gara da assicurare. PROCEDURA E MODALITA’ DI ADESIONE
ALLA COPERTURA ASSICURATIVA
R.C. GARE OBBLIGATORIA ED INFORTUNI PERSONALE ADDETTO La richiesta di copertura assicurativa comprensiva sia della Responsabilità Civile Obbligatoria Gare che dell’estensione per
gli infortuni del Personale Addetto a gare e/o Manifestazioni deve essere inoltrata:
•
•
Via fax al n. 010.8900428 oppure
Spedita al seguente indirizzo: DNG Insurance Brokers S.r.l. - Piazza della Nunziata 5/3 – 16124 Genova,
Il Motoclub per aderire deve inviare almeno 30 giorni prima dell’effettuazione della gara la seguente
documentazione:
Modulo di richiesta debitamente compilato per l’adesione alla Polizza RC obbligatoria delle gare: r icordiamo che
il C.F. o P.I. del Motoclub, oppure in assenza dei precedenti dati, Nome, Cognome e C.F. del Presidente,
sono OBBLIGATORI
Dichiarazione di consenso
Copia del Bonifico Bancario effettuato sul conto corrente INTESA SAN PAOLO intestato alla Società DNG
Insurance Brokers S.r.l. con le seguenti coordinate: Naz
Check
IT
53
CIN
S
ABI
03069
CAB
01400
IBAN
IT53 S030 6901 4001 0000 0067894
riportando nella causale la seguente dicitura: ”R.C. GARE F.M.I. e Personale Addetto a Gare”
N° Conto
100000067894
Circolare RCT Gare.pdf
1
22/12/11
15.18
e almeno entro le ventiquattro precedenti la gara:
•
•
Elenco del personale addetto da assicurare
Dichiarazione di consenso.
Per qualunque quesito relativo alla copertura in oggetto gli uffici della Società DNG Insurance Brokers S.r.l. rimarranno a
disposizione, telefono 010 0980411 (numero dedicato), dal lunedì al giovedì dalle ore 10 alle 12 e dalle 15 alle 17
e il venerdì mattina dalle 10 alle 12.
Distinti saluti.
Il Segretario Generale
Alberto Rinaldelli
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
Modulo “Richiesta copertura assicurativa di
competizione o manifestazione motociclistica”
Richiesta di adesione alla Polizza R.C. Obbligatoria Gare 2012
Spett.le DNG S.r.l.
Piazza della Nunziata 5/3
16124 Genova
Motoclub organizzatore _____________________________________________________________________________
Via / Piazza ______________________________________________n. ____ CAP ________ Città ________________
Codice Fiscale, P. IVA del Motoclub o Nome/Cognome e C.F. Presidente (Obbligatorio)
________________________________________________________________________________________________
TIPO DI MANIFESTAZIONE
o Velocità in impianti fissi a carattere permanente
1
o Velocità in impianti fissi a carattere permanente promozionali e/o con moto dʼepoca
2
o Velocità su pista piana o sopraelevata
o Speedway
o Short/Dirt Track
o Flat Track
3
o Ciclomotori
o Gare di accelerazione o Minimoto
o Scooter
4
o Velocità in salita su percorso stradale
5
o Velocità in salita su fuoristrada
6
o Motocross, Supercross o Supermoto, Superbiker
o Sidecar Cross o Quad Cross o Motoslitte
7
o Motorally
o Enduro, Enduro Country
o Baja
o Raid Marathon
8
o Trial
9
o Motoconcentrazioni
o Mototour
o Motoraid
o Motovacanze
10 o Motoraduni
o Motoraid storici
o Gimkane, Motocavalcate, Motomarathon o Motoconcentrazioni storiche
o Manifestazioni di Gran Fondo
11 o Rievocazioni storiche
o Minienduro, Minienduro Country
o Trial Indoor, Minitrial
o Minibike
12 o Minicross
o Gare sociali, Mountain Trial, Esibizioni Trial
o Enduro Sprint
13 o Attività territoriali minori
CARATTERE DELLA MANIFESTAZIONE
o Internazionale
o Nazionale
o Territoriale
o All Trial
Parte da compilarsi a cura del Motoclub
Denominazione della manifestazione______________________________________________________________________________
Ubicazione __________________________________________________________________________________________________
Data e orari di svolgimento ______________________________________________________________________________________
MASSIMALE DI RESPONSABILITAʼ CIVILE ASSICURATO : 5.000.000 EURO
Inizio operazioni preliminari:
Orario ____________________ Giorno ___________________________
Inizio prove ufficiali:
Orario ____________________ Giorno ___________________________
Inizio batterie di qualificazione:
Orario ____________________ Giorno ___________________________
Inizio gara:
Orario ____________________ Giorno ___________________________
Fine gara:
Orario ____________________ Giorno ___________________________
Importo del premio versato corrispondente a Euro: ___________________________________________________________________
Allegare copia bonifico bancario intestato a: DNG Insurance Brokers S.r.l. IBAN IT53S0306901400100000067894
Telefono e FAX Incaricato dellʼorganizzazione: Sig. __________________ Tel _____________ Fax _______________
'DWD: _____________________
7LPEURHFirma : _______________________
SPAZIO RISERVATO AL BROKER
RILASCIAMO POLIZZA CERTIFICATO N__________________________________________________________________________
N.B. : Il presente modulo, debitamente compilato, timbrato e firmato deve essere inviato almeno 30 giorni prima
della manifestazione via fax al N° 010.8900428 o spedito a DNG Insurance Brokers S.r.l. Piazza della Nunziata 5/3
16124 Genova
Elenco “Personale Addetto Gare e Manifestazioni”
da assicurare”
Stagione sportiva 2012
Spett.le DNG S.r.l.
Piazza della Nunziata 5/3
16124 Genova
Oggetto: Convenzione F.M.I. – UNIPOL Assicurazioni Stagione sportiva 2012
Richiesta di adesione alla Polizza Infortuni “Personale Addetto a Gare e Manifestazioni”
Moto Club/organizzatore ____________________________________________________________________________
Via / Piazza ______________________________________________________________________________________
CAP _____________ Città ____________________________________________________________ Prov _________
Manifestazione Organizzata _________________________________________________________________________
In data ________________________ c/o ____________________________________ N° Progressivo _____________
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
COGNOME E NOME
Timbro del Moto Club:
LUOGO E DATA DI NASCITA
Firma :
Il Presidente
_______________________
Il presente elenco deve essere inviato alla società DNG Insurance Brokers S.r.l. almeno 24 ore prima dellʼinizio della
Manifestazione al numero di Telefax: 010.8900428 oppure spedita al seguente indirizzo: DNG Insurance Brokers S.r.l.
Piazza della Nunziata 5/3 16124 Genova
N.B.: Qualora il numero dei soggetti da assicurare dovesse essere superiore al numero previsto nel presente modulo
sarà necessario provvedere alla compilazione di un altro elenco aggiuntivo.
DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO
Come rappresentato nella informativa che mi è stata fornita ai sensi del D.Lgs. 196/2003, sono consapevole che lo svolgimento delle
attività relative al trattamento dei dati personali comuni non richiede il consenso al trattamento per finalità connesse agli obblighi previsti
dalla legge, contrattuali e per prestazioni assistenziali e previdenziali, mentre è necessario per il trattamento dei dati sensibili, compresi
quelli relativi allo stato di salute. Il consenso espresso riguarda anche la comunicazione a terzi come indicato nellʼinformativa e
lʼeventuale trasferimento allʼestero, nei limiti indicati dalla stessa.
Io sottoscritto ______________________________________________________ do il consenso al trattamento ed alla comunicazione
(compilare in modo leggibile da parte del Presidente del Moto Club)
Data ___________________
Firma ______________________