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CARTELLA ANESTESIOLOGICA ODONTOIATRICA
Sedazione cosciente endovenosa
Operando ____________________________________data di nascita________________ età______ sesso M F peso_____
altezza_____
PA (mm Hg)________ polso________ diagnosi___________________________ intervento
__________________________________________
Sede dell'intervento: mascellare superiore
Ansietà (V.A.S. cm) __________
mascellare inferiore
Tipo di intervento: elezione urgenza urgenza differita
ansietà (Corah: punti): _________
A.S.A: 1 2 3 4 5
(punti: <6 = tranquillo; 6-9 = ansia lieve; >9 = ansia medio-elevata)
Analgesia preventiva _____________________________________________________________
Presedazione ________________________ mg _______ Infiltrazione postoperatoria _____________________________________________
Anestesia loco-regionale: topica _______________ paraperiostea
tronculare
intraligamentosa intraossea
intrapulpare
nervo/i infiltrato/i
_______________________________________________________________________________________________________
anestetico/i locale/i 1°______________________________ ml ______________ 2°__________________________________ ml
____________
con epinefrina: 1:200.000
1: 100.000
Vasi venosi del braccio: non visibili
Tecniche di ansiolisi:
endovenosa
visibili:
1: 80.000
1: 50.000
piega del gomito gastrointestinale
senza epinefrina
avambraccio inalatoria
nasale
dorso mano intramuscolare
INDUZIONE ANSIOLISI ENDOVENOSA
TRANQUILLITÀ (V.A.S.)
: presedazione
FARMACO (MG) ________________________
FARMACO (MG) ________________________
dopo induzione
___
___
___
ORA SOMMINISTRAZIONE
tempi operatori
15
200
180
160
140
120
P.A.S.
P.A.D.
P.A.M.
polso
ossigenoterapia
infiltrazione
Inizio intervento
Fine intervento
SpO2
F.R.
anestetici:
∨
∧
○
●
5
6
100
80
60
40
30
45
___
___
___
15
___
___
___
30
___
___
___
45
___
___
___
___
___
___
15
30
___
___
___
45
farmaci:
fluidi:
Operatore___________________________________
sedazionista__________________________________data______________________
_____
Domicilio____________________________________.via _________________________________________tel
____________________________
TEST DI CORAH
METTA UNA CROCETTA SULLA RISPOSTA CHE LEI SCEGLIERA’ DOPO OGNI DOMANDA
Se lei dovesse andare dal dentista, come si sentirebbe il giorno precedente?
1.
2.
3.
4.
5.
Mi sentirei come chi deve affrontare una esperienza piacevole
Non mi preoccuperei molto degli eventi che dovrei affrontare
Mi sentirei un po’ a disagio
Sarei timoroso perché l’esperienza potrebbe essere spiacevole e creare dolore
Sarei molto impaurito di quello che potrebbe farmi il dentista
Durante la permanenza in sala d’attesa, come si sente?
1.
2.
3.
4.
5.
Rilassato
Un po’ a disagio
Teso
Ansioso
Così ansioso che talvolta mi inondo di sudore e mi sento fisicamente spossato
Quando lei si trova seduto sulla poltrona operatoria, in attesa che il dentista prepari il trapano per iniziare il lavoro
nella sua bocca, come si sente?
1.
2.
3.
4.
5.
Rilassato
Un po’ a disagio
Teso
Ansioso
Così ansioso che talvolta mi inondo di sudore e mi sento fisicamente spossato
Se si trova sulla poltrona operatoria in attesa di iniziare la pulizia dei suoi denti o qualche altro intervento, mentre lei
sta aspettando che il dentista prepari gli strumenti, come si sente?
1.
2.
3.
4.
5.
Rilassato
Un po’ a disagio
Teso
Ansioso
Così ansioso che talvolta mi inondo di sudore e mi sento fisicamente spossato
ANALOGO VISIVO
NESSUNA ANSIA
MASSIMA ANSIA
POSSIBILE
MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE - DICHIARAZIONE
DICHIARAZIONE SOSTITUTVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (art. 4646-47 DPR 28.12.2000, n. 445)
Io sottoscritto
CONDIZIONI FISICHE E CLINICHE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Accusa dolore o qualche disagio psicologico in questo momento?
SI NO
Si sente un po’ teso, nervoso, ansioso quando deve andare o si trova del dentista?
SI NO
Ricorda di aver sperimentato qualche esperienza negativa in un ambulatorio odontoiatrico?
SI NO
E’ stato ricoverato in ospedale negli ultimi due anni?
SI NO
E’ stato sottoposto a qualche cura medica prolungata negli ultimi due anni?
SI NO
Ha assunto episodicamente qualche farmaco o sostanza negli ultimi due anni?
SI NO
E’ allergico (ovvero ha accusato raches cutanei, prurito, gonfiori alle mani, piedi o occhi) o è sensibile alla penicillina, aspirina,
codeina, antibiotici o a qualche altro farmaco?
SI NO
………….…………….……………………………………………………. Se si, quale o quali?
..…..............................................................................................................................................................
SI NO
8. Ha accusato sanguinamento prolungato o eccessivo tale da richiedere uno specifico trattamento?
9. Sottolinei le condizioni o le malattie di cui è stato o è affetto o le terapie alle quali è stato o è attualmente sottoposto:
Insufficienza cardiaca, infarto miocardico, angina pectoris, ipertensione, rumori cardiaci (soffi), disturbi del ritmo cardiaco (fibrillazione
atriale o altri), malattie congenite cardiache, febbre reumatica, febbre da scarlattina, pacemaker cardiaco, interventi chirurgici al
cuore, valvola cardiaca artificiale, protesi artificiali cardiache o in altre sedi, anemia, ictus cerebrale, epilessia e convulsioni, patologia
renale, patologia gastrica (ulcera, esofagite da reflusso), enfisema, tosse, asma, febbre da fieno, patologia dei seni nasali, allergie o
orticaria, angioedema ereditario, diabete, malattie della tiroide, trattamento con raggi X o cobalto, trattamento con chemioterapici,
artrite o reumatismo, trattamento con cortisonici, trattamento anticoagulante orale (TAO). Glaucoma, dolori all’articolazione temporomandibolare, AIDS, epatite A (infettiva), epatite B (da siero), epatite C, altre patologie epatiche, ittero, trasfusioni, trattamento con
farmaci specifici, emofilia e von Willebrand, malattie veneree (sifilide e gonorrea), debolezza, vertigini ed irritabilità, trattamento con
farmaci psichiatrici, malattia falciforme o anemia microcitica, contusioni e lividi facili.
10. Quando cammina o sale le scale deve fermarsi di frequente perché accusa dolore al torace, aumento della frequenza respiratoria o
facile affaticamento?
SI NO
11. Accusa gonfiore alla caviglia durante il giorno?
SI NO
12. Deve usare più di due cuscini per dormire?
SI NO
13. Ha acquistato o perso più di 3 kg nell’ultimo anno?
SI NO
14. Si sveglia talvolta facendo fatica a respirare?
SI NO
15. Si sottopone a qualche specifica dieta?
SI NO
16. E’ affetto o è stato affetto da qualche patologia neoplastica (tumorale) ?
SI NO
17. E’ affetto da qualche malattia, condizione o problema che non risultano elencati in questo questionario? Se si, quale o
SI NO
quali?...........................................................................................................................................................................................
18. Per le donne: E’ in stato di gravidanza?
SI NO
19. Si sottopone a qualche procedura per il controllo delle nascite?
SI NO
Per quanto mi risulta le domande poste sono pertinenti e corrette. Qualora dovessi accusare qualche modificazione del mio stato di salute o del
trattamento farmacologico attuale informerò l’odontoiatra al prossimo appuntamento.
Firma ………………………………………………………………… ……………. ………………
Data…………………………………………………………
TEST DI NEWMAN PREOPERATORIO
NOME COMMERCIALE
FARMACI ASSUNTI DAL PAZIENTE
PRINCIPIO ATTIVO
POSSIBILI INTERFERENZE
NOTE:
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE E CONSENSO ALL’ATTO SANITARIO PROPOSTO
DATI IDENTIFICATIVI DEL PAZIENTE
Cognome ………………………………………….
Nome …………………………………… Data di nascita
…………………………………..
Luogo
di
nascita
……………………………………………
Studio
odontoiatrico
………………………………………………………………….
DATI
SANITARI
(a
cura
dell’odontoiatra).
Breve
sintesi
della
situazione
clinica
e
fisica
………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Atto
sanitario
proposto
………………………………………………………………………………………………………………………………
….
Dichiaro di aver fornito l’informazione sull’atto sanitario proposto (sedazione cosciente).
Data
…………………………………..
Firma
del
dentista
…………………………………………………………………………………………..
Io sottoscritto ……………………………………………… dichiaro di aver ricevuto un’informazione comprensibile ed
esauriente relativa ai vantaggi del trattamento proposto, alle possibili controindicazioni, all’esperienza dello studio e alle eventuali
alternative offerte dalle altre sedi. Mi è stato ricordato che ogni trattamento sanitario comporta alcuni rischi e che, a parere dei
dentisti, i vantaggi di quello che mi è stato proposto giustificano la sua esecuzione. Mi è stata assicurata la disponibilità dei dentisti
dello studio a fornirmi ogni ulteriore informazione qualora richiesta.
Data
……………………………………
Firma
del
paziente
…………………………………………………………………………….
_________________________________________________________________________________________________
__________
CONSENSO INFORMATO O REVOCA ALLA SEDAZIONE COSCIENTE
Dopo aver riflettuto sulle informazioni ricevute io sottoscritto …………………………………………………
……………………….
in
cura
presso
lo
studio
……………………………….………………………………………………………………………………...
ACCETTO
nato/a
il
odontoiatrico
liberamente, spontaneamente e in piena coscienza l’atto sanitario proposto. Sono a conoscenza della possibilità di REVOCARE il presente
consenso
in
qualsiasi
momento.
Osservazioni
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
Data
………………………………………..
Firma
del
paziente
…………………………………………………………………………………….
Firma
del
dentista
proponente
………………………………………………………………………………………………………………………..
Firma
del
dentista
esecutore
………………………………………………………………………………………………………………………….
REVOCA DEL CONSENSO
Dopo aver riflettuto sulle informazioni ricevute io sottoscritto …............................................................... dichiaro di voler REVOCARE il consenso.
Data
…………………………………………………….
Firma
del
paziente
………………………………………………………….
_________________________________________________________________________________________________
__________
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE E DI RIFIUTO DELL’ATTO SANITARIO
SANITARIO (SEDAZIONE COSCIENTE) PROPOSTO
DATI IDENTIFICATIVI DEL PAZIENTE
Cognome ………………………………………….
Nome …………………………………… Data di nascita
…………………………………..
Luogo
di
nascita
……………………………………………
Studio
odontoiatrico
………………………………………………………………….
DATI
SANITARI
(a
cura
dell’odontoiatra).
Breve
sintesi
della
situazione
clinica
e
fisica
………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Atto
sanitario
proposto
………………………………………………………………………………………………………………………………
….
Dichiaro di aver fornito l’informazione sull’atto sanitario proposto. Data …………… Firma del dentista ………………………
_________________________________________________________________________________________
_________
Io sottoscritto ……………………………………………… dichiaro di aver ricevuto un’informazione comprensibile ed
esauriente relativa ai vantaggi del trattamento proposto, alle possibili controindicazioni, all’esperienza dello studio e alle eventuali
alternative offerte dalle altre sedi. Mi è stato ricordato che ogni trattamento sanitario comporta alcuni rischi e che, a parere dei
dentisti, i vantaggi di quello che mi è stato proposto giustificano la sua esecuzione. Mi è stata assicurata la disponibilità dei dentisti
dello studio a fornirmi ogni ulteriore informazione qualora richiesta.
Data
……………………………………
Firma
del
paziente
…………………………………………………………………………….
_________________________________________________________________________________________
INFORMAZIONI SULL’INTERVENTO
Io sottoscritto/a……………………………………. dichiaro di essere stato informato che dovrò essere accompagnato nella sede dell’intervento e da
questa alla mia abitazione da persona sicura e consapevole il giorno dell’intervento.
Il giorno dell’intervento non dovrò assumere alcolici, né guidare l’automobile o altro mezzo di locomozione. Potrò muovermi liberamente nella mia abitazione. In
caso di necessità potrò telefonare all’odontoiatra di guardia o all’odontoiatra o anestesista che mi hanno seguito durante l’intervento.
Sono informato che potrò assumere paracetamolo (Efferalgan o Tachipirina) in caso di dolori. In caso di interventi successivi collegati a quello attuale
(connessione) potrò beneficiare o non beneficiare, qualora esprimessi un parere contrario, di un trattamento tranquillante per via orale.
Osservazioni del
paziente:……………………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Firma del paziente…………………………………………………………………………………………………………. Data
…………………………………….
TEST DI NEWMAN POSTOPERATORIO