conifmsi documenti da presentare al presidente della associazione
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conifmsi documenti da presentare al presidente della associazione
C.O.N.I. F.M.S.I. DOCUMENTI DA PRESENTARE AL PRESIDENTE DELLA ASSOCIAZIONE MEDICO SPORTIVA DILETTANTISTICA PER POTER PARTECIPARE AL CORSO DI FORMAZIONE FINALIZZATO OTTENERE L’ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE STESSA QUALE SOCIO AGGREGATO 1) Domanda in carta semplice indirizzata al Presidente dell’Associazione Medico Sportiva Dilettantistica “_______________________” (vedi sul retro fac-simile “A”) ; 2) Certificato d’iscrizione all’ordine dei Medici (in data non antecedente a tre mesi) ; 3) Curriculum medico-sportivo, correlato da dichiarazioni rilasciate da Centri di Medicina Sportiva, Federazioni Sportive, Università ; 4) Scheda personale, in duplice copia, possibilmente dattiloscritta (da richiedere all’Associazione) ; 5) 2 fotografie formato tessera; 6) Domanda in carta libera indirizzata alla F.M.S.I. ( vedi sul retro fac-simile “B”); 8) Fotocopia della ricevuta del versamento di Euro 75,00 sul c/c postale n. 32461006 intestato a : B.N.L. Filiale di Roma – Federazione Medico Sportiva Italiana, Viale Tiziano 70 – Roma (utilizzando l’apposito modulo da richiedere all’Associazione). Tale quota sarà valida anche per il 2008. N.B. Tutta la documentazione sopra elencata deve essere inviata alla Associazione. Successivamente l’interessato dovrà consegnare al Presidente dell’Associazione copia dell’Attestato rilasciato al termine del Corso di formazione. Segue sul retro FAC SIMILE “A” Al Presidente della Associazione Medico Sportiva Dilettantistica “_____________________” Su carta intestata Indirizzo della A.M.S.D. Il sottoscritto Dott. ____________________ nato a _____________________ il ______________ residente a ______________________ in Via ________________________ Tel. ______________ laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università di ________________ in data _____________ iscritto all’Ordine dei Medici di ________________________ con tessera n. __________________ chiede di partecipare al Corso di Formazione per essere ammesso all’Associazione Medico Sportiva Dilettantistica “___________________” in qualità di SOCIO AGGREGATO. Lo scrivente si impegna, fin da ora, a rispettare lo Statuto dell’Associazione. Con la presente il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa sull’utilizzazione dei propri dati personali, ai sensi dell’art. 13 della legge n. 196/03. In fede Data (firma) FAC-SIMILE “B” ( da allegare alla domanda “A”) Su carta intestata Al Presidente della Federazione Medico Sportiva Italiana Viale Tiziano, 70 00196 ROMA Il sottoscritto Dott. ____________________ nato a ____________________ il ______________ residente a ______________________ in Via ________________________ Tel. ______________ socio aggregato dell’Associazione Medico Sportiva Dilettantistica “_________________” chiede di essere tesserato alla F.M.S.I. Allega la documentazione richiesta. Lo scrivente si obbliga ad osservare in ogni sua parte le disposizioni dello Statuto Federale, con particolare riferimento all’art. 4 nonché alle norme finali dello Statuto medesimo relative alla Clausola Compromissoria ed al Collegio Arbitrale. Con la presente il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa sull’utilizzazione dei propri dati personali, ai sensi dell’art. 13 della legge n. 196/03 . In fede Data (firma)