Versamento aggiuntivo

Spett.le
Zurich Investments Life S.p.A.
After Sales Services
Via Benigno Crespi, 23
20159 Milano
Versamento aggiuntivo
Polizza N.
F
Contraente
Sesso
Luogo di nascita
Codice fiscale
Cognome e Nome
Sesso
F
Assicurato
Premio lordo versato
M
Cognome e Nome / Denominazione Sociale e indicazione dei dati (Cognome e Nome) del legale rappresentante
€
•
•
,
mediante
Data di nascita (gg, mm, aaaa)
M
Data di nascita (gg, mm, aaaa)
Il versamento in contanti è vietato. Gli assegni devono essere
NON TRASFERIBILI all’ordine di ZURICH INVESTMENTS LIFE S.P.A.
ASSEGNO BANCARIO/CIRCOLARE non trasferibile all’ordine di Zurich Investments Life S.p.A.
Numero
Tipo Assegno
Banc.
Circ.
Banc.
Circ.
Banca Emittente/Trassata
Piazza
BONIFICO BANCARIO
Codice IBAN
Importo da versare sul c/c intestato a Zurich Investments Life S.p.A., presso CARIPARMA sede - codice IBAN IT15K0623001627000044592332
Sottoscritta in
il
Firma del Contraente: Cognome e Nome / Denominazione Sociale e indicazione dei dati (Cognome e Nome) del legale
rappresentante
Spazio riservato all’Intermediario Assicurativo/Promotore Finanziario per identificazione e regolarità dell’operazione
Collocatore
Codice Intermediario Assicurativo/
Promotore Finanziario
Cognome e Nome
Codice RUI
09.2009 - 8.0008
COPIA PER LA COMPAGNIA
Firma
Zurich Investments Life S.p.A.
Società a socio unico soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Zurich Insurance Company - Rappresentanza Generale per l’Italia
Sede e Direzione: Via Benigno Crespi, 23 - 20159 Milano - Telefono +39.025966.1 - Fax +39.025966.2603
Capitale sociale € 74.000.000 i.v. - Iscritta all’Albo Imprese ISVAP il 3/1/08 al n. 1.00027 ed appartenente al Gruppo Zurich Italia, iscritto all’Albo Gruppi ISVAP il 28.5.08 al n. 2
C.F./R.I. Milano 02655990584, P.IVA 08921640150 - Imp. aut. con D.M. del 7.11.1953 (G.U. del 3.2.1954 n. 27)
www.zurich.it
Spett.le
Zurich Investments Life S.p.A.
After Sales Services
Via Benigno Crespi, 23
20159 Milano
Versamento aggiuntivo
Polizza N.
F
Contraente
Sesso
Luogo di nascita
Codice fiscale
Cognome e Nome
Sesso
F
Assicurato
Premio lordo versato
M
Cognome e Nome / Denominazione Sociale e indicazione dei dati (Cognome e Nome) del legale rappresentante
€
•
•
,
mediante
Data di nascita (gg, mm, aaaa)
M
Data di nascita (gg, mm, aaaa)
Il versamento in contanti è vietato. Gli assegni devono essere
NON TRASFERIBILI all’ordine di ZURICH INVESTMENTS LIFE S.P.A.
ASSEGNO BANCARIO/CIRCOLARE non trasferibile all’ordine di Zurich Investments Life S.p.A.
Numero
Tipo Assegno
Banc.
Circ.
Banc.
Circ.
Banca Emittente/Trassata
Piazza
BONIFICO BANCARIO
Codice IBAN
Importo da versare sul c/c intestato a Zurich Investments Life S.p.A., presso CARIPARMA sede - codice IBAN IT15K0623001627000044592332
Sottoscritta in
il
Firma del Contraente: Cognome e Nome / Denominazione Sociale e indicazione dei dati (Cognome e Nome) del legale
rappresentante
Collocatore
Codice Intermediario Assicurativo/
Promotore Finanziario
Cognome e Nome
Codice RUI
09.2009 - 8.0008
Firma
Zurich Investments Life S.p.A.
Società a socio unico soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Zurich Insurance Company - Rappresentanza Generale per l’Italia
Sede e Direzione: Via Benigno Crespi, 23 - 20159 Milano - Telefono +39.025966.1 - Fax +39.025966.2603
Capitale sociale € 74.000.000 i.v. - Iscritta all’Albo Imprese ISVAP il 3/1/08 al n. 1.00027 ed appartenente al Gruppo Zurich Italia, iscritto all’Albo Gruppi ISVAP il 28.5.08 al n. 2
C.F./R.I. Milano 02655990584, P.IVA 08921640150 - Imp. aut. con D.M. del 7.11.1953 (G.U. del 3.2.1954 n. 27)
www.zurich.it
COPIA PER L’INTERMEDIARIO ASSICURATIVO/PROMOTORE FINANZIARIO
Spazio riservato all’Intermediario Assicurativo/Promotore Finanziario per identificazione e regolarità dell’operazione
Spett.le
Zurich Investments Life S.p.A.
After Sales Services
Via Benigno Crespi, 23
20159 Milano
Versamento aggiuntivo
Polizza N.
F
Contraente
Sesso
Luogo di nascita
Codice fiscale
Cognome e Nome
Sesso
F
Assicurato
Premio lordo versato
M
Cognome e Nome / Denominazione Sociale e indicazione dei dati (Cognome e Nome) del legale rappresentante
€
•
•
,
mediante
Data di nascita (gg, mm, aaaa)
M
Data di nascita (gg, mm, aaaa)
Il versamento in contanti è vietato. Gli assegni devono essere
NON TRASFERIBILI all’ordine di ZURICH INVESTMENTS LIFE S.P.A.
ASSEGNO BANCARIO/CIRCOLARE non trasferibile all’ordine di Zurich Investments Life S.p.A.
Numero
Tipo Assegno
Banc.
Circ.
Banc.
Circ.
Banca Emittente/Trassata
Piazza
BONIFICO BANCARIO
Codice IBAN
Importo da versare sul c/c intestato a Zurich Investments Life S.p.A., presso CARIPARMA sede - codice IBAN IT15K0623001627000044592332
Sottoscritta in
il
Firma del Contraente: Cognome e Nome / Denominazione Sociale e indicazione dei dati (Cognome e Nome) del legale
rappresentante
Spazio riservato all’Intermediario Assicurativo/Promotore Finanziario per identificazione e regolarità dell’operazione
Collocatore
Codice Intermediario Assicurativo/
Promotore Finanziario
Cognome e Nome
Codice RUI
09.2009 - 8.0008
COPIA PER IL CLIENTE
Firma
Zurich Investments Life S.p.A.
Società a socio unico soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Zurich Insurance Company - Rappresentanza Generale per l’Italia
Sede e Direzione: Via Benigno Crespi, 23 - 20159 Milano - Telefono +39.025966.1 - Fax +39.025966.2603
Capitale sociale € 74.000.000 i.v. - Iscritta all’Albo Imprese ISVAP il 3/1/08 al n. 1.00027 ed appartenente al Gruppo Zurich Italia, iscritto all’Albo Gruppi ISVAP il 28.5.08 al n. 2
C.F./R.I. Milano 02655990584, P.IVA 08921640150 - Imp. aut. con D.M. del 7.11.1953 (G.U. del 3.2.1954 n. 27)
www.zurich.it