modulo iscrizione summer camp

I.C. Romolo Onor
Via N. Sauro, 11 – 30027 San Donà di Piave - VE
Tel 0421/53489
Fax 0421/330846
http://www.iconor.it [email protected]
MODULO ISCRIZIONE SUMMER CAMP DAL 09/06 AL 13/06/2014
Dati personali del minorenne:
Nome___________________________Cognome__________________________________________________
Nato a_________________ il_________________________a________________________________________
residente a _________________________in via___________________________________________________
Sesso: [ ] M [ ]F
Note (Allergie, cure ecc.):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Dati Personali del maggiorenne in qualità di:
[ ]Genitore [ ] Tutore
Nome_________________________Cognome___________________________________________________
nato a________________________il __________________________ a_______________________________
residente a__________________________in via__________________________________________________
Sesso: [ ] M [ ]F / Recapiti: Tel__________________ cell_____________________e-mail_________________
LIBERATORIA
Con la sottoscrizione del presente documento il/la sottoscritto/a ________________________________________
nella qualità di esercente la potestà sul Minore______________________ autorizzano, anche ai sensi e per gli effetti
del D. Igs 196/06, British Institutes di San Donà di Piave ad utilizzare le immagini e i filmati, realizzati dal Minore, per
documentare le iniziative e attività progettuali dell'istituto, anche via WEB.
L’utilizzo delle immagini non sarà contrario alla legge, all'ordine pubblico e al buon senso e buon costume,
mantenendo in ogni caso il rispetto dello/a studente/essa e dell'istituto.
British Institutes di San Donà di Piave non potrà cedere a terzi immagini e filmati.
Data____________________
Firma__________________________________
Ai sensi dell’art. 23 del D.LGS 196/03 e seguenti modificazioni, il/la sottoscritto/a___________________________________ dichiara di aver
ricevuto l’informativa (allegata alla presente) di cui all'art. 13 della stessa legge, e conferiscono il proprio consenso al trattamento di dati del
Minore nell’ambito delle finalità e modalità ivi indicate.
Data____________________
Firma__________________________________
Istruzioni per il pagamento nel retro
Via E. Vanoni, 11 – 30027 – San Donà di Piave – VE | P.IVA/C.F.: 03418350272 |[email protected]
BRITISHINSTITUTES: www.britishinstitutes.it/san-dona-di-piave
ISTRUZIONI PER IL PAGAMENTO:
Gentile Genitore,
qui di seguito trova le indicazioni per il versamento del contributo per il Campus Estivo.
La quota di partecipazione è di € 140,00. Nel caso di fratelli, € 10,00 di sconto sull’intera quota.
Il pagamento può essere effettuato con le seguenti modalità:
1. Presso la sede British Institutes di San Donà di Piave (Via E.Vanoni, 11);
2. A mezzo bonifico bancario con le seguenti indicazioni:
Intestazione: British Institutes of San Donà di Piave s.s.
Banca: Veneto Banca
Filiale: Negrisia di Ponte di Piave
IBAN: IT50V0503561930073570143299
Causale: iscrizione (nome del bambino) Summer Camp Onor.
Termine ultimo per le iscrizioni 16/05/2014, iscrizioni successive non sono garantite.
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Il modulo di iscrizione va consegnato in segreteria alunni dell’I.C. Romolo Onor con la ricevuta di pagamento.
NOTE: le iscrizioni si chiuderanno al raggiungimento del numero massimo di 150 ragazzi. Pertanto le domande verranno
accolte secondo ordine di iscrizione.
INFORMATIVA EX ART 13 D.Lgs. 196/03
Gentile Signora, Gentile Signore,
desideriamo informarla che il D.Lgs 196/03 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
Secondo il Codice sulla Privacy il trattamento dei dati deve essere improntato a principi di correttezza, liceità e trasparenza e di
tutela della Vostra riservatezza e dei Vostri diritti.
British Institutes di San Donà di Piave intende documentare le proprie attività, anche attraverso immagini e filmati , che potranno
essere pubblicizzati attraverso il sito WEB dell'istituto. I dati da Lei forniti saranno trattati per la finalità sopra richiamata.
Il trattamento dei dati sarà effettuato mediante la raccolta della liberatoria da Lei debitamente sottoscritta.
L'autorizzazione di cui sopra ò obbligatoria e l'eventuale Suo rifiuto a fornirla comporterà la non ammissione alle riprese.
Il titolare del trattamento è:
British Institutes di San Donà di Piave con sede legale in San Donà di Piave (VE), Via E. Vanoni 11, il rappresentante legale Oreda
Stefano nella qualità di Direttore.
In relazione al trattamento dei dati personali effettuati dal nostro Istituto, Voi avrete la facoltà di esercitare i diritti di cui all' art. 7 e
seguenti del D.Lgs. 196/03, il cui testo alleghiamo alla presente.
Titolo II
DIRITTI DELL'INTERESSATO
Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti)
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora
registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a
conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui
non ò necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro
contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o
comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b) ai trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il
compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.”
Via E. Vanoni, 11 – 30027 – San Donà di Piave – VE | P.IVA/C.F.: 03418350272 |[email protected]
BRITISHINSTITUTES: www.britishinstitutes.it/san-dona-di-piave