Eradicazione Endometriosi - Ospedale Sacro Cuore Don Calabria

OSPEDALE CLASSIFICATO EQUIPARATO SACRO CUORE - DON CALABRIA
Presidio Ospedaliero Accreditato - Regione Veneto - NEGRAR (Verona)
U.O.C. di Ostetricia e Ginecologia
REV. 2
del
30/06/2011
Primario: Dr. Marcello Ceccaroni
Informazioni e consenso al trattamento chirurgico dell’endometriosi
La cura dell’endometriosi ha come scopo o finalità
1) terapia del dolore
2) terapia della sterilità
3) esame istologico delle dei noduli e delle cisti ovariche?
A - TERAPIA MEDICA: analoghi (menopausa) - pillola estroprogestinica o progesterone in continuo.
-
cura il sintomo dolore nel 60-70% dei casi
non cura la malattia: alla sospensione della terapia ricompaiono i dolori quasi sempre
complicanze rare come da uso di pillola contraccettiva e osteoporosi con analoghi dopo 12 mesi
vantaggi: evita i rischi della chirurgia e la chirurgia si può sempre fare in caso di fallimento o complicanze della terapia medica
svantaggi: è necessario fare la terapia per anni; non può essere fatta quando si desidera una gravidanza
B - TERAPIA CHIRURGICA:
1 - ASPORTAZIONE COMPLETA DELL’ENDOMETRIOSI
(chirurgia radicale - eradicazione endometriosi), nel 99% dei casi si può effetture per via laparoscopica.
Successo sui sintomi 80% - Successo sulla sterilità 55%
indispensabile (no terapia medica) se:
1) stenosi (si restringe) degli ureteri con sofferenza renale e rischio di perdere un rene: la diagnosi di questo rischio si fa con una
ecografia addominale che evidenzia la dilatazione dell’uretere e l’eventuale sofferenza renale
2) stenosi (si restringe) intesinale a livello del retto-sigma: quando il restringimento supera il 60% il rischio di occlusione è alto; quando supera l’80-90% il rischio di occlusione è altissimo.
Sintomi: nessuno, dolore alla defecazione, feci piccole specie durante il mestruo o l’ovulazione
3 endometriosi a livello ileo-colico (fra il piccolo e il grande intestino, vicino all’appendice). In questo caso i sintomi sono assenti e
l’occlusione intestinale può essere improvvisa.
Per diagnosticare (trovare - evidenziare) questo problema intestinale si esegue il clisma opaco
vantaggiosa ma non indispensabile (richiesta dalla paziente o consigliabile) in caso di:
1) fallimento della terapia medica perchè non funziona o perchè crea problemi
2) sterilità: da una percentuale di gravidanza attorno al 55%
3) intervento a basso rischio (quando non è necessaria una resezione intestinale) è vantaggiosa rispetto alla terapia medica perchè
si confrontano due o tre ore di intervento rispetto a anni di terapia medica
4) minor rischio di recidive l’asportazione della sola cisti ovarica non cura il dolore ed espone al rischio di recidiva della cisti con conseguente possibile necessità di un secondo atto chirurgico con impoverimento del patrimonio follicolare delle ovaie (rischio di menopausa o scarsa possibilità di avere figli dopo due o tre enucleazioni cisti)
controindicata
1) cura della sterilità con fecondazione assistita (FIVET o ICSI) in paziente con assenza o pochi dolori: la chirurgia non da vantaggi
per quanto riguarda i risultati della fecondazione assistita
2) dolore ben sopportabile ed intervento non indispensabile
2 - ASPORTAZIONE INCOMPLETA DELL’ENDOMETRIOSI
(chirurgia non radicale)
Successo sui sintomi 50% - Successo sulla sterilità 45%
Consiste nella
1) asportazione di tutta l’endometriosi lasciando l’endometriosi intestinale quando la paziente rifiuta il rischio della resezione intestinale e il chirurgo valuta durante l’intervento che abbia senso asportare il resto dell’endometriosi se i rischi sono bassi (intervento
“facile”) rispetto a un probabile vantaggio sui sintomi, sulla sterilità e sul rischio di recidiva.
2) enucleazione cisti ovarica per esame istologico e biopsie quando la paziente rifiuta il rischio intestinale e il chirurgo valuta durante l’intervento che non abbia senso asportare il resto dell’endometriosi perchè i rischi sono alti (difficile lisi di aderenze ecc.).
3 - NESSUN INTERVENTO CHIRURGICO
1) endometriosi in paziente asintomatica o poco sintomatica che non necessita di esame istologico (recente chirurgia)
2) sterilità con tube chiuse o grave alterazione dell’esame seminale che necessita di FIVET o ICSI
3) la paziente preferisce la terapia medica e non vi sono le condizioni di indispensabilità - obbligatorietà all’intervento chirurgico sopra riportate
Mod. O/50
Note informative riguardanti l’intervento di asportazione radicale di endometriosi con resezione intestinale
Se gli accertamentii eseguiti hanno evidenziato la presenza di una lesione endometriosica a carico oltre che dell’apparato uro-genitale, anche
di un tratto dell’intestino l’intervento può richiedere l’asportazione della parte dell’intestino interessato dall’endometriosi con successiva anastomosi (meccanica o manuale) tra i due monconi a monte e a valle della lesione, affinché avvenga il ripristino della continuità intestinale. Questa sutura, in rari casi ed in rapporto alla sede della lesione, potrebbe andare "protetta" per qualche tempo con un ano artificiale.
L’intervento potrà essere praticato con la metodica mini-invasiva (video-laparoscopia): gonfiato l’addome con gas ed applicati dei tubicini attraverso la parete addominale, si eseguono le manovre necessarie per mezzo di sottili strumenti e sotto il controllo di una micro-telecamera.
Tale metodica offre vari vantaggi: ferite molto piccole, minimo dolore post-operatorio, rapida ripresa delle abituali funzioni e capacità. L’intervento viene eseguito in anestesia generale, procedura per la quale riceverà informazioni direttamente dal medico anestesista.
Ci sarà la necessità di applicare una sonda per infusioni venose, un catetere vescicale, un sondino naso-gastrico. La durata dell’intervento varia in rapporto all’impegno della regione anatomica, potendo talvolta richiedere alcune ore. Al termine dell’intervento verrà posizionato un tubo
di drenaggio addominale che verrà rimosso dopo pochi giorni. Può rendersi necessario nel post-operatorio un periodo variabile (solitamente la
notte successiva all’intervento) di ricovero nell’ Unità di Cure Intensive.
Potranno essere indispensabili trasfusioni di sangue.
La nutrizione post-operatoria viene effettuata con delle fleboclisi a contenuto calorico. L’alimentazione per bocca verrà ripresa il prima possibile, ma gradualmente.
Dopo la convalescenza le abitudini alimentari e le capacità fisiche non subiranno variazioni.
Le procedure chirurgiche a carico del colon-retto, pur eseguite scrupolosamente, sono gravate da un certo numero di complicanze: oltre a quelle generiche proprie di tutti gli interventi addominali (emorragie intra o post-operatorie, infezione della ferita chirurgica, versamento pleurico,
broncopolmonite, flebiti, etc.) ed a quelle relative all’anestesia, si segnalano anche delle complicanze specifiche per questo tipo di interventi:
- Fistole dell’anastomosi (con emissione esterna di materiale intestinale) nel 3-10% dei casi
- Ematomi o raccolte saccate
- Lesioni a carico di ureteri o vescica urinaria.
- Disturbi a carico dei nervi che controllano le funzioni urinarie: disturbi di sensibilità nella percezione dello stimolo menzionale e/o difficoltà
od impossibilità minzionale (svuotamento vescicole) con eventuale autocateterismo
Queste complicanze sono suscettibili di correzione o miglioramento con delle terapie mediche, ma talvolta possono richiedere una nuova procedura chirugica (laparoscopica o laparotomica) che nel caso di fistole dell’anastomosi consiste nel confezionamento di un ano artificiale.
Raramente derivano degli esiti permanenti a carattere invalidante.
Solo per gli interventi più impegnativi il rischio di morte intra-operatoria arriva allo 0,05% e la causa principale è l’embolia polmonare.
Per tutti i quesiti i chirurghi potranno fornirle ulteriori delucidazioni.
Tipologia e tasso di complicanze chirurgiche legate alla chirurgia per endometriosi
Introduzione degli strumenti laparoscopici
Lesione di un grosso vaso arterioso o venoso
Lesione intestinale e conseguente peritonite
Embolia gassosa
Rischio anestesiologico
Lisi di aderenze
Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione
Lesione intestinale con peritonite
Lesione ureterale
Lesione vescicale
Enucleazione Cisti Ovarica
Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione
Rischio di rottura della cisti in carcinoma misconosciuto simile alla via laparotomica e poco importante per la prognosi
Resezione intestinale per endometriosi o neoplasia
Deiscenza dell’anastomosi intestinale (peritonite - ano artificiale temporaneo - reintervento laparotomico)
se resezione rettale bassa o ultrabassa
Pelviperitonite
Stenosi (restringimento dell’intestino) intestinale
Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione
Chirurgia radicale dell’endometriosi
Emorragia intra o post-operatoria con necessità di trasfusione
Rischio di sterilità o infertilità
Lesione ureterale
Rischio di lesione intestinale con pelviperitonite e reintervento e ano artificiale
Rischio di denervazione vescicale (incapacità a svutare la vescica)
Rarissimo
Rarissimo
Rarissimo
Rarissimo
<1‰
<1‰
<1‰
<1‰
Molto basso <1%
Molto basso <1%
Molto basso <1%
Basso 1%
Molto basso <1%
Basso 1%
Alto 2-4%
Molto alta >6%
Medio 1-3%
Medio 1-3%
Alto 4-6%
Medio 1-3%
Molto basso <1%
Medio 1-3%
Basso 1%
Molto basso <1%
Chirurgia non radicale dell’endometriosi
(i rischi dipendono anche dalla gravità dell’endometriosi)
• la chirurgia non radicale intesa come asportazione radicale dell’endometriosi pelvica con malattia residua sull’intestino presenta la stessa tipologia e tasso di complicanze dell’asportazione radicale senza resezione intestinale
• la chirurgia non radicale intesa come introduzione strumenti, enucleazione cisti, lisi parziale di aderenze o biopsie ha i rischi
relativi alle voci sopra riportate
Intervento indispensabile o comunque fortemente consigliato?
■ SI
■ perché non vi è stenosi intestinale superiore al 60%
■ perché non vi è stenosi ureterale
■ NO
■ perché vi è stenosi intestinale superiore al 60%
■ perché vi è stenosi ureterale
Consenso informato
Io sottoscritta
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discusso della mia condizione clinica con il medico Dr.
dopo aver
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,
dichiaro di essere stata informata in modo chiaro ed a me comprensibile che, per la patologia riscontratami, sia vantaggioso e/o necessario sottopormi all’ intervento chirurgico che prevede i seguenti
tempi operatori:
■
Introduzione degli strumenti laparoscopici
■
Lisi di aderenze
■
Chirurgia radicale dell’endometriosi ed eventuale intervento su uretere e vescica se interessati
da endometriosi.
■
Enucleazione cisti ovarica e biopsia endometriosi
■
Chirurgia non radicale dell’endometriosi
■
Resezione intestinale
■
Acconsento ad eventuale resezione intestinale segmnentaria o discoide in caso di falso negativo
al clisma opaco (5-10%)
■
Acconsento ad eventuale nodulectomia (asportazione del nodulo superficiale dell’intestino) in
caso di falso negativo al clisma opaco (5-10%)
■
Acconsento ad eventuale conversione laparotomica, trasfusione di sangue e ad altri interventi
e procedure che si rendono indispensabili nel corso dell’intervento
Annotazioni
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Ritengo altresì di aver ricevuto esaurienti notizie in merito agli accertamenti e alle cure propostemi,
anche mediante la lettura di fogli informativi, il cui contenuto mi è stato ampiamente illustrato dal
medico.
Sono anche stata adeguatamente informata in merito alla possibilità di conversione laparotomica,
emotrasfusione ed alla necessita di una profilassi antibiotica preoperatoria.
Mi è noto che ogni trattamento sanitario vi è la possibilità di conseguenze dannose, a volte anche imprevedibili, nonostante il corretto comportamento dell’operatore.
Ho discusso con il medico specificatamente connessi con la situazione che mi riguarda ed ha comunque appreso che, sulla base della consolidata esperienza clinica, l’entità dei benefici attesi prevale su quella dei possibili effetti indesiderati.
Dichiaro quindi che, di quanto propostomi, ho ben inteso gli obiettivi, i benefici, gli eventuali rischi e le
eventuali menomazioni derivanti.
Preso atto di tutte le informazioni, comprese quelle relative a possibili trattamenti diversi da quelli proposti, ritengo di aver ottenuto gli elementi indispensabili per giungere ad una scelta consapevole. Pertanto sicura che un mio eventuale rifiuto non comporterà conseguenze per quanto riguarda la prosecuzione dell’assistenza secondo necessità,
ACCONSENTO
NON ACCONSENTO
al trattamento propostomi (segnare la voce prescelta).
Sono a conoscenza del fatto che, di fronte ad impreviste difficoltà, il medico potrebbe giudicare necessario modificare le procedura concordata; se in tali circostanze non fosse possibile interpellarmi,
autorizzo sin d’ora il cambiamento, al solo scopo di fronteggiare eventuali complicanze. Si informa la
paziente che durante l’intervento chirurgico generalmente si acquisisce una registrazione dell’intervento stesso, utilizzata solo per meglio descrivere l’atto operatorio. Nell’immediato postoperatorio la registrazione viene cancellata e non viene mantenuto un’archivio delle registrazioni dell’intervento.
In alcuni casi clips parziali di interventi chirurgici in versione del tutto anonima vengono utilizzate a scopi didattici.
Data
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Firma del medico alla consegna
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Data
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Data ___/ _____/ ___________
Firma della paziente dopo lettura
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Firma del medico dopo la firma della paziente o all’accesso ospedaliero.
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Data 25/02/2007 Approvazione
Firma Direttore U.O.C. Ostetricia e Ginecologia
Primario: Dr. Marcello Ceccaroni