Intolleranze alimentari: il vero e il falso

Resp. Presidio di Rete Regionale per
la Malattia Celiaca
Allergologia ed Immunologia Clinica
D.Macchia, S. Capretti, ML Iorno,
E.Meucci, S.Testi
Osp. S.Giovanni di Dio
– FIRENZE INTOLLERANZE ALIMENTARI:
IL VERO ED IL FALSO
Allergie alimentari IgE mediate
o Intolleranze alimentari immuno-o non immuno
mediate???
Sindrome orale allergica (OAS)
Gastroenterici
Meteorismo-dispepsia
Nausea -Vomito e diarrea
Enterite –Esofagite eosinofila
Respiratori
Cutanei
Generalizzati
Oculorinite
Asma bronchiale
Sindrome Orticaria/Angioedema
Dermatite atopica
Anafilassi
REAZIONI AVVERSE AGLI
ALIMENTI: I PROTAGONISTI
• PAZIENTE
• MEDICO MEDICINA GENERALE
• SPECIALISTA
SENZA UOVO
SENZA
LATTOSIO
SENZA OLIO
DI PALMA
SENZA
GLUTINE
IMMUNOCAP E DIETE D’ELIMINAZIONE…
COSA NON FARE….
HEFFLER E et al. Clin Mol Allergy (2015) 13:28 ..
………a SLOW MEDICINE approach…promoted by SIAAIC
Table 1
The list of identified 5 most inappropriate allergological procedures
Do not perform allergy tests for drugs (including anhestetics) and/or foods
when there are neither clinical history nor symptoms suggestive of hypersensitivity reactions
Do not perform the so-called “food intolerance tests” (apart from those which
are validated for suspect celiac disease or lactose enzymatic intolerance)
Do not perform serological allergy tests (i.e.: total IgE, specific
IgE, component-resolved diagnosis) as first-line tests or as
“screening” of inhalant & food immediate hypersensitivity
assays
Do not treat patients sensitized to allergens or aptens if there is not a clear
correlation between exposure to that specific allergen/apten and symptoms
suggestive of allergic reaction. This recommendation is particularly strong for
NOTE BIBLIOGRAFICHE
ESSENZIALI
Ed.Pacini
per SIAAIC
In press
LINEE GUIDA ALLERGIA ALIMENTARE REGIONE TOSCANA
2017-2020
CLINICAL MOLECULAR ALLERGY:
Macchia D. et al, 2015, 13-27
EAACI :MOLECULAR ALLERGY USER’S GUIDE 2016
Guidelines for the Diagnosis and Management of Food
Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored
Expert Panel
J ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2010
VOLUME 126, NUMBER 6
BOYCE H ET AL.
In
press
Reazioni Avverse ad Alimenti
CLASSIFICAZIONE
Ed.Pacini
per SIAAIC
In press
Servizio per le allergie ed intolleranze
alimentari
Resp.D.Macchia, ASFirenze
Medicina
complementare
1000
Delibera aziendale, 1999
Medico di
famiglia
A TUTT’OGGI
E’ ELEVATA LA PERCENTUALE
Gastroen-DI PERSONE
300
50%
CHE SI SONO RIVOLTE PRIMA ALLA MEDICINA ALTERNATIVA
terologi
250 EFFETTUANDO TEST NON ATTENDIBILI
200
500
20
%
150
Dermato
logi
INTERNET
RITARDO NELLE DIAGNOSI DI VERE MALATTIE
14
%
100
50
3%
1%
5 FANS
DIVERSI
4 FANS
DIVERSI
3 FANS
DIVERSI
2 FANS
DIVERSI
0
1 FANS
0
LA DIAGNOSI
DI M.CELIACA RICHIEDE ANCORA OLTRE 6 ANNI
Consultazioni precedenti
E LE ALLERGIE ALIMENTARI ???
12%
Altri allergologi
2004-2016
I TEST
ALTERNATIVI
SONO
ANCORA DI
MODA!!!
Position Paper : i test “alternativi” nella
diagnostica delle Allergopatie
Eur Ann Allergol Clin Immunol 2004; 36 : 139
Test elettrodermici (Vega Test)
Test citotossico
Analisi del capello
Non credibiltà scientifica
Biorisonanza
Non riproducibilità
Riflesso cardiaco-auricolare
IridologiaNon compatibilità
I vari test sono
fra di Test)
loro incompatibili nel
Kinesiologia
(DRIA
senso che non danno gli stessi risultati.
Provocazione/Neutralizzazione
LE RISPOSTE DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE
IN TEMA DI ALLERGIA / INTOLLERANZA ALIMENTARE
Corso FAD
scadenza 31 12 2016
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Guidelines
for
the
use
and
interpretation of diagnostic methods in
adult food allergy
Donatella Macchia1, Giovanni Melioli2, Valerio
Pravettoni3,
Eleonora
Nucera4,
Marta
3
5
Piantanida ,
Marco
Caminati ,
Corrado
Campochiaro6, Mona-Rita Yacoub6, Domenico
Schiavino4, Roberto Paganelli7, Mario Di
Gioacchino8; on behalf of the Food Allergy Study
Group (ATI) of the Italian Society of Allergy,
Asthma and Clinical Immunology (SIAAIC) .
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Reazioni Avverse ad Alimenti
CLASSIFICAZIONE
Intolleranza al
Lattosio
Disaccaride (glucosio-galattosio), idrolizzato da una
-galattosidasi (lattasi) dell’orletto a spazzola dell’intestino tenue
LATTOSIO
glucosio
Lattasi
galattosio
CELIACHIA E DIFETTI ENZIMATICI
IL BRUSCH BORDER A LIVELLO DUODENALE
Contiene almeno 22
enzimi digestivi e 19
differenti
recettori
e
L’INTOLLERANZA AL
LATTOSIO
PUO’
sistemi
di trasporto
ESSERE IL SINTOMO
D’ESORDIO
DELLA MALATTIA CELIACA
Lattosio
Saccarosio
Amido
Maltosio
-destrine
Oligosaccaridi 4-9
Maltotriosio
Glucosio
Trealosio
Na+
Galattosio
Lattasi
Fruttosio
Carrier del
glucosio
Carrier del
fruttosio
SGLT1
Glut-5
Saccarasi
-destrinasi
isomaltasi
Gluco-amilasi
Trealasi
Intolleranza al Lattosio:
Condizione secondaria ad altre patologie o naturalmente
acquisita
• Colon Irritabile Funzionale, Gastroenteriti, Alterazioni flora
batterica intestinale, M.Celiaca e duodeniti in generale
•
TEST SUL RESPIRO PER STUDIO DIFETTO
ENZIMATICO
Perdita naturale con l’età
della digestione enzimatica
verso gli zuccheri (LATTASI, FRUTTASI..):
• Il 70% TEST
della SEMIQUANTITATIVO
popolazione italiana
E NON
e quasiFUNZIONALE
il 100% della
popolazione asiatica è deficitaria dell’enzima lattasi n
modo «naturale»
SINTOMI
:
nausea, crampi, tensione addominale,meteorismo e diarrea che inizia dopo
circa 30 minuti o 2 ore dal consumo di latticini.
NON
TOGLIERE IL LATTE VACCINO SULLA
BASE DEL COSIDETTO TEST GENETICO:
IL DIFETTO ASSOLUTO DI LATTASI
GENETICAMENTE PREDETERMINATO E’
RARISSIMO E SI MANIFESTA SIN DALLA NASCITA
IL DIFETTO PARZIALE DI LATTASI CONSENTE UNA
SOGLIA DI TOLLERANZA
INDIVIDUALE: NON ESISTONO TEST
FUNZIONALI
CHE POSSANO SUGGERIRE TALE SOGLIA
SOGGETTIVA
Reazioni Avverse ad Alimenti
CLASSIFICAZIONE
Ed.Pacini
per SIAAIC
In press
SOLFITI
ISTAMINA
Caffeina
Tiramina
vini (soprattutto bianchi) e birra 175-225 mg/l
succhi e sciroppi di frutta 10-250
gamberi ed altri crostacei 350
INTOLLERANZA
ALIMENTARE
BENZOATI
SALICILATI
Succhi di frutta, birra
SINTOMATOLOGIA
Asma bronchiale-Sintomi G.I.
Orticaria-angioedema-anafilassi
L’EUROPA E LE REAZIONI AVVERSE AGLI
ALIMENTI
SOSTANZE DA INDICARE OBBLIGATORIAMENTE IN
ETICHETTA
•
•
•
•
Proteine del latte e uovo
Pesce : gamberetto
Semi: arachidi e noci
Verdure: sedano
•
•
•
•
Cereali: grano
Sesamo
Legumi: soia
Solfiti
Direttiva CE 2003/89/EC
confermata 2013
DIAGNOSI intolleranze alimentari non immunomediate
Procedimento diagnostico d’esclusione
Anamnesi
accurata
Escludere
allergia
alimentare
Escludere
celiachia
Escludere altre
condizioni
immunomediate
Dieta povera di
additivi e/o sostanze
farmacologicamente
Valutare difetti
enzimatici: primitivi o
secondari?
attive
Escludere altre
condizioni internistiche
Reazioni Avverse ad Alimenti
CLASSIFICAZIONE
Ed.Pacini
per SIAAIC
In press
I SINTOMI INSORGONO
 Indicazioni: DIAGNOSI reazione infiammatoria verso gli
TARDIVAMENTE
DOPO L’ASSUNZIONE DEL CIBO
alimenti cellulo-mediata (linfociti Th1 citotossici)
POSSONO ESSERE
 Estratti diagnostici: ALIMENTI FRESCHI sulla camera di
GASTROENTERICI
supporto o diluiti in acqua (es.: farina 1g/10ml) oppure serie
E/Ooppure
CUTANEI
alimenti del commercio
serie SIDAPA
 Interpretazioni: la lettura del test deve essere fatta a 48 e
L’IPERSENSIBILITA’
AL NICHEL O AD ALIMENTI
72 ore (eritema ed “infiltrato” con diverso grado di
MEDIATA DA CELLULE,
positività
PUO’ DETERMINARE UN PROCESSO
INFIAMMATORIO A LIVELLO DUODENALE
CHE E’ IDENTICO A QUELLO DEGLI STATI
NON ATROFICI DELLA M.CELIACA
Eczema
generalizzato
Orticaria
Sintomi
gastroenterici
Aringhe
Pere
Ostriche
Liquirizia
Fagioli
Thè
Sindrome sistemica
Arachidi
Carote
da allergia alLattuga
Nichel
Asparagi
Spinaci
(SNAS)Lievito in polvere
Piselli
Cacao (>500 mcg/kg)
Cavolini di Bruxelles
Cibi in scatola (latta)
Cipolle
Ostriche
altra
sintomatologia
Lenticchie
Pomodoro concentrato
rushFunghi
maculo-paulare
pruriginoso
Granoturco (mais)
stomatite e
ulcere buccali,
oral lichen planus
CHE TEST FARE
per dimostrare
con certezza la sindrome sistemica da
nichel (SNAS)?
TEST CON CAPSULE CONTENENTI NICHEL SOLFATO
A DOSI CRESCENTI DA 1 NANOGRAMMO A 0.5 MCG
FINO ALL’INSORGENZA DEI SINTOMI
IN DOPPIO CIECO CONTRO PLACEBO IN REGIME
PROTETTO
QUALE ALTRO SCOPO HA DIMOSTRARE
CON CERTEZZA LA SNAS?
IMMUNIZZAZIONE CON VACCINO ORALE DA INIZIARE A
DIETA NICHEL FREE PER POTER POI REINTEGRARE
GRADUALMENTE I CIBI CONTENENTI NICHEL
Di Gioacchino M. et al, Annals of Medicine 2014; 46:31-37
Reazioni Avverse ad Alimenti
CLASSIFICAZIONE
Ed.Pacini
per SIAAIC
In press
QUANDO CELIACHIA ???
A DIETA LIBERA
-DOSAGGIO IgA TOTALI
-DOSAGGIO ANTICORPI IgA ANTI TRANSGLUTAMINASI
TISSUTALE
-DOSAGGIO ANTICORPI ANTI ENDOMISIO (CONFERMA)
-DOSAGGIO ANTICORPI ANTI PEPTIDI DEAMIDATI DELLA
GLIADINA (ETA’ PEDIATRICA E FOLLOW –UP NELL’ADULTO)
-IgG ANTI TRANSGLUTAMINASI: SOLO NEL DIFETTO DI IgA
TOTALI
-STUDIO ASSETTO GENETICO HLA DQ2 /8 :SOLO IN CASI
PARTICOLARI
a
LA POSITIVITA’ DEGLI ESAMI
IMMUNOLOGICI OLTRE ALL’ASSETTO
GENETICO
SONO LA “CONDICIO SINE QUA NON” !!
Elena Lionetti and Carlo Catassi
International Reviews of Immunology, 2011
Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015
“………Che ne sai tu di un campo di grano…? …”
Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204
Nonceliac Gluten Sensitivity
Alessio Fasano Anna Sapone
Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204
Victor Zevallos Detlef Schuppan
Systematic review: noncoeliac gluten sensitivity
Alimentary Pharmacology & Therapeutics
Volume 41, Issue 9, pages 807-820, 6 MAR 2015
Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204,
FASANO A, SCHUPPAN D.
SOURCE OF FODMAPS
IL PAZIENTE SPESSO TROVA BENEFICIO DA UNA DIETA
..QUALSIASI LADDOVE CIOE’ SI PRESTI MAGGIORE ATTENZIONE
ALL’ALIMENTAZIONE E SI ESCLUDANO INSIEME AD ESEMPIO AL
GRANO ALTRI COSTITUENTI ALIMENTARI E FODMAPS (IBD)
DBPCT E NCGS O SENSIBILITA’ AL GRANO
NELLA NCGS O WHEAT SENSITIVITY LA REMISSIONE DEL
QUADRO CLINICO SI HA IN POCHI GIORNI DALLA SOSPENSIONE
DEL GLUTINE
NON E’ NOTA LA DOSE DI GLUTINE TOLLERATA CHE VA RILEVATA
INDIVIDUALMENTE ne’ per quanto tempo è necessario protrarre
l’esclusione del glutine della dieta
GLI STUDI CLINICI RELATIVI ALLA NCGS O WHEAT SENSITIVITY
DOVREBBERO PREVEDERE L’EFFETTUAZIONE DEL DBPCT ED
INCLUDERE IL TEST CON IL GRANO E CON PLACEBO GLUTEN
FREE IN CAPSULE O MESCOLATO CON CIBI (AD ES SNACKS CON
BEN DEFINITE QUANTITA’ E RAPPORTI FRA ATIs e GLUTINE)
Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204,
FASANO A, SCHUPPAN D
Physicians and other healthcare professionals who perform procedures or administer
medications should have available the basic therapeutic agents used to treat anaphylaxis:
• stethoscope and sphygmomanometer;
• tourniquets, syringes, hypodermic needles, large-bore needles (e.g. 14- or 16-gauge);
• equipment and supplies for administering supplemental oxygen;
• equipment and supplies for administering intravenous fluids;
• oral or laryngeal mask airway;
• an automatic defibrillator, and one-way valve facemask with oxygen inlet port (and
clinical
other supplies that some clinicians might find desirable depending on the individual
setting);
• injectable aqueous epinephrine 1 : 1000 (1 mg in 1 ml);
• diphenhydramine or similar injectable antihistamine;
• ranitidine or other injectable H2 antihistamine;
• corticosteroids for i.v. injection;
• vasopressor (e.g. dopamine or norepinephrine);
• glucagon;
Kemp SF et al. Allergy 2008
ATTIVO
Farina di tipo 0 opp.00
ATTIVO
Farina di tipo 0 opp 00
in 100 cc di
miscela di E028 Nutricia
9 gr farina grano
+ 7.5 ml H20
+ 2 gr corn flour
+ 5 gr zucchero
+ 50 gr bluberries
0.56 gr di proteine in 100 cc
PLACEBO
Vuote opp.
fecola di patate
PLACEBO
100 mL miscela E028 Nutricia
+ 9 gr corn flour
+ 5 gr zucchero
+ 50 gr bluberries
MUFFIN ATTIVO
PLACEBO
FARINA DI GRANO
DURO 50%
FECOLA DI PATATE
FARINA DI GRANO
TENERO 50%
ACQUA
ACQUA
CACAO
CACAO
Z ZUCCHERO
DI CANNA
ZUCCHERO DI CANNA
AROMA DI LIMONE
AROMA DI LIMONE
ADATTATA DA V.PRAVETTONI, 2013
ASFirenze OSPEDALE SAN GIOVANNI DI DIO :
PERCORSO
MMG:
Richiesta
regionale
dedicata
S.O.S Allergologia Immnologia Clinica
AMBULATORIALE COMPLESSO COORDINATO (PACC)
PER LA M.CELIACA NELL’ASFIRENZE Resp.D.Macchia
PRESIDIO DI RETE REGIONALE M.CELIACO
Resp. D.Macchia (DGRT 570/2004)
VISITA IMMUNOLOGICA PER
SOSPETTA O IN M.CELIACA
(NEI CELIACI CON ESENZIONE RI 00 60)
TELEFONARE: 055 69 32 304
OPPURE CUP METROPOLITANO
GASTROENTEROLOGIA
AZIENDALE
DIR.A.NUCCI
ANATOMIA PATOLOGICA
DIR .F.ZOLFANELLI
TIPIZZAZIONE HLA
IMMUNOEMATOLOGIA
Ref.O.Privitera-Prato
DIPARTIMENTO
MEDICO
AZIENDALE
Dir L.LANDINI
LAB.IMMUNOALLERGOLOGIA
AZIENDALE
DIR.M.MANFREDI
LABORATORIO CHIMICO CLINICA
AZIENDALE
DIR F.MATTOLINI
DERMATITE
ERPETIFORME:
M.RARE
DERMATOLOGICHE
RESP.M.CAPRONI
DIETETICA
PROFESSIONALE
RESP.E.PESCINI
ALTRE
SPECIALISTICHE
MEDICHE:
DIABETOLOGIA
REUMATOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA
E QUESTA SONO
IO…NON SOLO fra
HALLOWEEN ed il
NATALE!!!
[email protected]
GRAZIE !