REGIONE TOSCANA La sorveglianza sanitaria dei lavoratori “ex

REGIONE TOSCANA
DIPARTIMENTO DEL DIRITTO ALLA SALUTE E DELLE POLITICHE DI
SOLIDARIETA'
Area Sistema Regionale di Prevenzione Collettiva
La sorveglianza sanitaria dei lavoratori “ex esposti” a
cancerogeni occupazionali: linee di indirizzo
Indice
PREMESSA
1. DEFINIZIONI
1.1 Lavoratore esposto
1.2 Lavoratore “ex esposto”
1.3 Sorveglianza sanitaria
1.4 Sorveglianza epidemiologica
1.5 Counseling
2. AZIONI E PERCORSI ASSISTENZIALI
3. SOGGETTI COINVOLTI PER L'ATTUAZIONE DEI PERCORSI ASSISTENZIALI
3.1 Regione
3.2 Servizi Pubblici di Prevenzione e di Epidemiologia
3.3 Medici Competenti, Medici di Medicina Generale, Strutture Sanitarie Pubbliche o Private
4. LAVORATORI ESPOSTI ED "EX ESPOSTI" A CANCEROGENI OCCUPAZIONALI NELLA REGIONE TOSCANA
4.1 Amianto
4.2 Altri cancerogeni
5. PROTOCOLLO DI INTERVENTO PER I LAVORATORI “EX ESPOSTI” AD AMIANTO
6. PROTOCOLLO DI INTERVENTO PER I LAVORATORI “EX ESPOSTI” AD ALTRI CANCEROGENI
7. INDIRIZZI OPERATIVI
8. BIBLIOGRAFIA
Gruppo di lavoro regionale
Franco Carnevale
U.F. PISLL Azienda USL di Firenze
Antonella Ciani PasseriSistema Regionale di Prevenzione Collettiva, Regione Toscana
Andrea Innocenti
U.F. PISLL Azienda USL di Pistoia
Anna Maria Loi
U.F. PISLL Azienda USL di Livorno
Adele Seniori Costantini
U.O. Epidemiologia, Istituto di Ricerca Regionale per la Prevenzione
Oncologica (CSPO), Firenze
PREMESSA
La Regione Toscana nell'ambito delle competenze stabilite dalle normative vigenti intende fornire
attraverso le presenti linee di indirizzo, una risposta alle numerose istanze sociali che sono state
rappresentate dai lavoratori, dalle organizzazioni sindacali, da altre istituzioni ed enti locali. Ciò significa
anche che ogni soggetto assuma un ruolo attivo e responsabile nell'approfondimento delle pregresse
esposizioni ad amianto e ad altri cancerogeni realizzatesi nella Regione Toscana e che si stabiliscono
obiettivi ed azioni condivise, partendo dalle situazioni concrete.
1. DEFINIZIONI
Per dare maggiore chiarezza all'esposizione è opportuno utilizzare definizioni univoche come quelle che
vengono riportate di seguito.
1.1 Lavoratore esposto
E’ un lavoratore che svolge un’attività che lo espone a fattori di nocività che comportano effetti sulla
salute a lungo termine. La definizione si applica soprattutto alla condizione d’esposizione a sostanze
cancerogene.
Il lavoratore esposto può trovarsi amministrativamente in una delle seguenti condizioni:
1. esposto ed identificato in elenco in cui siano rappresentati i livelli di esposizione sotto forma di
monitoraggio ambientale e/o biologico di un agente di cui:
1.a) siano noti e determinati i livelli d’azione anche nelle norme di riferimento,
1.b) non siano noti o determinati i livelli d’azione,
Tendenzialmente, seguendo il dettato normativo introdotto dai D. Lgs. 626/94 e 66/00, in pratica non
dovrebbero esistere lavoratori effettivamente esposti ad agenti cancerogeni.
2. esposto ed identificato in elenco con scarsa o nessuna indicazione sui livelli d’esposizione ambientali e/ o
biologici;
3. esposto potenziale come definito al successivo punto 4, per il quale sia documentato almeno un evento
di esposizione eccezionale.
Il lavoratore esposto potenzialmente si può trovare in una delle seguenti condizioni:
4. lavorazione a ciclo chiuso o con l’uso di dispositivi di protezione individuale (D.P.I.) assoluti (in questo
caso sarebbe opportuno che i lavoratori fossero identificati in elenco);
5. esposto occasionalmente e solo raramente anche con l’uso di D.P.I.;
6. esposto a dosi analoghe a quelle a cui è esposta la popolazione generale.
Dal punto di vista amministrativo, in regime di applicazione del D. Lgs. 626/94 e successive
modificazioni, ciascuna delle precedenti condizioni può essere riconosciuta e classificata nel documento di
valutazione dei rischi. Si ricorda che per le aziende con meno di 10 addetti non è obbligatorio redigere il
documento di valutazione dei rischi; tuttavia anche per queste aziende, qualora siano presenti agenti
cancerogeni nel ciclo lavorativo, si rende necessaria la valutazione dell’esposizione. I lavoratori esposti
dovranno essere elencati in apposito registro da inviare all’ISPESL e all’organo di vigilanza; in assenza
del decreto interministeriale che definisce il modello e la tenuta dei registri ci si trova attualmente in una
situazione di parziale applicazione della norma.
1.2 Lavoratore "ex esposto"
E’ un lavoratore che ha avuto un’esposizione a fattori di nocività che comportano effetti a lungo
termine sulla salute. La definizione si applica in pratica ai lavoratori che hanno cessato le attività descritte
nei punti 1-3 del precedente paragrafo.
Il lavoratore "ex esposto" può trovarsi amministrativamente in una delle seguenti condizioni:
1. dimesso da ogni attività lavorativa, cioè pensionato, per il quale:
1.a) siano disponibili le condizioni di pregressa esposizione, in una delle forme definite nel punto 1
(situazione che potrebbe essere definita come posteriore alla entrata in vigore dei D.Lgs. 277/91 e
626/94);
1.b) non siano disponibili i pregressi livelli d’esposizione (situazione anteriore ai D.Lgs. prima citati);
2. ancora al lavoro presso l’azienda in cui è stato precedentemente esposto:
2.a) adibito a mansione che comporti esposizione ad altri agenti cancerogeni;
2.b) adibito a mansione che non comporti esposizione ad agenti cancerogeni ma ad altri fattori di rischio
per i quali sia sottoposto a sorveglianza sanitaria;
2.c) adibito a mansione che non comporta esposizione a condizioni di rischio per cui sia prevista la
sorveglianza sanitaria;
3. ancora al lavoro presso una diversa azienda:
3.a) adibito a mansione che comporti esposizione ad altri agenti cancerogeni;
3.b) adibito a mansione che non comporti esposizione ad agenti cancerogeni ma ad altri fattori di rischio
per i quali sia sottoposto a sorveglianza sanitaria;
3.c) adibito a mansione che non comporta esposizione a condizioni di rischio per cui sia prevista la
sorveglianza sanitaria.
In regime precedente la emanazione del D. Lgs. 626/94 i lavoratori "ex esposti" sono identificati attraverso
studi epidemiologici o comparsa di eventi sentinella, in particolare i mesoteliomi pleurici negli "ex esposti"
ad amianto. La difficoltà attuale è quella di individuare procedure che rendano giustizia a quei lavoratori i
quali, colpiti dagli effetti nocivi delle pregresse esposizioni lavorative, richiedano il riconoscimento di diritti
sia di carattere prevenzionistico, che previdenziale in rapporto appunto al riconoscimento amministrativo
della pregressa esposizione.
1.3 Sorveglianza sanitaria
Per il lavoratore esposto si tratta di una pratica di tipo sanitario, anche se non esclusivamente clinica, a
carattere ripetitivo o periodico con scadenza prefissata, finalizzata alla prevenzione e alla tutela della salute.
Tale pratica è obbligatoria ai sensi delle norme vigenti in tutte le situazioni previste oppure è stabilita dal
datore di lavoro, dietro indicazione del medico competente in rapporto alla valutazione dei rischi.
Per il lavoratore "ex esposto" si tratta di una pratica di tipo sanitario, anche se non necessariamente clinica,
cui egli si sottopone - sulla base dell’informazione resa obbligatoriamente dal medico competente - dopo la
cessazione dell’esposizione:
a) spontaneamente in conformità alle informazioni di cui dispone e/o linee guida diffuse dalle Istituzioni
presso centri pubblici o privati
b) a seguito di richiamo attivo ovvero offerta d’assistenza da parte del SSN.
Ovviamente tale pratica deve tenere conto della storia naturale e del tempo di latenza della malattia.
1.4 Sorveglianza epidemiologica
Si intende con questo termine l'osservazione continuativa nel tempo di singoli soggetti o collettività a
rischio di sviluppare malattie, finalizzata a fornire tempestivamente informazioni utili per il loro contenimento
a tutti gli organismi deputati a farlo.
1.5 Counseling
Si tratta di una iniziativa strutturata resa da operatori sanitari e finalizzata alla cessazione di
comportamenti e stili di vita, quali ad esempio l’abitudine al fumo, ovvero alla riduzione dei rischi aggiuntivi
per la salute presenti anche in ambito lavorativo.
2. AZIONI E PERCORSI ASSISTENZIALI
Per ciascuna condizione di "ex esposto" si possono ipotizzare alcuni percorsi organizzati dal Sistema
Sanitario Regionale, che partono da una iniziativa dello stesso lavoratore, o da iniziative delle loro
associazioni sindacali o dello stesso Servizio Sanitario.
Si evidenziano alcune possibili situazioni.
A. Se il lavoratore è pensionato e non sono disponibili dati sulle condizioni della pregressa esposizione
individuale o di gruppo, possono essere tuttavia note – ad esempio da precedenti rilevazioni
epidemiologiche - le lavorazioni che hanno comportato il rischio, oppure può essere noto da precedenti
studi che lavorazioni analoghe hanno comportato un rischio.
In tutti questi casi sono realisticamente ipotizzabili alcuni percorsi o azioni assistenziali, quali:
1.
campagna informativa attraverso i mezzi di comunicazione di massa;
2.
3.
4.
controllo periodico dello stato di salute utilizzando, qualora praticabili, protocolli validati e già
applicati per gli esposti;
counseling per la riduzione del rischio;
ricostruzione delle coorti, verifica delle condizioni di esposizione, dello stato in vita e dello stato
di salute dei soggetti viventi.
B. Se il lavoratore è pensionato e sono disponibili informazioni sulle condizioni di pregressa esposizione, in
una delle forme definite precedentemente (situazione post D.Lgs. 277/91 e 626/94), si può ritenere che
egli abbia ricevuto informazioni dal medico competente e pertanto si possono realisticamente ipotizzare
alcune particolari azioni quali ad esempio:
1.
il lavoratore chiede – solitamente al servizio pubblico- di essere sottoposto a sorveglianza
sanitaria per il controllo dello stato di salute, con lo stesso protocollo, qualora applicabile,utilizzato
durante l’attività lavorativa;
2. il lavoratore richiede o viene avviato verso un servizio di counseling per la riduzione del rischio.
C. Se il lavoratore è al lavoro presso l’azienda in cui è stato precedentemente esposto o presso un’altra
azienda e adibito a mansione con esposizione ad agenti cancerogeni oppure è adibito a mansione
comunque soggetta a sorveglianza sanitaria, si possono ipotizzare le seguenti azioni:
1. controllo periodico dello stato di salute, tenendo conto anche del pregresso rischio, da parte del
datore di lavoro attuale attraverso il medico competente, utilizzando protocolli validati per gli
esposti, qualora praticabili;
2. counseling per la riduzione del rischio.
D. Se il lavoratore è al lavoro presso l’azienda in cui è stato precedentemente esposto o presso un’altra
azienda ed è adibito a mansione non soggetta a sorveglianza sanitaria, sia nel caso che siano disponibili
informazioni sul rischio pregresso, oppure non lo siano, esso potrà entrare in un percorso assistenziale
idoneo attraverso i seguenti interventi o azioni:
1.
campagna informativa attraverso i mezzi di comunicazione di massa. La campagna informativa
riveste una funzione di informazione pubblica i cui contenuti minimi attengono alle principali
conoscenze riguardo alle lavorazioni che hanno comportato rischi nei principali comparti produttivi
del territorio; inoltre dovrebbero essere descritti i principali percorsi assistenziali dei quali i lavoratori
interessati volessero usufruire;
2.
controllo periodico dello stato di salute utilizzando, qualora praticabili, protocolli validati e già
applicati per gli esposti;
3. counseling per la riduzione del rischio;
4. ricostruzione delle coorti, verifica delle condizioni di pregressa esposizione, dello stato in vita e
dello stato di salute dei soggetti ancora viventi. Tale ricostruzione può talora rendersi necessaria per
accertare le pregresse condizioni di rischio e la prevalenza delle malattie attribuibili alla esposizione
lavorativa, rafforzando eventualmente le osservazioni sui lavoratori ancora viventi. Questo compito è
naturalmente assegnato alle strutture pubbliche ad indirizzo preventivo ed epidemiologico, sia
nell’ambito di studi ad hoc sia su richiesta dei servizi territoriali.
3. SOGGETTI COINVOLTI PER L’ATTUAZIONE DEI PERCORSI ASSISTENZIALI
Come è noto la legge non dà nessuna indicazione su quali siano i soggetti che devono eseguire la
sorveglianza sanitaria degli "ex esposti", pertanto è naturale che l’istanza sociale degli "ex esposti" venga
primariamente rivolta alle pubbliche istituzioni. Tuttavia, i vari percorsi previsti nei precedenti paragrafi
possono essere messi in campo o offerti da diversi soggetti, non esclusi i datori di lavoro presso le cui
imprese si sia realizzata appunto la pregressa esposizione.
Di seguito sono elencati i soggetti pubblici o privati e i percorsi assistenziali che possono essere
maggiormente o indicativamente coinvolti.
3.1 Regione
La Regione predispone indirizzi operativi sulle modalità con cui si attua la sorveglianza sanitaria degli
"ex esposti", e provvede alla indicazione di centri di riferimento diagnostici ed operativi, assegnando
specifiche risorse. Sempre alla Regione spetta il compito di organizzare la sorveglianza epidemiologica, sia
per rilevare le condizioni di esposizione che le cause di morte e le patologie, utilizzando la propria rete di
servizi.
La Regione tiene i rapporti istituzionali previsti dalle norme con l’ISPESL, espone periodicamente i risultati,
organizza e coordina le campagne informative in collaborazione con i Dipartimenti della Prevenzione.
3.2 Servizi pubblici di prevenzione e di epidemiologia
La distribuzione delle attività potrebbe essere la seguente:
•
U. F. di Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro (PISLL) delle Aziende USL:
-
-
collaborano con la Regione nella organizzazione e realizzazione delle campagne informative;
offrono in forma coordinata e programmata informazioni e orientamento ai lavoratori e ai cittadini
finalizzati all’inserimento in programmi di sorveglianza sanitaria, azione che potrebbe essere definita di
pre-counseling;
collaborano con la U.O. di Epidemiologia del CSPO a ricostruire le coorti dei lavoratori esposti ed "ex
esposti" mediante la gestione dei registri degli esposti ad agenti cancerogeni e le attività di controllo e
vigilanza nelle aziende;
ricostruiscono i rischi lavorativi pregressi attraverso la documentazione storica ovvero attuale;
promuovono, con attività di informazione e assistenza, l’attività di counseling e sorveglianza sanitaria
dei Medici Competenti e dei Medici di Medicina Generale;
coordinano a livello locale le iniziative di sorveglianza sanitaria dei lavoratori "ex esposti" anche eseguite
da altri soggetti, verificando l'applicazione degli indirizzi operativi regionali;
partecipano ai programmi di counseling e, in particolari condizioni, effettuano counseling per i singoli
soggetti;
effettuano la sorveglianza sanitaria secondo protocolli definiti, sia sui singoli soggetti che sui gruppi;
attribuiscono le patologie di interesse a causa lavorativa e attivano le procedure conseguenti;
collaborano alla validazione dei protocolli di sorveglianza sanitaria;
•
U.O. Epidemiologia del CSPO:
-
-
-
ricostruisce le coorti di lavoratori esposti ed "ex esposti", in collaborazione con le strutture di PISLL;
fornisce dati correnti di incidenza dei tumori e di mortalità;
conduce studi di coorte finalizzati alla valutazione del rischio cancerogeno;
collabora all’organizzazione delle attività di counseling per la riduzione del rischio e ai percorsi
assistenziali;
collabora alla validazione dei protocolli di sorveglianza sanitaria.
3.3 Medici Competenti, Medici di Medicina Generale, Strutture Sanitarie Pubbliche o Private
A questi soggetti sono affidati alcuni dei percorsi identificati e cioè il controllo periodico dello stato di
salute. Il medico di medicina generale deve essere in grado di monitorare lo stato di salute dei propri
assistiti ed esercitare un appropriato counseling per la riduzione del rischio aggiuntivo. Anche i servizi
aziendali attraverso il medico competente possono esercitare questa funzione, qualora sia stata accordata
dal datore di lavoro e sia resa nota al servizio di PISLL. Tale situazione si può concretizzare più facilmente
quando il lavoratore sia ancora al lavoro e sia anche per altri rischi sottoposto alla sorveglianza sanitaria.
Un'azione tra le più probabili e rilevanti rimane quindi la funzione di counseling per la riduzione del rischio.
Oltre ai medici di famiglia questa funzione può essere svolta da gruppi ad hoc organizzati presso i distretti
delle USL o presso centri specializzati. Ovviamente a questo si può arrivare solo dopo una opportuna
informazione e condivisione dei percorsi, sia con i medici di medicina generale che con i medici competenti.
Il servizio di PISLL in questi casi dovrebbe comunque mantenere un ruolo di consulente ed esercitare la
funzione di orientamento in particolare verso il lavoratore per consigliare quali siano i percorsi migliori ed
evitare che vengano eseguiti inappropriati esami diagnostici ovvero inutili screening.
4. ESPOSTI A CANCEROGENI OCCUPAZIONALI NELLA REGIONE TOSCANA
Una prima stima della prevalenza degli esposti a cancerogeni in Toscana può essere fatta secondo
i criteri che sono stati adottati per stimare il numero dei lavoratori esposti a cancerogeni in Italia, nel
contesto dello studio CAREX.
CAREX è un sistema informativo internazionale sulle esposizioni professionali a cancerogeni, supportato
dall’Unione Europea che fornisce il numero di esposti a cancerogeni certi o sospetti per paese, attività
industriale e agente. (Mirabelli, 1999).
Si basa sulla composizione della forza lavoro nel periodo 1990-1993. Sono esaminate 55 branche di
attività economica, disaggregate secondo la classificazione UN-ISIC Rev. 2 e sono presi in considerazione
139 agenti classificati dalla IARC in “certi”, “probabili” e “possibili” (gruppi IARC 1, 2A, 2B).
Le stime della prevalenza degli esposti in Italia, come negli altri paesi, sono state effettuate, in
assenza di dati italiani sulla proporzione di esposti per branca di attività economica, in base alla prevalenza
di esposti di due paesi di riferimento, la Finlandia e gli USA, ove tali dati erano disponibili. Tale sistema di
stima può comportare errori nelle stime dei singoli paesi, soprattutto riferibili alle diverse condizioni
produttive ed "espositive" tra i paesi (vedi ad esempio il benzene che, per l’Italia, sembra essere
sovrastimato), oltre che a differenze nel definire le esposizioni professionali tra i diversi valutatori. Tale base
di dati comunque rappresenta l’unico sistema informativo esteso ai diversi paesi dell’Unione Europea,
sistematico e semplice nell’uso e nella consultazione.
La stima del numero degli esposti a cancerogeni certi o sospetti in Italia nel periodo 1990-1993 è di 4,2
milioni di lavoratori, pari a circa un quarto degli occupati. Fra questi 350.000 sono esposti ad amianto,
300.000 a polveri di legno, 260.000 a silice cristallina, 220.000 a piombo e composti inorganici, 180.000
a benzene, 130.000 a cromo esavalente e composti, 130.000 a IPA.
In Toscana, applicando i criteri del CAREX i lavoratori potenzialmente esposti a cancerogeni risultano
321.000 su un totale di 1.300.000 lavoratori addetti all’industria e artigianato. Sono comprese anche le
"attività industriali" dell’Agricoltura (ISTAT censimento dell’Industria e del Commercio, 1991). Nella
tabella 1 sono riportate le stime del numero di lavoratori esposti ai principali cancerogeni. E’ da ricordare
che il CAREX considera tra i fattori di rischio anche il fumo passivo e le radiazioni solari. Le stime per la
Regione Toscana parlano rispettivamente di 59.000 e 42.000 potenzialmente esposti.
Tabella 1. Stima dei lavoratori potenzialmente esposti a cancerogeni in Toscana (secondo i criteri
di CAREX)
AMIANTO
POLVERI DI LEGNO
SILICE CRISTALLINA
PIOMBO E COMPOSTI INORGANICI
BENZENE
IPA
CROMO ESAVALENTE E COMPOSTI
COMPOSTI DEL NICHEL
CVM
27.000
24.000
20.000
17.000
13.000
10.000
10.000
6.000
200
4.1 Amianto
Per quanto riguarda l’amianto va detto che nel 1991 il decreto legislativo 277 ne ha regolamentato
l’uso e altri decreti tecnici hanno dato precise indicazioni sui sistemi di prevenzione da seguire per la
protezione dei lavoratori e dell’ambiente. Dal 1992 la legge 257 ha vietato la produzione di nuovi manufatti.
In particolare la legge 257/92 impone la registrazione dei lavoratori addetti a lavorazioni "in presenza di
amianto". In Toscana è attivo un sistema di registrazione centralizzato di tali lavoratori e sono disponibili
dati attendibili a partire dal 1992 fino al 1998. Il numero dei lavoratori complessivamente registrato risulta
essere 4100 (Regione Toscana/CSPO 2000). Questa coorte è composta principalmente da operatori di
ditte di bonifica e può essere considerata esposta a livelli bassi, ma comunque superiori a quelli della
popolazione generale.
E’ inoltre possibile effettuare stime degli "ex esposti" ad amianto dal momento che sono state effettuate
nella regione Toscana sia un’attività di censimento dell’uso dell’amianto nei più importanti settori produttivi
nella seconda metà degli anni ’80, sia un’attività di registrazione delle coorti di lavoratori addetti a tali
attività. Per alcune di queste coorti sono stati archiviati dati nominativi individuali presso i Servizi di PISLL
delle A. USL e presso la UO di Epidemiologia analitica e ambientale-occupazionale del CSPO.
Nella tabella 2 sono illustrati i numeri degli addetti in una serie di aziende nelle quali si è fatto uso di
amianto. E’ riportata la stima della frazione di coloro che possono avere subito un’esposizione "attiva". Si
tratta di esposizioni variabili come intensità, in dipendenza delle attività lavorative svolte, ma generalmente
importanti. Il ventaglio delle esposizioni va da un livello alto a livelli molto bassi. Le aziende per le quali i
dati sul numero degli addetti è stato ricavato dai libri matricola sono segnati con asterisco. Per le altre
aziende il numero degli addetti è stato stimato sulla base delle conoscenze dei Servizi di Prevenzione. Una
prima stima della frazione di esposti è stata ricavata applicando una "matrice
mansione/comparto/esposizione" realizzata utilizzando l’insieme delle conoscenze acquisite (censimento
amianto, studi di coorte, Archivio Regionale dei Mesoteliomi, attività di prevenzione e controllo) (Silvestri,
1999). Solo in alcuni casi si dispone di dati accurati sui reali esposti, negli altri casi sarà necessario
procedere ad una stima più precisa sulla base di ulteriori informazioni. Il numero dei lavoratori che sono
stati esposti ad amianto (ogni livello di esposizione) risulta essere intorno a circa 30.000. Tale tabella non
è certamente esaustiva. Restano da considerare i lavoratori dell’edilizia, gli addetti ad impianti termoidraulici, alcuni lavoratori nel settore metalmeccanico (carrozzerie). La rilevazione va completata per alcuni
settori, come quello delle vetrerie presenti in altre aree oltre all'Empolese; per la cantieristica, presente
anche in altre aree costiere, oltre Livorno.
Per alcune delle coorti identificate nominativamente è stato fatto il follow-up dello stato di vita che ha
permesso di conoscere il numero degli "ex esposti" viventi ( Tabella 2).
Tabella 2. Lavoratori che sono o sono stati addetti in aziende in Toscana in cui è stato fatto uso
di amianto prima del 1992
Coorte
(o comparti)
Sede
Comparto
produttivo
Fibra
Totali
SACFEM*
Arezzo
Crocidolite
734
Signani*
Baraclit
Baraclit facchini
Vetrerie artistiche
Fissi*
OGR, FS*
Aulla
Bibbiena
Bibbiena
Empolese
Firenze
Firenze
Amosite
Mista
Mista
Crisotilo
Mista
Crocidolite
1362
120
100
7000
12
1004
1362
120
100
3500
2
904
SAIVO*
Comunale*
De Micheli
Zuccherificio Mugello
Toscanatubi*
Borma*
Portuali Livorno*
Cantieri Navali
Zuccherificio Cecina
Colged
Fibronit*
Saint Gobain*
Breda*
Firenze
Firenze
Firenze
Firenze
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Livorno
Lucca
Massa
Pisa
Pistoia
Crisotilo
Amosite
Amosite
Mista
Mista
Mista
Mista
Mista
Mista
Mista
Mista
Crisotilo
Crocidolite
1758
886
1200
200
163
3086
2154
6000
200
150
267
3390
3739
829
87
600
100
163
2465
1077
5400
100
150
267
1695
3365
Officine Meccaniche
Santa Lucia*
Solvay
Solvay, ditte appalto
SIRI*
Varie FS (DL, SR,
OML)
Fervet
Pistoia
Riparazioni
ferroviarie
Arredi navali
Cemento-amianto
Movimentazione
Vetro
Saponificio
Riparazioni
Ferroviarie
Vetro
Attività teatrale
Termoidraulica
Zuccherificio
Cemento-amianto
Vetro
Movimentazione
Costruzioni navali
Zuccherificio
Costruz. Stufe
Cemento-amianto
Vetro piano
Costruzioni
ferroviarie
Metalmeccanica
Stima **
esposti
sul totale
660
Mista
300
273
Rosignano
Rosignano
Sesto F.no
Toscana
Chimica
Coibentazione
Coibentazione
Riparazioni ferroviarie
Mista
Amosite
Crocidolite amosite
Crocidolite
3000
80
231
1100
300
80
231
1100
Viareggio
Mista
2000
1000
Salina*
Volterra
Mista
494
247
ENEL Larderello*
TOTALE
Volterra
Riparazioni
ferroviarie
Produzione
Salgemma
Energia geotermica
Crocidolite, amosite
3982
44712
3584
29661
* I dati sugli addetti sono stati ricavati dai “Libri matricola”
** Il ventaglio delle esposizioni va da un livello alto a livelli molto bassi.
4.2 Altri cancerogeni
Esposizione a Idrocarburi Aromatici Policiclici (IPA) possono verificarsi in numerosi comparti
lavorativi. Si hanno informazioni sulla prevalenza di esposti a IPA nei comparti “cokerie” e produzione di
pece, ove può esservi stata un’esposizione rilevante come intensità nel reparto “Forno”. Sono state attive
in Toscana almeno 3 importanti aziende, una a Livorno, una a Massa e Carrara, una a Piombino. Gli
addetti esposti sono stimati essere stati circa 500.
Per quanto riguarda il Cloruro di Vinile Monomero, in Toscana, la coorte storica di addetti alla
polimerizzazione presso la “Solvay” di Rosignano è di 181 lavoratori (LI).
In Toscana sono inoltre disponibili conoscenze (acquisite nell’ambito del progetto “Mappe di rischio
oncogeno in ambiente di lavoro") sull’uso di sostanze cancerogene in Agricoltura e in alcuni comparti
dell’Industria Manifatturiera di particolare rilievo, come l’industria della concia, della pelletteria e
calzatura, la produzione di vetro e ceramica, l’industria della produzione di metallo e fabbricazione di
prodotti in metallo, l’industria tessile, l’industria tipografica. In questo caso l’approccio “per
comparto” ha permesso di individuare analiticamente gli agenti cancerogeni presenti nel ciclo di lavoro, e,
in alcuni casi, ha consentito di stimare la prevalenza di esposti alle diverse sostanze in alcuni periodi, come
nel caso della industria conciaria e dell’industria della produzione del metallo.
Oltre alle popolazioni così identificate, non si deve dimenticare una quota di soggetti residenti in Toscana e
che hanno lavorato all’estero e sono stati esposti a cancerogeni in varie attività lavorative. Abbiamo
informazioni su questi lavoratori solo occasionalmente e a seguito di studi specifici, come nel caso degli
addetti toscani alla estrazione di crocidolite nella miniera di Wittenoom (George, Australia).
5. PROTOCOLLO DI INTERVENTO PER GLI EX-ESPOSTI AD AMIANTO
Un argomento su cui molto si dibatte negli ultimi tempi è quello della sorveglianza sanitaria negli exesposti ad amianto, da una parte in relazione alla "necessità di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche
dopo la cessazione della attività che comporta esposizione alla polvere proveniente dall'amianto o dai
materiali contenenti amianto" prevista dall'art. 29 c. 4 del D.Lgs 277/91 e dall'altra in relazione al fatto che,
se i nuovi casi di asbestosi risultano in diminuzione nelle nazioni industrializzate, il picco dei casi di
mesotelioma attualmente osservato, (tenuto conto della lunga latenza della malattia) potrà proseguire nei
primi decenni del 2000 anche in relazione ad esposizioni di basso livello o comunque non controllate
(Boutin, 1998; Merler, 1999). La motivazione che sta alla base della norma è data dal fatto che le
patologie indotte dall'esposizione ad amianto sono a lunga latenza ed è pertanto possibile la loro insorgenza
o evidenziazione dopo la cessazione della esposizione, anche a bassi livelli. Tuttavia tale motivazione si
scontra con le difficoltà di fornire indicazioni operative immediatamente applicabili.
Come messo in evidenza dal sottosegretario del Ministero della Sanità nella Conferenza Nazionale
sull'Amianto tenutasi a Roma nel marzo 1999, "vi è consenso sulla necessità di garantire il controllo
degli esposti mediante sorveglianza epidemiologica e/o sanitaria in forma programmata e gratuita
a cura dei Servizi di Prevenzione e Sicurezza degli ambienti di lavoro delle ASL" (Bettoni, 1999), ma
in mancanza di linee guida razionali ed efficaci esistono posizioni differenti riguardo alla sorveglianza
sanitaria (Gerosa, 1999; Spolaore e Sarto, 1999), per cui si ritiene opportuno, nell'ottica di una corretta
valutazione costi/benefici, analizzare vantaggi e svantaggi della messa in opera di tale attività verso un
consistente numero di soggetti.
I vantaggi di un programma di sorveglianza sanitaria possono consistere in:
a) utilità clinica (possibilità di efficace diagnosi precoce e controllo dello stato di salute),
b) utilità di sanità pubblica (riduzione del rischio aggiuntivo),
c) utilità etico-sociale (possibilità di informazione capillare e contatto individuale),
d) utilità medico-legale (tempestività di certificazione di malattia professionale),
e) utilità epidemiologica (migliore conoscenza del rapporto causa/effetto).
Allo stato attuale delle conoscenze (Spiro, 1995; Boutin, 1998) la situazione rispetto alle malattie correlabili
ad amianto indica la necessità di valutare approfonditamente il punto a) in relazione alla possibilità di avere
a disposizione un valido ed effettuabile test di screening.
• Asbestosi: è possibile effettuare una diagnosi precoce, la cui utilità è tuttavia limitata in quanto non
sono disponibili interventi terapeutici risolutori; al momento attuale non è stata pubblicata nessuna
valutazione dell'efficacia della sorveglianza sanitaria nel rallentare la storia naturale della fibrosi
polmonare o nell'aumentare la sopravvivenza (Merler, 1997).
• Mesotelioma: non esistono tests di screening, inoltre la diagnosi precoce non sembra migliorare né il
tempo di sopravvivenza né la qualità della vita restante, anche se esistono ricerche in atto per
sviluppare interventi diagnostici e terapeutici efficaci.
• Tumore polmonare: nessun test di screening, per quanto a periodicità serrata, è risultato efficace in
termini di significativa riduzione di mortalità nei soggetti sottoposti al programma di sorveglianza. Una
diagnosi precoce può consentire in alcuni casi un intervento terapeutico risolutore (chirurgico) o almeno
tale da prolungare la sopravvivenza (chemio-radioterapico). Al momento attuale non esistono le
condizioni tecnico-scientifiche per attuare un programma di screening attivo. Alla luce degli sviluppi
della ricerca medica, in particolare per l'uso della TC spirale a basse dosi (Consensus Report, 2000),
possono comunque essere iniziati studi controllati in soggetti con ben definito rischio di esposizione.
Accanto ai vantaggi bisogna inoltre valutare anche gli svantaggi di un programma di sorveglianza
sanitaria come messo in evidenza nella citata Conferenza Nazionale sull'Amianto, che possono essere
brevemente così riassunti:
a) impegno economico rilevante prevalentemente pubblico, senza certezze sui benefici indotti sul
singolo e sulla collettività,
b) rischio di eccessiva medicalizzazione,
c) possibilità di indurre inappropriate aspettative di risarcimento ed eccessive preoccupazioni sullo
stato di salute sia nei singoli che nelle collettività,
d) mancato abbandono di comportamenti a rischio (ad es. fumo) motivato dal fatto di essere inseriti in
un programma di sorveglianza sanitaria.
Per prendere le opportune decisioni in merito alla sorveglianza sanitaria, è pertanto necessario individuare
per ciascun lavoratore il livello di esposizione reale o presunto.
E' stimato che il rischio relativo di tumore polmonare aumenta dello 0.5-4% per ogni fibra/ml per anno
(fibre/anno) di esposizione cumulativa. Con l'uso del limite superiore di questo range, si stima che una
esposizione cumulativa di 25 fibre/ml/anno aumenta il rischio di tumore polmonare di 2 volte e casi clinici di
asbestosi possono essere presenti ad una comparabile esposizione cumulativa (Consensus Report, 1997).
Soggetti con alta esposizione professionale (≥ 25 fibre/ml/anno), di età superiore a 50 anni, fumatori di
almeno 20 pacchetti-anno (pack-years*), con una appropriata latenza dalla prima esposizione ad amianto,
possono essere inseriti in programmi di studio-ricerca con la TC spirale a basse dosi (Consensus Report ,
2000).
In assenza di conoscenze sulla entità del rischio, si concorda con l'approccio proposto dalla Commissione
Oncologica Regione Emilia Romagna (1999) in cui si punta molto sull'azione di COUNSELING:
"Il medico sulla base della valutazione complessiva del lavoratore "ex esposto", tenendo conto
dell'entità del rischio, della presenza o meno di sintomi, della condizione psicologica, dovrebbe:
• fornire informazioni sulle patologie legate alla esposizione ad asbesto
• mirare l'approccio medico-paziente soprattutto alla prevenzione primaria: cessazione del fumo,
sospensione dell'esposizione a polveri o irritanti delle vie respiratorie
• "parlare" di diagnosi precoce dei tumori solo qualora il paziente ne faccia esplicita menzione,
illustrandone i benefici ed i limiti: spiegare cioè perché non si propone un iter diagnostico o, nel
caso lo si proponga, quali sono i limiti dell'iter stesso per non indurre false certezze
• informare sul possibile riconoscimento medico-legale di eventuale patologia riscontrata e
sull'entità dello stesso
• informare, nel caso di soggetto asintomatico per il quale decida di non procedere ai punti 4
(eventuali approfondimenti diagnostici) e 5 (iter medico-legale) sulla necessità di ritornare, nel caso
di comparsa di sintomi respiratori, presso il SPSAL (servizi PISLL, in Toscana) o di recarsi,
comunque, presso un sanitario di fiducia comunicando la pregressa esposizione, per
reinquadrare la situazione e procedere agli eventuali accertamenti del caso".
Sul piano operativo si può ipotizzare che i servizi PISLL attuino interventi su domanda di singoli soggetti o
di gruppi di lavoratori, basati su due stadi: percorso iniziale e percorso di approfondimento. Tali percorsi
avranno le caratteristiche di assistenza individuale per i singoli soggetti che aderiranno; si prevede che il
percorso iniziale sia offerto a tutti i soggetti, mentre quello di approfondimento sarà effettuato
prioritariamente nei casi ad alta esposizione.
A questi interventi deve essere affiancata una iniziativa strutturata di counseling sulla cessazione del fumo e
riduzione dei rischi aggiuntivi che richiede personale appositamente formato ed un progetto operativo
specifico.
*pack-years è una misura cumulativa, cioè il prodotto del numero dei pacchetti (sigarette/20) fumati al giorno moltiplicato
per il numero di anni in cui si è fumato.
Percorso iniziale
•
•
•
campagna informativa: informazione su rischi per la salute legati alla esposizione ad amianto, misure
preventive disponibili (sospensione dell’abitudine al fumo e della esposizione a polveri ed irritanti
respiratori);
raccolta anamnesi lavorativa e patologica con questionari mirati, esame della documentazione
sanitaria, orientamento sull’eventuale futuro percorso di sorveglianza sanitaria;
visita medica ( ricordando, se del caso, anche quanto previsto dal D.M. 21/1/87: Norme tecniche per
l’esecuzione di visite mediche periodiche ai lavoratori esposti a rischio di asbestosi) ed eventuale
approfondimento.
Percorso di approfondimento per la diagnosi di asbestosi
Invio a strutture specialistiche individuate dalla Regione Toscana e dalle A. USL per PFR e DLCO (
qualora gli esami non fossero già presenti al momento della visita, purché non antecedenti a 2-3 anni); tali
strutture valuteranno la necessità di una Radiografia A/P (da refertare secondo la classificazione ILO/BIT
1980) con proiezioni oblique sec. McKenzie (qualora gli esami non fossero già presenti al momento della
visita, purché non antecedenti a 2-3 anni) e/o l'ipotesi di una HRCT.
La radiografia è in ogni caso necessaria perché la stadiazione della asbestosi è solo radiologica, ed
al momento attuale l'HRCT mostra solo una migliore possibilità di evidenziare le placche pleuriche.
Al termine del percorso è prevista la comunicazione dei risultati al servizio PISLL e la eventuale denuncia
di malattia professionale.
Si ritiene che in Regione Toscana esistano le condizioni per avviare studi controllati per una valutazione
dello stato di salute e per la riduzione del rischio in alcune coorti individuabili.
6. PROTOCOLLO DI INTERVENTO PER I LAVORATORI "EX ESPOSTI" AD ALTRI
CANCEROGENI
•
Interventi sanitari in ex-esposti a cancerogeni con organo bersaglio principale polmone, ad es.
IPA (produzione di coke e peci), silice libera cristallina, cromati (industria della concia e della
galvanica) etc.
Come già affermato relativamente al problema degli "ex-esposti" ad amianto, nessun test di screening, per
quanto a periodicità serrata, è risultato efficace in termini di significativa riduzione di mortalità nei soggetti
sottoposti al programma di sorveglianza. Una diagnosi precoce può consentire in alcuni casi un intervento
terapeutico risolutore o almeno tale da prolungare la sopravvivenza. Al momento attuale non esistono le
condizioni tecnico-scientifiche per attuare un programma di screening attivo. Alla luce degli sviluppi della
ricerca medica, in particolare per l'uso della TC spirale a basse dosi potrebbero essere iniziati studi
controllati in soggetti con ben definita esposizione, ma a differenza di quanto possibile per l'esposizione ad
amianto (Consensus Report, 2000) non è facile identificare un livello di esposizione al quale corrisponda
un rischio di tumore doppio rispetto a quello della popolazione generale.
Al medico di base che stabilisse l'opportunità o la necessità di procedere a un controllo diagnostico
strumentale per un proprio paziente "a rischio" di tumore polmonare, sarebbe opportuno consigliare di
procedere alla esecuzione di Tomografia Computerizzata a basse dosi, piuttosto che a ripetuti Rx standard.
•
Interventi sanitari in "ex-esposti" a cancerogeni con organo bersaglio principale vescica, ad
es. IPA (produzione di coke e peci), amine aromatiche (industria della concia, nel caso delle tintorie e
dell'utilizzo di coloranti le eventuali iniziative devono essere confrontate con i dati epidemiologici
esistenti di esposizione e di rischio) etc.
I progressi in campo terapeutico, che hanno determinato una riduzione della mortalità per tumore vescicale,
ripropongono l'importanza della diagnosi precoce del tumore vescicale negli "ex-esposti". Varrebbe la pena
di effettuare studi controllati, mentre non sembra proponibile l'analisi dei dati esistenti non raccolti sulla base
di protocolli che prevedano la definizione della esposizione.
Potrebbero essere identificati gruppi di lavoratori "ex-esposti", da poco tempo, che abbiano partecipato a
programmi monitorati di sorveglianza sanitaria, comprendenti anche indagini di screening (citologia urinaria,
ematuria microscopica), da seguire nel tempo proponendo protocolli comprendenti la citologia, l'esame
dell'ematuria microscopica e l'ecografia vescicale. La validità di tali esami è stata precedentemente
esaminata (Pingitore, 1994); tali esami devono essere effettuati presso strutture che diano garanzie rispetto
al controllo di qualità.
Ai medici di base si potrebbe suggerire di favorire la partecipazione di ex-lavoratori a progetti di studio
controllati. Un criterio per l’ammissione potrebbe essere almeno 1 anno di esposizione ed almeno 10 anni
dalla prima esposizione (European Commission, 1994).
•
Interventi sanitari in ex-esposti a cancerogeni con organo bersaglio principale fegato, ad es.
produzione CVM.
Per lavoratori con documentata pregressa esposizione a cloruro di vinile monomero dovrebbe essere
svolta da parte del Medico Competente in accordo con il servizio PISLL della A. USL la sorveglianza
sanitaria comprendente anche esami ecografici la cui frequenza nel tempo deve ancora essere meglio
precisata (Fontana, 1997).
•
Interventi sanitari in "ex-esposti" a cancerogeni con organo bersaglio principale naso e seni
paranasali, ad es. polvere di legno e polvere di cuoio
Per lavoratori con documentata pregressa esposizione per almeno 10 anni a polveri di legno a
concentrazioni > 1 mg/m3 e con almeno 20 anni dalla prima esposizione (European Commission, 1994)
può essere proponibile la partecipazione a programmi di sorveglianza sanitaria comprendenti visita ORL la
cui frequenza nel tempo deve ancora essere meglio precisata.
Per lavoratori "ex-esposti" a polveri di cuoio potrebbero essere proposti analoghi studi.
7. INDIRIZZI OPERATIVI
Si ritiene che in Regione Toscana esistano le condizioni per avviare studi controllati per una valutazione
dello stato di salute e per la riduzione del rischio in alcune coorti in parte già individuate. Ciò significa che
potranno essere sperimentati e validati i protocolli di sorveglianza sanitaria nell'ambito di situazioni di
particolare interesse e urgenza.
E' stata avviata una riflessione tra la Regione, gli altri soggetti sanitari interessati e le parti sociali allo scopo
di definire le priorità di intervento.
Saranno inoltre favorite le attività autonomamente sviluppate da parte di medici di base e medici competenti
e dei PISLL allo scopo di facilitare l'adesione a dette linee di indirizzo.
8. BIBLIOGRAFIA
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Nazionale Amianto" Lavoro e Salute "speciale documentazione" suppl. n. 7/8; luglio-agosto 1999
2. Boutin C, Schlesser M, Frenay C,Astoul Ph "Malignant pleural mesothelioma" Eur Respir J
1998;12: 972-981
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Romagna - Dicembre 1999
4. Consensus Report "Asbestos, asbestosis and cancer: the Helsinki criteria for diagnosis and
attibution" Scand J Work Environ Health 1997; 23: 311-316
5. Consensus Report "International expert meeting on new advance in the radiology and screening
of asbestos-related diseases " Scand J Work Environ Health 2000; 26: 449-454
6. European Commission "Information notices on diagnosis of occupational diseases" Report EUR
14768 EN - Lussemburgo 1994
7. Fontana L, Fleury-Duhamel N, Dubois L, Verdier MF, Catilina MJ, Chamoun A, Catilina P
“Surveillance post-professionnelle de sujets ayant été exposés au chlorure de vinyle monomère.
Bilan et commentaires” Arch mal prof 1997; 58: 595-603
8. Gerosa A "Sorveglianza sanitaria <<ex esposti>> amianto" Abstract Conferenza Nazionale
sull'Amianto - Roma 1-5/3/99: 128
9. Merler E, Buiatti E, Vainio H "Surveillance and intervention studies on respiratory cancers in
asbestos-exposed workers" Scand J Work Environ Health 1997; 23: 83-92
10. Merler E, Lagazio C, Biggeri A "Andamento temporale della mortalità per tumore primitivo
pleurico e incidenza del mesotelioma pleurico in Italia: una situazione particolarmente grave"
Epid Prev 1999; 23: 316-326
11. Mirabelli D. "Stima del numero dei lavoratori esposti a cancerogeni in Italia, nel contesto dello
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12. Pingitore R, Marchetti I, Filardo A "Lo screening citologico dei tumori vescicali" Atti del Seminario
di Aggiornamento in Oncologia Professionale e Ambientale PISA -Lavoro e Medicina 1994, fasc 2/3:
109-112
13. Regione Toscana/CSPO. "Registro delle ditte e degli esposti ad amianto in regione Toscana"
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14. Silvestri S, Miligi L, Intrieri T, Fornaciai G. "Matrice occupazione/esposizione ad amianto" Atti della
Conferenza nazionale sull’Amianto. Roma 1-5 Marzo, 1999.
15. Spiro SG ed. "Carcinoma of the lung" European Respiratory Monograph n. 1, 1995
16. Spolaore P, Sarto F "L'iniziativa della Regione del Veneto per la sorveglianza sanitaria agli
<<ex esposti>> ad amianto" Abstract Conferenza Nazionale sull'Amianto - Roma 1-5/3/99: 244