Disturbi cognitivi nelle patologie “tremorigene”

Disturbi cognitivi nelle patologie
“tremorigene”
Azienda USL Modena Presidio Ospedaliero di
Carpi U.O. Neurologia
Primario Dott. G. Greco
Dott.ssa M. Costa, Dott. S. Amidei,
Dott. L. Vaghi, Dott. M. Baratti
Caso clinico
Il nostro paziente M.R. attualmente ha 72
anni. La sua anamnesi patologica remota e’
scarsamente significativa: assumeva solo
blanda terapia antipertensiva
Caso clinico
La prima volta che giunge alla nostra
osservazione e’ la primavera del 2006.
All’epoca il paziente aveva 67 anni. Era stato
inviato dal curante nel nostro Ambulatorio
per i Disturbi del Movimento per “tremore”
alla mano sinistra.
Obiettivita’ neurologica
1) Ipertono extrapiramidale bilaterale maggiore a
sx.
2) Deambulazione con sincinesie pendolari
assenti bilateralmente
3) Sfumato deficit di verticalita’ dello sguardo
4) Atteggiamento “disinibito” eccessivamente
gioviale e scherzoso
COSA FACCIAMO
Programmiamo:
1) valutazione neuropsicologica
2) RM encefalo
3) SPECT DatSCAN
4) SPECT IBZM
Valutazione neuropsicologica (2006)
MMSE = 28.6/30
Fluenza verbale (fonemica e semantica):
lievemente sotto soglia entrambe
Linguaggio stereotipato e ripetitivo
Atteggiamento “disinibito” gioviale e scherzoso
Comportamenti normali nella quotidianita’
Marzo 2007 SPECT Dat SCAN
ridotta concentrazione presinaptica a carico del
putamen bilateralmente e del caudato di destra
Aprile 2007 SPECT IBZM
il rapporto di attivita’ fra NB/CV valutando
la captazione postsinaptica e’ a destra di
1.56 e a sinistra di 1.60
Riferimenti:
NB/CV = 1.65 -1.80 (normale)
NB/CV >1.80 (parkinson iniziale)
NB/CV = 1.5 -1.65 (parkinson avanzato in terapia o borderline per
parkinsonismo)
NB/CV < 1.5 (parkinsonismo)
Maggio 2007 valutazione clinica
Netto peggioramento dei movimenti di
verticalita’ di sguardo
Restante obiettivita’ invariata
Inserimento terapia
Iniziamo terapia con Levo-Dopa:
Madopar 200/50 ¼ cp x 3/die
Rivalutazione clinica novembre 2007
Persiste il disturbo di verticalita’ di sguardo,
ma l’ipertono ed il tremore sono nettamente
migliorati: proseguiamo con la terapia in atto
Febbraio 2008
I familiari segnalano che il paziente ha
cambiato il proprio carattere: e’ apatico, non
riconosce persone amiche, sbaglia
nell’associare i nomi alle persone
Valutazione neuropsicologica aprile
2008
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Deficit alle prove di fluenza verbale
Deficit di memoria di fissazione
Esegue bene Torre di Hanoi, Trail making A
eB
Bene prassia costruttiva
Atteggiamento scherzoso e “complice”
Negativo il test dell’applauso
Incremento terapeutico
Per i deficit cognitivi riscontrati si decide di
iniziare terapia con Donepezil inizialmente a
5 mg poi a 10 mg
Valutazione clinica aprile 2009
1) oftalmoplegia franca;
2) peggioramento del tremore;
3)non vengono segnalati episodi di caduta a
terra
Valutazione neuropsicologica aprile
2009
1) Deficit di tutti i test di valutazione delle funzioni frontali;
2)Problemi di decodificazione linguistica
3)Prosopoagnosia
4)Linguaggio spontaneo povero, ripetitivo ricco di
neologismi
5) Bene la prassia costruttiva.
6) Durante la valutazione continua a toccare e spostare gli
oggetti presenti sul tavolo.
Assestamento terapeutico
Per i disturbi motori si associa alla Levo-DOPA,
Mantadan inizialmente al dosaggio di 50 mg/die per
passare poi a 100 mg/die.
Si richiedono RM encefalo (che non era stata
eseguita sebbene richiesta) e SPECT di flusso.
RM encefalo luglio 2009
atrofia cortico-sottocorticale
prevalentemente temporale anteriore
SPECT di flusso Ottobre 2009
lieve ipofissazione a carico della
regione fronto-parietale destra.
Nuovo elemento
Quando ci vengono portati in visione la
SPECT di flusso e l’RM encefalo il paziente
e’ accompagnato da una sorella, che
segnala altri due casi del genere in famiglia:
padre e un’altra sorella. Sebbene in
precedenza alla moglie fosse stato richiesto,
tale dato non era pero' mai comparso.
Sintesi dei dati in nostro possesso
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Parkinsonismo bilaterale
Oftalmoplegia franca
Nessun espisodio di caduta a terra
SPECT IBZM con indicazione di parkinsonismo borderline
Spect di flusso con ipofissazione della regione fronto-parietale
destra
RM encefalo con atrofia cortico-sottocorticale temporale
anteriore
Test neuropsicologici con fallimenti nelle prove frontali, deficit di
decodificazione linguistica, assenza di disturbi di prassia
costruttiva, atteggiamento apatico e di chiusura in se stesso,
prosopoagnosia progressiva ingravescente
Familiarita’
Ipotesi diagnostiche possibili
1)
2)
3)
4)
PSP (non vi sono episodi di caduta a terra)
Demenza a Corpi di Lewy (non sono segnalate
allucinazioni)
Degenerazione cortico-basale (il parkinsonismo e’
bilaterale e non asimmetrico)
Demenza fronto-temporale con parkinsonismo
(sembrano esserci tutti i criteri)
La nostra diagnosi
possibile demenza fronto-temporale con
parkinsonismo (legata al cromosoma 17?)
Discussione
Quali sono stati i dati della letteratura che ci
hanno permesso di fare combaciare quei
pezzi del puzzle che sembravano non
incastrarsi bene?
Tabella
Cause di paralisi sovranucleare verticale dello sguardo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1) PSP
2) Degenerazione cortico basale
3) Demenza fronto-temporale con parkinsonismo legata al cromosoma 17
4) Malattia da prioni (Creutzfeld-Jakob)
5) Atassie cerebellari autosomiche dominanti (particolarmente SCA-2 e SCA-7)
6) Malattia di Whipple
7) Malattia di Niemann-Pick tipo C
8) Pseudo-parkinsonismo vascolare
9) Sindromi compressive del mesencefalo (s. di Parinaud) es. da pinealoma, glioma
10) Neurosifilide
11) Malattie mitocondriali
(da C. Colosimo “Paralisi sopranucleare progressiva: aspetti clinico-patologici”
02.10.2009)
G. Milan: “ Differenze nel flusso ematico cerebrale in pazienti con
demenza di Alzheimer e demenza fronto-temporale: analisi voxel per
voxel”
nei pazienti con demenza fronto temporale il
flusso ematico cerebrale e’ diminuito nelle aree
frontali, nella corteccia frontale ventrale destra,
nel giro temporale antero-superiore destro. Nei
pazienti con demenza di Alzheimer era diminuito
nel giro cingolato posteriore sinistro e nella
corteccia parietale bilateralmente
Recente revisione di L.Murri sulle demenze
Demenze degenerative non-Alzheimer:
1)Demenza fronto-temporale
2) Demenza a corpi di Lewy
3) Degenerazione cortico-basale
4) Paralisi sovranucleare progressiva
5) Malattia di Huntington
Demenze dei lobi fronto-temporali
1) Malattia di Pick
2) Demenza fronto-temporale
3) Demenza fronto-temporale associata a malattia dei motoneuroni
4) Afasia progressiva non fluente
5) Demenza semantica
6) Prosopoagnosia progressiva
Rivalutazione clinica e neuropsicologica del
paziente marzo 2010 e aprile 2011
Obiettivita’ neurologica: invariata
Aspetto cognitivo:
1) Prosopoagnosia grave
2) Linguaggio ridotto, scarno, essenziale
3) Apatia e chiusura in se stesso
4) Manipolazione di oggetti senza finalita’ ne’ scopo,
nell’ultima valutazione vi e’ la classica “spinta verso
casa” (fuga da ambiente sconosciuto che crea ansia)
N.B.: la moglie presenta tono dell’umore depresso
Patologie degenerative
Sono caratterizzate da:
-
Misfolding proteico (anatomopatologicamente)
-
Disturbi cognitivi e/o motori (clinicamente)
Misfolding proteico
Si tratta di una caratteristica delle patologie
degenerative in quanto e’ stato possibile con
studi genetici ed anatomo-patologici
identificare la presenza, in sedi critiche del
sistema nervoso centrale, di accumuli di
proteine alterate, diverse a seconda del tipo
di patologia in esame
Neurodegenerazione
Il deposito di proteine anomale e’ alla base
dell’interruzione dei circuiti nervosi con
conseguenti caratteristiche manifestazioni
cliniche
Siti genetici di alterazione e proteine
alterate
-
APP (beta-amiloide)
MAPT (tau nelle due isoforme 3R e 4R)
PRGR (ubiquitina)
Alfa-sinucleina
TDP-43
FUS
Proteine e patologie degenerative
-
Alfa sinucleina (PD, PDD, DLB, MSA)
Tau (CBS, DFT, PSP, Alzheimer)
Ubiquitina (DFT, APP)
TDP-43 (SLA, DFT)
FUS (SLA, DFT)
Amiloide (Alzheimer)
Clinica
-
Disturbi motori
-
Disturbi della sfera
cognitivo/comportamentale
Disturbi della sfera
cognitivo/comportamentali
Sintomi cognitivi (sono sintomi primari, diretta
conseguenza del processo morboso cerebrale)
Sintomi non cognitivi o psichiatrici o psicologici
e comportamentali (spesso si tratta di sintomi
secondari, espressione di un tentativo di
adattamento del soggetto ai sintomi primari ed al
deficit di funzionamento che ne consegue)
SINTOMI COGNITIVI
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Deficit di memoria (compromissione della capacita’ di
apprendere o di ricordare)
Disturbi di attenzione ( cioe’ di quell’insieme di processi che
il cervello mette in campo per selezionare l’informazione
ambientale)
Afasia (alterazione del linguaggio inteso come vocabolario)
Aprassia (compromissione della capacita’ di eseguire compiti
motori)
Agnosia (incapacita’ di riconoscere o identificare oggetti o
persone)
Disturbi delle funzioni esecutive o “frontali” (pianificare,
ordinare, ordinare in sequenza, astrarre)
MEMORIA
E’ quella funzione deputata alla custodia di tutto il nostro
patrimonio conoscitivo
Distinguiamo:
- Memoria sensoriale
- Memoria a breve termine (working memory)
- Memoria a lungo termine
MEMORIA SENSORIALE
Si occupa di trattenere l’informazione
sensoriale di un determinato analizzatore per
pochi secondi o addirittura per millisecondi.Si
ritiene che esistano magazzini di memoria
sensoriale per ognuno dei vari sensi (uditiva,
tattile, visiva).
Ad es.: after images; visual persistance;
memoria ecoica
MEMORIA A BREVE TERMINE
(working memory)
Trattiene l’informazione per alcune
decine di secondi
MEMORIA A LUNGO TERMINE
Distinguiamo:
Dichiarativa (conoscenza statica):
a)
Episodica ( avvenimenti sperimentati direttamente dal
soggetto contestualizzati nello spazio e nel tempo):
I)
Autobiografica (aspetti personali della vita del soggetto)
II)
Prospettica (propositi per il futuro)
a)
Semantica ( conoscenze sulle cose del mondo conseguite
nel corso della vita e svincolati da situazioni particolari
Procedurale (informazioni sugli aspetti procedurali delle
nostre conoscenze)
CIRCUITI NEURONALI MEMORIA
La definizione dei circuiti neuronali interessati al trasferimento
dell’informazioni nella memoria a lungo termine e’ stata
ottenuta dai dati clinici di pazienti affetti da Sindrome di
Korsakoff. Tali pazienti conservano una buona memoria per le
esperienze precedenti la malattia, ma hanno perso la capacita’
di trasferire le esperienze attuali nella memoria a lungo termine.
Le lesioni interessano il nucleo medio-dorsale del talamo, i
corpi mammillari e l’ippocampo
La sede della memoria procedurale e’ nello striato cioe’ quella
porzione dei gangli della base formata da nucleo caudato e
putamen
ATTENZIONE
Funzione che regola l’attivita’ dei processi mentali filtrando e
organizzando le informazioni provenienti dall’ambiente allo
scopo di emettere una risposta adeguata.
Distinguiamo:
- attenzione selettiva volontaria (abilita’ di contrastare la
distrazione e concentrarsi su una fonte)
- attenzione automatica ( e’ guidata dall’ambiente e non dalle
intenzioni e scopi dell’individuo) [lesioni frontali]
- attenzione selettiva spaziale (integrazione fra selezione della
posizione spaziale e selezione degli attributi dello stimolo)
[neglect]
AFASIA
E’ un disturbo della comprensione e della produzione dei
vocaboli,non per difficolta’ di articolazione
Il paziente puo’:
1) Sostituire una parola con un’altra collegata
semanticamente ( ora al posto di orologio)
2) Usare una parola diversa,ma con suono
simile ( tetto al posto di metto)
3) Usare una parola completamente diversa o
inventata (logatone)
APRASSIA
E’ una condizione in cui, in assenza di disordini neurologici elementari
motori o sensitivi, si manifestano difficolta’ o incapacita’ nell’eseguire,
in maniera corretta, movimenti volontari (gesti) gia’ noti in precedenza.
Si tratta di un disordine di:
pianificazione (strategia del movimento)
e di
programmazione (organizzazione degli stadi
successivi, che devono essere svolti per compiere
un movimento)
AGNOSIA
Si tratta di un disturbo della percezione in cui
vi e’ mancato riconoscimento di oggetti,
persone, suoni, forme, odori gia’ noti, in
assenza di disturbi di memoria o dei sistemi
sensoriali
Lobo frontale
Un discorso a parte merita il lobo frontale. Il lobo frontale
influenza l’attivita’ motoria acquisita nonche’ la pianificazione e
l’organizzazione del comportamento. Puo’ essere responsabile
sia di sintomi cognitivi che comportamentali
Il giro precentrale prerolandico, le aree
premotoria e supplementare motoria del
lobo frontale regolano le attivita’
muscolari finalizzate dell’emicorpo
controlaterale
L’area prefrontale regola le
manifestazioni comportamentali
Sintomi non cognitivi
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Modificazioni della personalita’
Sintomi affettivi (alterazione dell’umore)
Agitazione e disturbi dell’attivita’
psicomotoria
Sintomi psicotici
Sintomi neurovegetativi
Altri
Modificazioni della personalita’
A)
B)
C)
D)
Indifferenza
Apatia
Disinibizione
Irritabilita’
Sintomi affettivi
1)
2)
3)
Depressione, disforia, euforia
Ansia
Labilita’ emotiva
Agitazione e disturbi dell’attivita’
psicomotoria
1)
2)
3)
Affaccendamento (wandering behaviour)
Aggressivita’ verbale e fisica
Vocalizzazione persistente
Sintomi psicotici
1)
2)
Deliri
Allucinazioni
Sintomi neurovegetativi
1)
2)
3)
Alterazioni del ritmo sonno-veglia
Alterazioni dell’appetito
Alterazioni del comportamento sessuale
Altri
1)
2)
3)
4)
Reazione catastrofica
Confabulazione
Collezionismo
Gambling
Quali disturbi nelle varie patologie
PD: depressione, allucinazioni o gambling
associate a
trattamento farmacologico
PDD: deficit attenzione, deficit funzioni esecutive, deficit di
memoria , cambiamento personalita’, disturbi comportamentali
CBS: deficit di memoria, linguaggio compromesso (scrittura,
errori fonologici, errori di accento),disturbi visuo-spaziali,
aprassia
PSP: deficit frontali con tendenza alla perseverazione (segno
dell’applauso), grasping, aprassia ideomotoria
Quali disturbi nelle varie patologie
FTD (ne esistono piu’ varianti): problemi
comportamentali, disturbi linguistici, risparmiate le funzioni
visuo-spaziali
DLB: deliri (ipocondria), isteria fino a delirio di Cotard,
allucinazioni olfattive
SLA: deficit di attenzione, riduzione di giudizio e critica, deficit
di fluenza verbale, depressione
MSA-P: deficit frontali, di attenzione e visuo-spaziali
MSA-C: deficit visuo-spaziali
Quali distrubi nelle varie patologie
Huntington: sintomi comportamentali tipo agressivita’
irritabilita’, depressione, apatia; defict di attenzione e di
memoria
Creutzfetd-Jackob: sintomi comportamentali, deficit di
memoria, allucinazioni visive
La diagnosi non e’ semplice
1) CBS (clinicamente), ma CBD
(anatomopatologicamente)
CBS + FTD
CBS + AD
2) PSP-RS (forma classica)
PSP-P
PSP-CBS
PSP-PAGF (acinesia pura con disturbi della marcia)
PSP-PNFA (disturbo primitivo del linguaggio ad esordio
cognitivo)
La diagnosi non e’ semplice
3) bv-FTD (comportamentale)
FTD-SLA
FTD-P (spesso variante familiare)
FTD-PSP
FTD-CBD
Diagnosi
La sovrapposizione clinica richiede che si
utizzino anche altri strumenti per pervenire
ad una diagnosi il piu’ precisa possibile
(neuroradiologia, liquor, genetica). La
diagnosi esatta e’ importante per la
previsione di efficacia delle strategie
terapeutiche che si attuano.
Grazie per l’attenzione