scheda di iscrizione - iii congresso nazionale aimut - como 5

ACCADEMIA ITALIANA MULTIDISCIPLINARE PER L’UROLOGIA TERRITORIALE
UROLOGIA TERRITORIALE 2.0:
Evoluzione e Rivoluzione Multimediale
Hotel Metropole Suisse – Piazza Cavour 19/Lungo Lario Trieste 1
Como 5-6-7 Novembre 2015
Presidente
Rossella Radice
Presidenti Onorari
G. Conti - P. Giannotti - T. Lotti
Comitato Scientifico
A. Caputo - P. Giannotti
F. Mantovani - L. Raffaelli
SCHEDA DI ISCRIZIONE
(da inviare via e-mail alla Segreteria Organizzativa)
COGNOME
NOME
Luogo e data di nascita
CF
QUALIFICA
Con il patrocinio
Via
CAP
CITTÁ
PROV.
Tel.
Cell.
e-mail
Accompagnatore:
Sede lavorativa:
Tel.
Segreteria Scientifica
Via Malpighi 6 - FIRENZE
Segreteria Organizzativa
E-mail
Richiesta Alberghiera:
Hotel Metropole Suisse**** - Piazza Cavour 1 (angolo Lungo Lario Trieste) - COMO
[ ] Camera DUS BB € 130 a notte – [ ] Camera DOPPIA BB € 150 a notte
Data di arrivo
data di partenza
[ ] Cena standard 5/11/15 € 45,00 [ ] Cena di gala 6/11/15 € 75,00
Viale G. Bovio 106
65123 PESCARA PE
.
Informazioni Generali
L’iscrizione al congresso è gratuita ed è riservata a:
N° 60 Medici specialisti delle seguenti discipline: Geriatria, Medicina dello sport, Nefrologia,
Oncologia, Chirurgia Generale, Ginecologia e Ostetricia, Urologia, Medicina Legale, Radiodiagnostica,
Medicina Generale (Medici di famiglia) Continuità assistenziale, Direzione Medica di Presidio
Provider
Ospedaliero, Organizzazione dei servizi sanitari di base.
N° 15 Infermieri professionali
L’iscrizione da diritto a: Kit congressuale; Partecipazione alle sessioni scientifiche; Work Lunch;
Via F. Caracciolo 8 - LECCE Open Coffee; Attestato di partecipazione con attribuzione dei crediti ECM; Iscrizione per 3 anni
all’@IMUT, previa compilazione volontaria del relativo modulo allegato alla cartella congressuale.
Tel. 0854221429
[email protected]
www.congressipentatur.it
Legge 675/96: La Segreteria organizzativa, in conformità alla Legge 675/96, informa che i dati rilasciati sono
coperti da assoluta riservatezza e finalizzati esclusivamente all’invio di informazioni congressuali.
Evento ECM 1072-136338
Crediti Formativi N° 16
Data
Firma