TESSERAMENTO INSEGNANTI di KICKBOXING - fitae-itf

Via Alessandro Manzoni 18
20052 Monza Mi
Tel. 039.321804
Fax 039.2328901
Web: http://www.fikb.it
E-Mail: [email protected]
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ALBO FEDERALE FIKB
MODULO ISCRIZIONE QUADRI TECNICI
STAGIONE SPORTIVA 2010 / 2011
Il/La sottoscritto/a (scrittura leggibile):
(1)Cognome
(2) Nome
a
Nato/a il
(3) Domiciliato/a a
(4).prov
/
(5)Tel
in via
c.a.p
/
(6) Cell
/
(8) Fax
nazionalità
prov
(7) Regione
(9) Email (si consiglia l’inserimento)
Tessera FIKB n°
(10) Cintura
(11) Grado
Rinnovo 2010 / 2011
1° Tesseramento 2010/ 2011 Cod.ID Soc. FIKB
□ □
✔
Rilasciata il (indicare località e data)
(12) iscrizione valida fino a
(spazio a cura della federazione)
CHIEDE
✔
□
Iscrizione all’Albo Federale FIKB (OBBLIGATORIO )
L’iscrizione all’Albo Federale dei Quadri Tecnici FIKB. A tal fine allega la ricevuta del versamento della quota triennale di € 52,00 effettuato sul c/c
postale n° 13845201, intestato a FIKB Via A. Manzoni 18 – 20052 Monza precisando la causale del versamento.
(13)1° Maestro 2° Istruttore 3° Allenatore QUALIFICA ottenuta
(14) SETTORE :
Kickboxing : SC LC ./‰ FC LK FM AK K1
SHOOT BOXE/KJ MUAY THAI SAVATE
□□

□□
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DICHIARAZIONE:
A) Il/La sottoscritto/a dichiara di svolgere la propria qualifica esclusivamente in attività riconosciute dalla FIKB .
B) Il/La sottoscritto/a acquisite le informazioni di cui all’art. 13 della legge 196/03, ai sensi dell’ art.7 della legge stessa, presta il proprio consenso al trattamento dei propri dati
conferiti alla Federazione Italiana di kickboxing ed alla loro comunicazione ai propri Comitati, società affiliate, gestori di impianti sportivi ed organizzazioni di manifestazioni
sportive.
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C) Il/La sottoscritto/a acquisite le informazioni di cui all’art. 13 della legge 196/03, ai sensi dell’ art.7 della legge stessa, presta il proprio consenso al
trattamento dei propri dati conferiti alla Federazione Italiana di kickboxing per il loro l’inserimento sul sito nella sezione ALBO ONLINE.
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(I dati che si autorizzano al trattamento e alla messa online sono codificati con i numeri (I DATI 13/14
SON2obbligatori)
1
2
4
5
6
7
9
13
14
CONTRASSEGNARE CON LA X I CODICI 5 o 6 e 9 se non si desidera che vengano pubblicati.
Località
primastudio
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Firma PER ACCETTAZIONE DEI PUNTI A)B)C) E PER SOTTOSCRIZIONE MODUL