modulistica per richiesta informazioni

APPENDICE A
PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO
ART. 12 DEL D.LGS. 494/96
ISTITUTO ZOOPROFILATTICO SPERIMENTALE
DELLA LOMBARDIA E DELL’EMILIA ROMAGNA
Via Bianchi n. 7/9 – BRESCIA
TERZO LOTTO
APPALTO
RIMOZIONE COIBENTAZIONE IN AMIANTO
DALLE TUBAZIONI
MODULISTICA PER RICHIESTA INFORMAZIONI
L’impresa deve compilare i modelli riportati nelle pagine seguenti e
fornire la documentazione richiesta dieci giorni prima
dell’inizio dei lavori.
APPENDICE A.1
VERIFICA IDONEITA' TECNICO-PROFESSIONALE
Anagrafica
Ragione sociale:
Indirizzo/sede legale:
Titolare/legale rappresentante:
Direttore tecnico:
Iscrizione registro imprese n°:
Iscrizione C.C.I.A.A.:
Settore merceologico/codice attività ISTAT:
Anno di inizio attività:
ρ
azienda familiare
ρ
impresa artigiana
ρ
cooperativa di ..........................................................................................................................................
ρ
impresa industriale
ρ
consorzio di .............................................................................................................................................
ρ
associazione temporanea di imprese
REQUISITI ECONOMICO-FINANZIARI E TECNICO-ORGANIZZATIVI
(ex DPR 34/2000)
POSSESSO ATTESTAZIONE SOA
ρ
Sì
Categoria
Livello di importo
Indicare organismo di certificazione/SOA: .......................................................................................
.........................................................................................................................................................
Attestazione ottenuta in data: ..........................................................................................................
Revisione in data: ............................................................................................................................
ρ No
Possesso dei requisiti minimi che permettono di conseguire l'attestazione SOA per i seguenti
importi e categorie:
Categoria
Livello di importo
QUALIFICAZIONE - Periodo transitorio
(in assenza di Attestazione SOA)
Importi relativi all'ultimo quinquennio*
Cifra d'affari in lavori realizzata
Costo complessivo per il personale dipendente
Costo per il personale dipendente operaio
Fino al 31.12.2000
Possesso dei requisiti minimi per poter
partecipare a bandi di gara aventi:
Fino al 31.12.2001
Possesso dei requisiti minimi per poter
partecipare a bandi di gara aventi:
∗ Importo a base d'asta pari al max a
..................................................lire
∗ Importo a base d'asta pari al max a
..................................................lire
∗ Categorie prevalenti:
OG......................................
OS......................................
∗ Categorie prevalenti:
OG......................................
OS......................................
DIREZIONE TECNICA
Possesso dei requisiti di ordine generale:
(ex art. 17 commi 1 e 3 - DPR 34/2000)
ρ
ρ
Sì
No
* L'ultimo quinquennio è da definirsi in relazione all'ultimo bilancio approvato (vedi DPR 34/2000 e circolare ministeriale
interpretativa n. 182/400/93 del 1 marzo 2000)
Certificazione Qualità ISO 9000:
Sì
No
ISO 9001:
ρ
ρ
ISO 9002:
ρ
ρ
ISO 9003:
ρ
ρ
Indicare l'organismo di certificazione: ..................................................................................
ALTRO: ...........................................................................................................(specificare)
Precedente iscrizione all' A.N.C.
ρ
ρ
No
Sì
=>
Categorie
Importi
Firma
...………........................…….
APPENDICE A.2
DICHIARAZIONE ORGANICO MEDIO, DENUNCE INPS, INAIL, CE
DICHIARAZIONE dell'ORGANICO MEDIO ANNUO
ex art. 3, D.Lgs. 494/96 comma 8 lettera b) modificato dal D.Lgs. 528/99
Appaltatore:…………………………………………………………………………………
Sede:…………………………………………………………………………………………
Tel………………………………..fax………………………………e-mail………………
Documento compilato da:……………………………………………………………………
recapito tel. diretto
………………………………………………
Appalto:………………………………………………………………………………………
Località:………………………………………………………………………………………
Durata presunta dei lavori: dal……………………………………al………………………
Importo presunto dei lavori:…………………………………………………………………
Numero addetti
ο azienda fino a 15 addetti
ο azienda oltre 15 addetti
quadri……………..
dirigenti……………
impiegati………….
operai…………….. ⎭
qualificati………………specializzati…………….comuni……………….
Organico
Organico medio annuo…………………
(indicare per l'anno solare precedente a quello
dell'inizio dei lavori)
Organico medio previsto
per il cantiere in oggetto …………………
Contratto collettivo nazionale applicato
C.C.N.L. applicato
EDILIZIA INDUSTRIA ο
EDILIZIA COOPERATIVE ο
EDILIZIA PICC. INDUSTRIA ο
EDILIZIA ARTIGIANI ο
ALTRO ……………………………………………………………
luogo e data
……………………….li, ………………………..
L'appaltatore
…………………………………………
DICHIARAZIONE
Spett.
……………………….
OGGETTO: dichiarazione per appalto lavori RIMOZIONE AMIANTO TERZO LOTTO
Il sottoscritto ……………………………… in qualità di ………………………………… dell’impresa
…………………………………
DICHIARA
che l’impresa medesima:
•
•
•
è iscritta alla C.C.I.A.A di ……………… e/o Albo Artigiani di …………….. al n. ……….
applica ai lavoratori dipendenti il contratto collettivo dei ……………
rispetta gli obblighi assicurativi e previdenziali previsti dalle leggi e dai contratti di lavoro.
In fede
…………………. , lì ……………………..
L’impresa
--------------------------------
DA COMPLETARE A CURA DELL’IMPRESA PRIMA DELL’INIZIO DEI LAVORI
Spett.
…………..
OGGETTO: Appalto lavori RIMOZIONE AMIANTO TERZO LOTTO
La sottoscritta impresa ………………………… nomina (eventuale titolo di studio) ………………….. (nome e
cognome) …………………………….. quale direttore di cantiere e/o capocantiere.
…………………. , lì …………………
L’impresa
Per accettazione
L’incaricato
Data ……………………….
firma ………………………
APPENDICE A.3
DATI RELATIVI ALL’INTERO ORGANICO DELL’IMPRESA
POSIZIONE INPS
n. addetti
data
ESTREMI DENUNCIA
versamento
POSIZIONI INAIL
n. addetti
data
ESTREMI DELL'INOLTRO
versamento
POSIZIONI CASSA EDILE
n.
addetti
data
ESTREMI DELL'INOLTRO
_______________ , lì ………………
n.
posizione
provincia
versament
o
L’impresa
_____________________
APPENDICE A.4
Elenco nominativo dei dipendenti utilizzati nel cantiere
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
_______________ , lì ………………
L’impresa
_____________________
APPENDICE A.5
NOTIFICA ADEMPIMENTI RELATIVI ALLA SICUREZZA
IMPRESA
CANTIERE
DI:
LAVORI DI:
compilata da:
in qualità di
impresa Aggiudicataria Principale
impresa subappaltatrice
CON LA PRESENTE SI DICHIARA
1) di aver redatto il documento di valutazione dei rischi previsto dall’art. 4 del D.Lgs 626/94
dal quale risulta che:
a)
Il datore di lavoro dell’impresa è il Sig.
b) Il R.S.P.P. è il Sig.
c)
Il RLS è il Sig.
‰
‰
aziendale
territoriale
d) Il medico competente è il Sig.
e)
Il delegato dal datore di lavoro per l’attuazione
delle misure di sicurezza in cantiere è il Sig.
f)
Gli addetti alla gestione delle emergenze sono:
f.1
Per il Pronto Soccorso il/i Sig./Sigg.
f.2
Per la lotta antincendio il/i Sig./Sigg
f.3
Per l’evacuazione il/i Sig./Sigg
g) Si è assicurata ad ogni figura formazione ed informazione secondo i seguenti
contenuti e modalità:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Firma
……….……………….
DICHIARAZIONE DEL MEDICO COMPETENTE
CANTIERE
DI:
LAVORI DI:
compilata da:
in qualità di
Medico competente
Incaricato, per svolgere i compiti di cui agli artt. 16 e 17 del D.Lgs 626/94 e successive modifiche,
dall’impresa:
Ragione
sociale
Con sede in
cap
via
N°.
tel
fax
impresa Aggiudicataria Principale
impresa subappaltatrice
CON LA PRESENTE SI DICHIARA
1)
di aver predisposto, per i lavoratori dell’impresa, un adeguato programma di
sorveglianza sanitario del quale di seguito si riporta un estratto:
ESTRATTO DEL PROGRAMMA SANITARIO
2)
3)
Che i dipendenti dell’impresa che presteranno la propria opera nel cantiere sono
idonei alle mansione alle quali verranno adibiti.
Di aver presa visione del POS/PSC e pertanto
è stato necessario adeguare il programma di sorveglianza sanitaria di cui al punto 1)
4)
non è stato necessario adeguare il programma di sorveglianza sanitaria di cui al
punto 1)
Di essere stato informato dall’impresa che nel cantiere
vengono utilizzati prodotti e/o sostanze per le quali é stato necessario adeguare il
programma di sorveglianza sanitaria di cui al punto 1) provvedendo ad informare
adeguatamente i lavoratori
non vengono utilizzati prodotti e/o sostanze e pertanto non si è reso necessario
adeguare il programma di sorveglianza sanitaria di cui al punto 1)
Firma del medico competente
APPENDICE A.6
ATTREZZATURE / MACCHINARI / MATERIALI
IMPRESA
CANTIERE
DI:
LAVORI DI:
Elenco non esaustivo della documentazione da produrre (in copia); la ditta
appaltante in funzione delle attrezzature utilizzate provvederà a fornire copia
della marcatura CE della attrezzatura o macchinario utilizzato in cantiere.
1.
2.
3.
4.
libretti e verbali delle ultime verifiche periodiche per impianti a pressione
libretti e verbali per impianti di sollevamento
libretti dei ponteggi e trabattelli, ecc.
libretti e marcature CEI relativi alle attrezzature e impianti che saranno
utilizzati in cantiere;
5. schede di sicurezza delle sostanze che saranno utilizzate in cantiere;
6. indicazione dei livelli sonori delle macchine e attrezzature che verranno
impiegate dedotti dall'applicazione del D.Lgs. 277/91.
APPENDICE A.7
PIANO OPERATIVO DI SICUREZZA
IMPRESA
CANTIERE
DI:
LAVORI DI:
INDICE DEL PIANO OPERATIVO DI SICUREZZA
Decreto Presidente Repubblica n° 222 del 03/07/2003 - Regolamento sui contenuti
minimi dei piani di sicurezza nei cantieri temporanei o mobili, in attuazione
dell'articolo 31, comma 1, della legge 11 febbraio 1994, n. 109 (G.U. n. 193 del
21.8.2003)
1. Anagrafica dell’opera
2. Gestione del piano operativo di sicurezza
3. Programma dettagliato dei lavori, con lavorazioni e fasi di lavoro
4. Situazione ambientale; eventuali vincoli per l’opera da realizzare
5. Organizzazione del cantiere
6. Impianti e attrezzature utilizzate
7. Magazzini e depositi di cantiere
8. Materiali e sostanze chimiche utilizzate
9. Rumore
10. Dispositivi di protezione individuale
11. Antincendio
12. Informazione, formazione e consultazione
13. Segnaletica di sicurezza
Inoltre nel piano operativo deve contenere:
1) il nominativo del datore di lavoro, gli indirizzi ed i riferimenti telefonici della sede legale
e degli uffici di cantiere;
2) la specifica attivita' e le singole lavorazioni svolte in cantiere dall'impresa esecutrice e
dai lavoratori autonomi subaffidatari;
3) i nominativi degli addetti al pronto soccorso, antincendio ed evacuazione dei lavoratori
e, comunque, alla gestione delle emergenze in cantiere, del rappresentante dei
lavoratori per la sicurezza, aziendale o territoriale, ove eletto o designato;
4) il nominativo del medico competente ove previsto;
5) il nominativo del responsabile del servizio di prevenzione e protezione;
6) i nominativi del direttore tecnico di cantiere e del capocantiere;
7) il numero e le relative qualifiche dei lavoratori dipendenti dell'impresa esecutrice e dei
lavoratori autonomi operanti in cantiere per conto della stessa impresa;
8) le specifiche mansioni, inerenti la sicurezza, svolte in cantiere da ogni figura nominata
allo scopo dall'impresa esecutrice;
9) la descrizione dell'attivita' di cantiere, delle modalita' organizzative e dei turni di lavoro;
10) l'elenco dei ponteggi, dei ponti su ruote a torre e di altre opere provvisionali di notevole
importanza, delle macchine e degli impianti utilizzati nel cantiere;
11) l'elenco delle sostanze e preparati pericolosi utilizzati nel cantiere con le relative
schede di sicurezza;
12) l'esito del rapporto di valutazione del rumore;
13) l'individuazione delle misure preventive e protettive, integrative rispetto a quelle
contenute nel PSC quando previsto, adottate in relazione ai rischi connessi alle proprie
lavorazioni in cantiere;
14) le procedure complementari e di dettaglio, richieste dal PSC quando previsto;
15) l'elenco dei dispositivi di protezione individuale forniti ai lavoratori occupati in cantiere;
16) la documentazione in merito all'informazione ed alla formazione fornite ai lavoratori
occupati in cantiere.
Il piano operativo deve essere controfirmato dal R.L.S. – Rappresentante dei Lavoratori per la sicurezza di
cui al D.Lgs, 626/94, al quale va consegnato almeno 10 giorni prima dell'inizio dei lavori.