IL PARTO

Lezione del 26/03/03
Ore 13.30/15.30
Prof. Mangioni
IL PARTO
Oggi parleremo del parto che può essere considerato un percorso che va dalla cavità uterina
all’esterno. Se ricordate nel primo incontro abbiamo parlato dell’ apparato genitale interno come via
canalicolare ascendente o discendente.Se per il concepimento questa via la intendiamo come via
ascendente per la cellula germinale maschile e via discendente dalla gonade attraverso la tuba e la
cavità uterina per la cellula uovo e l’embrione dopo la fecondazione, il parto è un passaggio dalla
cavità dell’utero attraverso il tratto genitale inferiore fino all’esterno, è un passaggio che deriva da
un confronto tra il feto e il canale da parto ( quando parliamo di parto intendiamo il parto a termine
della gravidanza) perché il tratto genitale inferiore è inserito in un sistema muscolo-aponeurotico
che giace nel bacino; il passaggio del feto dalla cavità uterina all’esterno deve tenere conto di questi
fattori:
• Il bacino che accoglie l’utero al termine della gravidanza,
• Il sistema muscolo-fasciale che costituisce la chiusura della pelvi sia nel maschio che nella
femmina
• Le pareti del tratto genitale inferiore che costituisce una delle vie intermedie di apertura
della pelvi femminile, quella superiore l’uretra è la via canalicolare discendente delle vie
urinarie, quella inferiore il retto è la via canalicolare discendente tratto terminale del tubo
digerente. Il tratto genitale inferiore, in particolare intendo il collo dell’utero, la vagina e i
genitali esterni costituiscono, tra le vie urinarie e il tubo digerente la terza via d’uscita
mediana dell’apparato genitale.
Nel parto eutocico ( quello fisiologico non il cesareo ,esiste anche il parto operativo con l’aiuto di
ventosa ostetrica o di forcibe) si accettano alcune forzature che impropriamente eutociche non sono
per esempio si potrebbe discutere sulla perineotomia, l’apertura che si fa sulle parti molli del
perineo per favorire l’uscita, questa tecnica oggi negli ospedali è largamente in uso prima quando i
parti avvenivano in casa no; tuttavia la perineotomia non rende distocico il parto.
IL PARTO EUTOCICO è LA ESPULSIONE A TERMINE DELLA GRAVIDANZA , Se non si è
a termine della gravidanza quel parto non è eutocico anche se il meccanismo con cui avviene è
fisiologico, se avviene prima delle 36 settimane è un parto prematuro; DEL FETO che possiamo
chiamare anche MOBILE FETALE E DEGLI ANNESSI FETALI, quindi il SECONDAMENTO
fa parte della eutocia del parto. Per annessi fetali intendiamo:
• La placenta,
• Il liquido amniotico,
• Le membrane che avvolgono il sacco amniotico, corion e amnios.
….quindi l’espulsione a termine della gravidanza del mobile fetale e dei suoi annessi CON LE
SOLE FORZE NATURALI, questo è molto importante, per forze naturali intendiamo :
• Le contrazioni uterine, l’utero che si contrae è forza naturale che preside la eutocia del parto.
• Le forze ausiliarie,la donna può utilizzare forze ausiliarie che potenziano le contrazioni
dell’utero.
L’ utero che si contrae cosa vuol dire? Vuol dire che quell’utero che ha avuto per 40 settimane la
diastole cioè si è continuato ad ingrossare per accogliere il mobile fetale, incomincia una sistole, la
diastole è durata 40 settimane la sistole invece dura da poche decine di minuti a poche ore. Si ritiene
che il periodo espulsivo mediamente non debba superare l’ora e nella pluripara i 20-30 minuti.
Quindi una diastole uterina che ha reso l’utero capace di contenere il prodotto del concepimento
dall’annidamento fino a 40 settimane o a 36 che comunque è il termine e una sistole che è
concentrata in poche ore.la sistole gia incomincia un po’ durante il travaglio e vedremo come ma
poi si realizza nel meccanismo del parto, nel periodo espulsivo. Le forze ausiliare che aiutano
questa sistole sono le forze ausiliarie che la donna ha per evacuare, svuotare l’ampolla rettale e per
mingere , svuotare la vescica. La defecazione e la minzione fanno parte della fisiologia della
cinestesi individuale, per poter svuotare ampolla rettale e vescica bisogna contrarre determinati
muscoli che sono involontari e avvolgono e determinano la compliance vescicale, il soggetto però
per favorire può utilizzare i muscoli del torchio addominale che aumentano la pressione
addominale. Se questa pressione è utilizzata per svuotare vescica e retto in determinate condizioni e
con un particolare controllo degli sfinteri è chiaro che le stesse forze possono essere considerate
utili svuotare l’utero dal suo contenuto.
…..quindi parto eutocico con espulsione a termine della gravidanza del feto e dei suoi annessi con
le sole forze naturali e L’ASSUNZIONE DA PERTE DELL’UTERO AL TERMINE DELLA
SISTOLE ( che gli ha permesso di svuotare i suoi contenuti, feto e annessi) DI QUELLO STATO
DI CONTRAZIONE TEANICA CHIAMATO GLOBO DI SICUREZZA che impedisce alla
puerpera di morire di emorragia, altrimenti dall’area del distacco placentare se non ci fosse questo
fisiologico stato di tetania uterina le bocche vascolari che irrorano la placenta avrebbero una portata
di sangue tale da far morire la gestante di emorragia, di shock ipovolemico .
Per legge chi presiede come operatore alla scena del parto è responsabile delle 2 ore post- partum
perché sono queste 2 ore dopo il parto che consentono all’eutocia di completarsi perché al globo di
sicurezza tetanico che chiude in una morsa i vasi attraverso lo strato vascolare del miometrio
subentra una trombizzazione dei grossi vasi che arrivano al sito di impianto placentare e questa
trombizzazione chiude definitivamente i vasi costretti delle spirali muscolari del miometrio e
impedisce ulteriore emorragia.
Noi oggi parliamo del parto eutocico, oggi nella maggior parte dei casi avviene in ospedale, esiste
anche l’evenienza della “casa del parto” che è un modo diverso di concepire la fine del percorso
nascita, un luogo protetto a parte o fuori dall’ospedale ma che comunque è connesso all’ospedale ,
qualsiasi evenienza di patologia che il parto eutocico può causare viene rapidamente compensata
tramite il ricovero in un ambito protetto , specialistico adeguato all’emergenza.
Secondo le associazioni ostetriche italiane E le comunità mediche internazionali oggi si auspica che
l’80% dei parti avvenga in modo eutocico mentre ci sono ospedali che hanno il 50% di parti
eutocici.
Il parto eutocico è un confronto , ogni passaggio è un confronto , soprattutto se questo passaggio è
angusto , è fuor di dubbio che il canale da parto non è un passaggio comodo, il fatto che appena nati
ci siamo messi a urlare anche per le difficoltà che abbiamo dovuto superare… è un confronto tra un
passaggio angusto e un mobile fetale che ha cercato di atteggiarsi , questo è un concetto molto
importante: l’atteggiamento è il rapporto delle parti fetali tra loro. Il feto nell’utero è stato comodo
per 40 settimane, quando incomincia il travaglio l’atteggiamento abbastanza mobile e mutabile che
questo feto poteva avere nell’utero si radicalizza , è un atteggiamento che già gli consente di
crescere occupando il minor spazio possibile con un’immagine che mi viene in mente ogni tanto un
po’ distorta ….avete in mente quegli allevamenti di polli dove le povere galline possono mangiare,
defecare, urinare e fare l’uovo in uno spazio piccolissimo…ecco noi siamo cresciuti Per 40
settimane immersi nel liquido amniotico in una situazione dove possibilità di movimento ne
avevamo ma non di fare passeggiate…già avevamo un atteggiamento che ci consentiva di occupare
uno spazio ridotto , ovoidale come quello che caratterizza la cavità uterina.
In travaglio alle prime contrazioni dell’utero questo atteggiamento di massima flessione degli arti
superiori (braccia su avambraccia sul tronco) e degli arti inferiori (gambe sulle cosce sull’addome)
e flessione massima della testa si accentua e consente a questo feto di assumere una forma di ovoide
o di cilindro molto levigato senza punti che possono agganciarsi od ostacolare il suo scivolare e di
occupare il minor spazio possibile così da transitare nel canale da parto.
Abbiamo da considerare seppur succintamente poi voi ve lo studiate con calma 3 protagonisti di
questo evento :
1. Il canale da parto, con qualche variazione che vediamo, le vostre madri penso siano tutte di
razza ariana, europea, hanno bacini similari;
2. Il mobile fetale, noi che con quell’atteggiamento ci ha consentito di scivolare o meglio di
evolvere attraverso il canale da parto occupando il miglior spazio possibile;
3. IL contenitore, l’utero senza questo che contraendosi esprime fuori il suo contenuto non ci
sarebbe parto, solo il parto cesareo,apri l’utero e estrai il feto , non gli consenti di passare
attraverso il canale o perché il canale è impervio quindi il confronto non è possibile o perché
il mobile fetale ha delle caratteristiche di patologia e non è in grado di sopportare le fatiche
di questo passaggio, che è faticoso e crea delle difficoltà al feto.
IL CANALE DA PARTO
E’ costituito da due componenti:
• Ossea, non molto modificabile,
• Parti molli, modificabili perché l’imbibizione gravidica per 40 settimane ha reso queste parti
molli capaci di essere plasmate dall’ovoide fetale che trascorre dentro il canale, che evolve
dentro il canale.Le parti molli raggiungono al termine della gravidanza, attenzione al
termine di gravidanza è per quello che il parto prematuro ha dentro una distocia cioè
qualcosa che non è fisiologico, perché per esempio le parti molli del canale non hanno
potuto raggiungere quel grado di imbibizione ed essere plasmate dall’ovoide fetale in uscita.
Parti ossee:
- bacino, non è uguale nel maschio e nella femmina! E’ uguale come morfologia generale issia
risponde a certe caratteristiche : un ingresso (STRETTO SUPERIORE) , un’uscita (STRETTO
ONFERIORE) ma poi vedremo che c’è un bacino femminile che assomiglia a quello maschile e si
chiama BACINO ANDROIDE,fa parte della normalità del bacino ma con delle caratteristiche
sfavorevoli al passaggio.Di questo bacino è importante sapere che esistono misure modificabili di
pochi millimetri , modificabili perché non è un unico osso che caratterizza il bacino ma sono ossa
articolate tra loro.
Abbiamo una SINFISI che con imbibizione permette una distrazione di qualche millimetro se si
distrae di più fa male, duole, la patologia è la diastasi della sinfisi, la donna dopo il parto fa fatica a
camminare, a sedersi , le fa male a toccarsi, è un dolore urente, perché lo strappo è stato superiore
alla fisiologia dell’imbibizione del disco fibroso che c’è nella sinfisi.
Abbiamo poi la SINCONDROSI SACRO-ILIACA che ben imbibita dopo 40 settimane ha un agio
di pochi millimetri .Per il resto il nostro canale osseo da parto non è modificabile e ha delle misure.
Prima parlavo di un confronto, allora per intenderci subito, il mobile fetale è costituito da un infinito
numero di piani ( noi siamo nati in presentazione cefalica) che vanno dall’estremo cefalico al
podice fetale, ossia l’insieme di genitali esterni, natiche e piedi. Il canale da parto può essere
concepito lo stesso come costituito da un insieme di piani distanziati tra loro come vogliamo
distanziare quelli del mobile fetale; ognuno di questi piani del mobile fetale si confronta ed evolve
con ognuno dei piani del canale da parto e il mobile fetale evolve nel canale grazie a questo
confronto.
Per comodità in tutto il mondo nell’ovoide fetale si prendono 3 misure di riferimento:
1. diametro dell’estremo cefalico;
2. diametro bisacromiale;
3. diametro bitrocanterico.
Nel bacino per comodità si assumono come piani di confronto e di riferimento 3 piani:
1. Ingresso pelvico, stretto superiore;
2. il medio scavo, il piano che passa attraverso le spine ischiatiche.
3. l’egresso pelvico, stretto inferiore;
Diciamo per comodità quando si parla del parto, il confronto di uno dei tre segmenti dell’ovoide
fetale con uno dei 3 piani di riferimento del nostro canale osseo, come ultimo piano se volete
considerarlo è il piano dei genitali esterni, la rima vulvare, quando cioè l’ovoide o meglio il
segmento dell’ovoide (cefalico, bisacromiale e bitrocanterico ) viene espulso.Questo ingreasso ha
come comodità di misura 10,11,12.
Il diametro maggiore in assoluto è il diametro traverso, quello che unisce le due parti più distanti
del contorno dello stretto superiore: sinfisi , eminenza ileo –pettinea , concavità iliaca e
promontorio del sacro, questo è un punto di riferimento fondamentale in ostetricia e corrisponde
al margine superiore della prima vertebra sacrale.
Come riferimento quello che clinicamente si può valutare meglio nel percorso nascita e nel parto
è il diametro antero-posteriore, la distanza che va dalla faccia interna della sinfisi al promontorio.
Il diametro più largo è quello traverso, non è al centro del bacino, è posto un po’ posteriormente,
il diametro traverso mediano è un po’ più piccolo.
Il diametro più importante, quello che costituisce materia di confronto con i diametri dell’estremo
bitrocanterico e bisacromiale è l’antero-posteriore,il diametro che va dal pube al sacro.
Nello stretto medio il diametro più impervio è il diametro traverso, quello che era più generoso
nello stretto superiore diventa il più piccolo a livello dello stretto medio , è il diametro
bispinoischiatico .
Lo stretto inferiore è un’uscita del tutto particolare costituita da un emi-egresso osseo inscritto
nell’arcata pubica e un emiegresso costituito da parti molli, quello che i nostri 3 segmenti
(cefalico, bisacromiale, bitrocanterico) non possono utilizzare nell’area ossea inscritta nella
sinfisi possono utilizzarlo casomai sfondando le parti molli imbibite ,dilatate e magari tagliate (la
perineotomia è ancora un concetto di eutocia).
Il confronto nell’uscita deve tenere conto di 2 differenze dell’egresso, parte ossea inscritta
nell’arcata e parti molli, lasciate all’imbibizione che per 40 settimane ha caratterizzato i piani
muscolo fasciali che voi imparerete perfettamente per l’esame perché ve li chiederò…quindi è un
obbligo non è una scelta…e tutti verrete esaminati da me…non c’è rischio di essere più fortunato
o più sfortunato, di avere l’aiuto del buonumore o l’assistente molto buono che vi conosce….
Qui vedete i 2 diametri mediani e notate che quello più largo è nell’emi bacino posteriore , nel
bacino GINECOIDE, nella variabilità dei vostri bacini l’80% delle fanciulle ha un bacino
ginecoide, tutti i maschi coi connotati giusti hanno un bacino androide,nella donna ci sono
variazioni della morfologia del bacino minime ma importanti.
Questo è l’inizio del confronto, quell’ovoide è l’estremo cefalico,il 95% dei feti si presenta cosi’
all’inizio del travaglio mentre c’è quel 5/6% che si presenta per il podice, che viene cesarizzato.
Questa è una visione del canale da parto ,la parte ossea, una prima caratteristica eccezionale di
questo canale osseo è la morfologia e la inclinazione della sinfisi; esistono 3 tipi di misure tra la
sinfisi e il margine superiore dell’arcata pubica perché essendo la sinfisi un ellissoide con vario
grado di inclinazione io posso tracciare un’infinità di diametri antero- posteriori ma 3 soprattutto
fondamentali:
1. quello che va dal margine superiore della sinfisi pubica al promontorio:
CONIUGATA ANATOMICA
2. dalla parte più prominente verso l’indietro della sinfisi al mio promontorio:
CONIUGATA VERA O OSTETRICA,questa è la più corta, è quella con cui
dobbiamo confrontare l’ovoide fetale è la più importante
3. dal margine inferiore al promontorio: CONIUGATA DIAGONALE , che serviva a
noi quando eravamo giovani per risalire alla misura della coniugata vera od ostetrica.
Vi dicevo che nello stretto medio il passaggio obbligato non è l’antero-posteriore è il
trasversale bi-spinoischiatico, mentre invece l’antero posteriore è lungo 11 cm non vi dà
nessun problema.
All’egresso il diametro più importante non è l’antero posteriore perché il codino chiamato
coccige può essere retropulso quindi ampli l’uscita,il diametro più importante dell’egresso è
quello maggiore inscritto nell’arcata pubica, si chiama diametro intertuberoischiatico.
Quando vi sedete per evacuare sentite bene prominenti le tuberosità ischiatiche pigliatevi la
misura! Perché questa non cambia anche quando voi fanciulle sarete al nono mese di
gravidanza pronte per il parto vaginale se questo diametro è parzialmente utilizzabile sappiate
che le parti molli del vostro canale da parto saranno sottoposte ad una distrazione maggiore in
relazione alle caratteristiche di questo diametro, quanto meno utilizzabile è l’emiegresso
posteriore tanto più distratti saranno le componenti delle parti molli.
Stretto inferiore o degresso , importante è il diametro intertuberoischiatico, emiegresso
anteriore inscritto nella arcata pubica immodificabile, tanto meno utilizzabile è l’emiegresso
anteriore,tanto più forzato è l’emiegresso posteriore, così forzato che ne va di mezzo anche
l’integrità dei visceri contigui,ampolla rettale, ano .
Si parla molto della posizione della donna durante il travaglio (in stazione eretta,
accovacciata……) oggi in particolare a Monza le nostre ostetriche sono le dominae della sala
parto. Io ho abbandonato il vostro corso per dedicarmi a quello della laurea triennale perché
quello è il cuore del problema, l’ostetricia nazionale ha bisogno di una nuova schiera di
ostetriche che ridiano valore alla eutocia del parto perché altrimenti ci orienteremmo verso il
100% di tagli cesarei…il parto rimane comunque nella eutocia ,l fa parte della vita normale
della donna e una donna deve riuscire a crescere con il desiderio di partorire anche se laureata
in medicina e specialista in ostetricia…
Posizione sdraiata o posizione eretta può condizionare la posizione del nostro ovoide nel
canale da parto, lo vedete da questo angolo che noi abbiamo dovuto superare per venire alla
luce, noi siamo discesi percorrendo il gomito del canale da parto, qui abbiamo un angolo di
45° e nella stazione eretta questo angolo è più ampio quindi si deduce una cosa molto
semplice: durante il travaglio la stazione eretta favorisce la discesa nella parte alta del canale,
in posizione accovacciata o sdraiata favorisce il superamento del gomito. Poi ci sono
popolazioni che nel periodo espulsivo partoriscono accovacciate come i nomadi…..
Vi parlavo delle variazioni del bacino, la maggior parte di voi fanciulle ha il bacino ginecoide
però per esempio la razza nera ha un acino di tipo ANTROPOIDE molto ampio c’è invece
una minima percentuale di bacini androidi e di bacini piatti .
Di fatto ogni piano è una superficie quindi l’evoluzione dell’ovoide è una evoluzione di
confronti di piani e di superfici diverse nel percorso del canale.
Il bacino androide ha una prominenza delle spine ischiatiche, una minore convessità del sacro
,quindi una migliore accoglienza nel gomito del canale da parto e un’arcata pubica più alta e
ristretta con una diminuzione del diametro bitrocanterico e da qui la necessità che l’ovoide
trovi più spazio nelle parti molli dell’egresso che non nella parte inscritta nell’arcata pubica .
Al contrario nel bacino piatto abbiamo una arcata pubica molto favorevole ma purtroppo
abbiamo una riduzione seppur di millimetri delle coniugate in particolare la coniugata vera (
punto più sporgente della sinfisi margine superiore della prima vertebra sacrale ) L’androide
ha un emiegresso anteriore poco utilizzabile è per quello che vi dico che quella misura che
tutti sanno prendere del diametro delle tuberosità ischiatiche è importante, perché soprattutto
durante il travaglio quel diametro vi dice , superate le difficoltà dell’ingresso dello stretto
medio, dove il mobile fetale può trovare delle difficoltà (in funzione del diametro bitubero
ischiatico ) .
Ma questo percorso è avvolto in un punto nero????? Assolutamente no .
Quando ero appena laureato mi facevano passare ore con le gestanti che arrivavano in
Mangiagalli a misurare.. allora esisteva una grande valorizzazione delle misure esterne e si
ricavava il canale da parto attraverso le misure e i rilievi che si facevano sul corpo della
donna sdraiata e in piedi all’inizio del travaglio, per cui la donna arrivava in sala parto già
conosciuta, noi oggi cosa abbiamo conservato di questo? Abbiamo conservato la semeiologia
che ci permette all’inizio del travaglio di capire come è situato il mobile, il rapporto fra il
diametro cefalo-podalico e il diametro maggiore di distensione uterina si chiama situazione e
bisogna chiamarla così…possiamo rilevare da questa semeiologia semplice la qualità
,l’atteggiamento, il rapporto delle parti fetali tra loro, questo feto è già atteggiato a ovoide è
già in un atteggiamento fisiologico pronto per evolvere nel canale ; questo atteggiamento è
rilevabile con una semeiologia esterna tra una contrazione e l’altra all’inizio del travaglio, si
chiamano le classiche manovre di Leopold :
•
la prima vi permette di capire se l’ovoide contenuto nell’utero risponde ai requisiti
dell’eutocia del percorso, il fondo dell’utero al termine di gravidanza deve arrivare al
terzo spazio del…. ombelicale (scusatemi ma dalla registrazione non si comprende..)
•
la seconda manovra vi permette di capire da che parte sta il dorso dell’ovoide
rispetto alle piccole parti e vi permette di capire,mediante le due mani, se la situazione è
longitudinale o obliqua o trasversale, ci permette di capire se questo mobile fetale si
presenta con l’estremo cefalico, podalico oppure con una spalla, questo è molto
importante perché posizioni anomale potrebbero essere causa di morte durante il parto.
•
La terza manovra vi permette di capire cosa per primo si confronta dell’ovoide fetale
allo stretto superiore, qual è la parte presentata, qual è la presentazione,una volta che ho
stabilito che è situato longitudinalmente e ho riconosciuto bene, se la gestante non ha un
grosso pannicolo adiposo,dov’è il podice e dove sono le piccole parti, è fondamentale che
io sappia se in basso c’è l’estremo cefalico o podalico;
•
La quarta manovra vi dice ancora di più,vi dice quanto quella parte presentatala
incominciato a discendere o è già discesa nello scavo pelvico, vale a dire se quella parte
presentata è già profondamente incuneata nel canale del parto.
Quindi esiste una minima semiologia che va rispettata e che va ampliata non con voi ma nella
laurea triennale o nella scuola di specialità; però la gestante arriva in sala parto già conosciuta
per decidere la via da seguire per il parto. So la situazione, so la presentazione,so dove sono il
dorso e le piccole parti , so a che punto è nella discesa la parte presentata cefalica per un
possibile parto vaginale, naturalmente più c’è esperienza più si può definire se il dorso è
anteriore o posteriore, dipende da quante piccole parti senti palpando il tuo contenitore tra
una contrazione e l’altra.
IL FETO
Secondo protagonista,cioè noi con le nostre misure e con tutti i nostri piani ma di cui tre sono
fondamentali: cefalico, bisacromiale, bitrocanterico; ma questi tre segmenti hanno un valore
ben diverso . Il minimal brain deficit non è un problema di restringimento di qualche
millimetro dei diametri ma è la compressione che l’estremo cefalico subisce nel suo evolversi
nel canale da parto, in particolare in quello osseo perché abbiamo una teca ossea non ancora
saldata, il contenuto è estremamente delicato e capite che questa teca ossea fatta da lamine
non ancora saldate se compresse può portare ad un accavallamento dei bordi delle lamine,una
riduzione millimetrica dei diametri fondamentali della teca ma ad un danno del contenuto.
Quando dico minimal brain deficit dico una cosa oggettiva, ogni parto con questo passaggio
comporta per la teca cranica un insulto che nella eutocia del parto è ampiamente tollerato dal
feto ma bisogna evitare che l’insulto diventi patologico,il giudizio sul parto di prova è se quel
confronto è un confronto possibile per la madre e per il feto, dove la via cesarea non ha più la
morbilità di un tempo, ha certo i suoi rischi come ogni intervento chirurgico però sono
infinitamente più piccoli rispetto al passato.
Quindi io per poter scegliere la via da seguire devo conoscere bene questo estremo cefalico
che deve transitare, come questo si può modificare nel passaggio perché in ogni momento di
quel passaggio posso decidere diversamente se mi accorgo per esempio che queste lamine
della teca cranica tendono a non permettermi più di rilevare le suture o addirittura le sento
inizialmente embricate , un segno che quell’estremo è compresso.
La teca cranica è da studiare!
Nel feto le misure della teca cranica sono misure compatibili con il canale, abbiamo visto che
la misura minima è intorno ai 9.5/10 cm , la misura che il nostro estremo dovrà sempre
confrontare con punti delicati del percorso osseo
(stretto superiore : diametro antero-posteriore coniugata
stretto medio :diametro bisspino iliaco
stretto inferiore: diametro bituberoischiatico)
che misurano circa 9.5/10 cm.
Dobbiamo anche considerare che queste misure possono subire una modificazione indotta
dall’atteggiamento dell’estremo cefalico sul resto del mobile fetale, atteggiamento di
massima flessione,noi abbiamo presentato per primo il sincipite e abbiamo presentato come
diametri massimi da confrontare con il canale da parto osseo il diametro
sottoccipitobregmatico e il biparietale che sono i 2 diametri più favorevoli nell’
atteggiamento di massima flessione dell’ovoide fetale singolo in situazione longitudinale e
sono 2 diametri che possono evolvere bene nel canale osseo.
L’atteggiamento del mobile fetale è fondamentale perché consente a quel mobile fetale di
confrontarsi con i piani più difficoltosi del canale osseo coi suoi diametri più favorevoli per la
sua parte più delicata (estremo cefalico, sottoccipitobregmatico e biparietale ) .
Questo estremo cefalico lo possiamo conoscere meglio?
Come facciamo a capire di più di questo feto?
Le squame ossee che circondano la teco non essendo saldate tra loro consentono di rilevare
bene :
• Una sutura sagittale,
• Una fontanella grande, incontro delle ossa temporali con le ossa parietali,
• Una piccola fontanella lambdoidea , che deriva dal confine tra la lamina
occipitale e le 2 lamine parietali,
La pratica ostetrica consente di capire di più agli operatori presenti alla scena del parto delle
caratteristiche della parte presentata perché attraverso il sistema di chiusura che si dilata e un sacco
amniotico integro io posso valutare le caratteristiche dell’atteggiamento dell’estremo cefalico del
mobile fetale contenuto nell’utero, posso con una certa esperienza riconoscere benissimo la grande
e la piccola fontanella, le lamine delle ossa frontali rispetto alle parietali e questo consente un altro
tipo di valutazione e cioè : come si rapporta all’ingresso pelvico, allo stretto medio, all’egresso
pelvico, l’indice della presentazione? Un punto di riferimento per tutti i paesi industrializzati .
Prendiamo il nostro feto unico in posizione longitudinale con il dorso a sinistra perché è il più
frequente, perché l’area di sinistra per l’estremo cefalico ha un agio di qualche millimetro sull’area
di destra, normalmente atteggiato con l’estremo cefalico che si confronta con lo stretto
superiore…L’indice della presentazione è il nostro sincipite e lo vado a cercare per vedere dove si
posiziona rispetto ad un punto preciso del mio ingresso pelvico (stretto superiore) I punti precisi
dove vado a fare questo rilievo semeiologico sono:
• La sinfisi,
• Le estremità dei diametri obliqui, eminenza ileo-pettinea per esempio di sinistra, la
sincondrosi sacro-iliaca di sinistra,
• La concavità sacrale, sulla concavità sacrale il punto di riferimento principe è il margine
superiore della prima vertebra sacrale.
Allora una semiologia che da esterna diventa interna durante il travaglio mi permette di
riconoscere dove l’indice della mia presentazione si colloca rispetto ai punti di riferimento che
nella scuola latina sono fondamentalmente il margine anteriore degli obliqui (eminenza ileo
pettinea di sx e sinfisi pubica) .
Vi ho fatto vedere il teschio, che è rivestito dal cuoio capelluto, se le membrane sono rotte si
forma un tumore da parto cioè una certa trasformazione tra rapporto tra cuoio capelluto e teca
cranica che può mascherare il riconoscimento della grande e della piccola fontanella e quindi
capire il mio indice di presentazione in travaglio dove si trova. Quello che dobbiamo sapere sono
i nostri diametri favorevoli che sono il biparietale, il sttoccipitobregmatico che oscilla tra 9.3/9.5
cm .
IL CONTENITORE
Terzo protagonista che verrà approfondito dal dottor Strobelt.
Noi per 40 settimane abbiamo vissuto lì, con poco spazio a disposizione però siamo cresciuti
favoriti dalla diastole uterina .
La muscolatura uterina può essere considerata una spirale muscolare che si è svolta per 40
settimane e svolgendosi ha procurato lo spazio ad un certo punto per una serie di meccanismi dei
quali oggi solo alcuni sono bene conosciuti arriva un messaggio e questa spirale comincia a
riavvolgersi rapidamente.
Riavvolgendosi utilizza un raccordo anatomico essenziale che è il passaggio tra corpo e collo
dell’utero; corpo dell’utero sede della diastole e della sistole, collo dell’utero sistema di chiusura
che rimane chiuso per 40 settimane e si trasforma durante il travaglio da 6 a 8/10 ore da sistema
di chiusura si trasforma in un cercine anulare di 9 cm e mette in comunicazione la cavità uterina
con un canale vaginale imbibito che può lasciar transitare un ovoide fetale di 9/9.5 cm di
diametro.
Uno dei punti resistenti se non è eutocico il parto è questo sistema di chiusura che non si
trasforma e non si dilata.
Come avviene questa trasformazione tra un sistema chiuso e una spirale che si riavvolge?
Attraverso le modificazioni anatomiche del giunto che collega il corpo dell’utero al collo
dell’utero: REGIONE ISTIMICA (da studiare bene), anatomicamente caratterizzata in modo
differente rispetto al corpo e rispetto al collo, ricca di fibre elastiche, prevalenza di fibre circolari
muscolari e già con la sedicesima/ diciottesima settimana questa regione istimica che fuori
gravidanza è una linea di riferimento anatomica. Come si individua la regione istimica? I punti di
riferimento sono la plica vescico –uterina, l’attacco dei legamenti utero –sacrali , divisione
dell’arteria uterina in ramo corporale e ramo cervicale, passaggio della mucosa endometriale alla
mucosa endocervicale dove ci sono tipi di ghiandole diverse: semplici tubulari che producono
glicogeno in cavità uterina, mucinose dendritiche che producono muco cervicale nel canale.In
questa area che è solo di riferimento anatomico fuori gravidanza, in gravidanza incomincia a
delinearsi una lamina che fa da raccordo tra il corpo uterino in diastole e il sistema di chiusura
che rimane chiuso; quando avviene la sistole uterina la spirale col travaglio si riavvolge ( il
travaglio è il riavvolgersi della spirale miometriale).
Questa area di transizione trasmette i movimenti di riavvolgimento ad un sistema di chiusura
imbibito e preparato cosi che il collo dell’utero di 2/3cm si appiana, si trasforma, diventa una
bocca e la bocca pervia al dito esploratore nel giro di alcune ore diventa larga 9 cm.
Questo è il terzo protagonista, qui possiamo avere patologie, la patologia la possiamo avere ma
oggi non c’è più nel bacino, nel canale osseo possiamo avere la patologia dell’infortunistica
stradale. Quando ero studente venne in reparto una giovane donna portata dall’ostetrica che dopo
due ore di periodo espulsivo non riusciva a partorire; la fanciulla aveva avuto un anno e mezzo
prima un incidente stradale con la moto col suo ragazzo e aveva fratturato il coccige, il coccige si
era ripiegato all’interno, l’ovoide fetale col travaglio aveva impegnato l’estremo cefalico che era
arrivato al piano perineale ma quell’ingresso aveva un diametro antero-posteriore alterato dalla
frattura e dal cementarsi del coccige sull’ultima vertebra sacrale in posizione angolata in avanti .
il problema della patologia del canale osseo un tempo era rilevante per cose che succedevano,
magari questa donna aveva un’alimentazione non congrua….che aveva portato una
decalcificazione del bacino (bacino piano)…oggi queste cose non succedono più.
Queste sono delle diapositive per farvi vedere la mirabile armonia tra motore uterino (miometrio
corporale) che dopo essersi disteso per 40 settimane si riavvolge ed esprime il suo contenuto
fuori e il sistema di chiusura cervicale che subendo gli impulsi verso un segmento inferiore che si
assottiglia e si distende e trasmette la forza della spirale del motore al sistema di
chiusura…questo si trasforma, si accorcia, si appiana e si dilata.
….e poi volete non commuovervi? Pensate com’è un contenitore all’inizio del travaglio al
termine della gravidanza, un sistema di chiusura che magari alle 8 del mattino è 3 cm e vi
azzardate a dire che c’è una condizione sfavorevole a speravate di trovare1.5/2 cm , il collo
chiuso e magari vi aspettavate di trovarlo già pervio al dito esploratore; un segmento inferiore
che fate fatica a capire, non vi sembra molto preparato e poi magari la vedete dopo 3 o 4 ore a
dilatazione completa, la iniziale sistole del travaglio distende il segmento inferiore e mi trasforma
in poche ore un sistema di chiusura e mi crea un passaggio (parti molli) che è un unicum continuo
di 9/ 10 cm (cavità uterina- segmento inferiore- collo dell’utero- canale vaginale- e genitali
esterni).
Qui vediamo un confronto tra primipara e pluripara, se quel contenitore ha già percorso quel
cammino una volta ne riceve un’impronta, quando mettete uno speculum in vagina e guardate il
collo dell’utero con l’esperienza quel collo dell’utero vi racconta la storia ostetrica della donna
se ha partorito per via vaginale, è chiaro che il collo dell’utero che ha già subito una volta
l’appianamento, la trasformazione, l’ accorciamento si ricostituisce in modo diverso da com’era
prima e quindi la seconda volta che deve accorciarsi, trasformarsi, appianarsi, segue una via
diversa. Noi abbiamo nella prima volta sempre un accorciarsi , appianarsi e a volte al centro di
questo collo dell’utero mai trasformato un forellino dove ci passa appena la punta del dito
esploratore e c’è un cercine che circonda quest’orifizio tipico di una storia di prima
trasformazione del sistema di chiusura, invece se si è già trasformato altre volte abbiamo un collo
dell’utero svasato, un orifizio uterino esterno che ammette il dito esploratore e accorciamento e
dilatazione avvengono contemporaneamente per cui i tempi di questa trasformazione sono ben
diversi tra la primipara e la pluripara.
La dilatazione completa significa che all’esplorazione sentite una continuità tra canale vaginale e
la cavità uterina, a volte non sentite il bordo, scompare? No è trasformato.
Vi mostro alcune immagini vecchissime….
In rosso: il contenitore, il miometrio, la spirale che si riavvolge;
in giallo: il sistema di chiusura;
in azzurro : il segmento inferiore che non è improvvisamente comparso ma si è formato durante
la gravidanza e raggiunge il massimo del suo ruolo funzionale durante il travaglio, tanto è vero
che quando parleremo della patologia dell’inserzione placentare possiamo avere una placenta che
può invadere parzialmente o totalmente il segmento inferiore.
Questa è una donna all’inizio del travaglio, abbiamo fatto le nostre manovre di Leopold,
sappiamo che il feto è unico, a termine, dorso sinistro, presentazione cefalica, atteggiamento dalle
manovre assolutamente fisiologico di massima flessione e la parte presentata la sento con la
quarta manovra ben confrontarsi (non discesa) con lo stretto superiore, con l’ingresso pelvico.
Il travaglio non è altro che la storia di un motore uterino che si riavvolge, quindi si contrae con le
caratteristiche della contrazione ( dolorosa, ritmica, intensità, durata….) e l’esito funzionale sul
segmento inferiore e sul sistema di chiusura; io controllo e descrivo il sistema di chiusura e
descrivo la curva cervimetrica del travaglio . L’osservazione, l’esplorazione e la valutazione
digitale del sistema di chiusura mi permette di capire se l’attività del motore è congrua e il
risultato sul processo di trasformazione del sistema evolve fisiologicamente, o meglio
eutocicamente. La trasformazione dell’utero ( accorciamento, appianamento della bocca uterina)
può oscillare dalle 3 o 4 ore nella pluripara alle 8,10,12 ore nella primipara ma ad un certo punto
la mia esplorazione non sete più il rilievo dell’orifizio uterino esterno. L’orifizio uterino esterno e
interno coincidono, il mio sistema di chiusura si è appianato adesso ho bisogno che si dilati
perché se non raggiunge il massimo della dilatazione o mi fa da ostacolo alla progressione del
mobile fetale oppure si lacera, se la forza della sistole è tale che mi esprime fuori il contenuto
anche con bocca non dilatata a la lacerazione è tanto più facile quanto più la bocca uterina è
sottile, delicata (attenzione anche alla visita!).Anche il segmento inferiore a volta è molto sottile e
delicato…ad esempio reintervento per taglio cesareo a volte, aperto il peritoneo della plica vedi
un segmento inferiore così disteso che fa trasparire quasi il sacco amniotico sottostante; a volte
mi è capitato di vedere un sacco che quasi erniare da un segmento inferiore che si stava quasi da
solo aprendo in modo esangue perché essendoci il decorso delle fibre circolari ed essendoci
magari la cicatrice da pregresso taglio cesareo può avvenire anche una diastasi del segmento
esangue.
Qui vedete che l’operazione si è completata e voi vedete che c’è ancora il sacco amniotico
integro , ha protetto l’ovoide fetale, ha distribuito in modo equilibrato le forze della sistole
uterina sul segmento inferiore e sulla bocca, tanto è vero che le ostetriche di una volta temevano
il parto asciutto, quando non c’era liquido oppure la rottura delle membrane avveniva
precocemente perché il liquido amniotico allora scolava, le pareti del nostro contenitore si
addossavano al contenuto, che non era protetto e la trasmissione equilibrata della sistole sul
segmento inferiore e sul segmento di chiusura non avvenivano armonicamente.
Questa integrità è una caratteristica dell’eutocia quindi se non voglio velocizzare il parto lascio
che il sacco amniotico si rompa spontaneamente il più tardi possibile; a dilatazione completa
occorre rompere il sacco amniotico se no nasci con la camicia, ma è improprio, è meglio
rompere il sacco amniotico poi può darsi che l’estremo cefalico sia in parte ricoperto da
membrane, questo era il nascere con la camicia, cosa vuol dire? Che l’eutocia di quell’evento era
stata massima, che il sacco si era rotto proprio all’ultimo momento per cui tu uscendo col tuo
estremo avevi trascinato fuori un po’ di membrana, cosa che non avviene quando la rottura
avviene precocemente.
Questi canale si forma tanto più agevolmente dal punto di vista dinamico tanto più questo sacco
rimane a lungo integro e tanto più la parte presentata si confronta con l’ingresso pelvico e
discende perché se la parte presentata (per una situazione obliqua o trasversa o l’estremo cefalico
è troppo voluminoso) non discende nel canale sotto la sistole uterina il sacco amniotico si tende,
c’è tra camera superiore e camera inferiore un continuo passaggio di liquidi e si rompe
precocemente sotto la tensione. Se invece la testa discende mi separa una camera anteriore da una
camera posteriore ed solo tra una contrazione e l’altra che ho un ricambio, che posso avere più
liquido e questo è un segno della pratica ostetrica della eutocia del travaglio e delle condizioni
favorevoli per un parto vaginale. Se ho un sacco a sanguinaccio che fuoriesce per la pressione del
liquido dalla parte superiore, camera alta delle acque perché la parte presentata non si impegna
quel sacco che si distende, occupa la vagina e poi si rompe è un segnale che qualcosa non va ai
piani superiori, che quella testa o è male atteggiata oppure è troppo grossa e non accetta il
confronto con lo stretto superiore da cui deve passare .
Immagine del canale e del ginocchio da parto quando il sistema di chiusura è ben trasformato,
questo è il cilindro di discesa, è fondamentale che questa fase avvenga perché il parto si possa
attuare; un tempo quando il cesareo era pericoloso si poteva far nascere anche con la morte del
feto un feto che non si impegnava schiacciando con determinati strumenti ( forcibe) l’estremo
cefalico fino a ridurlo transitabile nel canale da parto è chiaro che oggi non si fanno più questi
interventi ma bisogna imparare a conoscere la fisiologia dell’evento e precocemente il comparire
di una distocia che mi deve far riflettere sulla opportunità di continuare la prova di travaglio
oppure no , e quindi farlo nascere per via addominale. Per cui un punto cruciale dell’evento parto
è la DIAGNOSI DI IMPEGNO, la parte presentata è riuscita a superare le strettoie dello stretto
superiore è arrivata allo stretto medio e sta superando anche lo stretto medio, il parto per via
vaginale è allora quasi sempre possibile, al massimo io potrò favorire il transito dall’egresso ma
abbiamo detto che l’egresso è solo un parziale problema, ci sono sempre le parti molli che io
posso aprire se l’emiegresso osseo non fosse adeguatamente percorribile. Invece devo essere
certo che il mio estremo col suo diametro sttoccipitobregmatico e biparitale è transitato dallo
stretto superiore, ha raggiunto e sta superando lo stretto medio, questa è una garanzia che il parto
vaginale può avvenire. . dopo il cilindro di discesa percorso ho solo il triangolo di disimpegno.
Il prof mostra antiche immagini sulle misurazioni della diagonale antero-posteriore, prima
bisognava scrivere queste misure un cartella e bisognava accertarsi che la punta del medio
raggiungeva veramente il margine superiore della prima vertebra sacrale e non la seconda o terza
vertebra sacrale (succedeva quando arrivavano in reparto gestanti con il canale già parzialmente
impegnato dall’estremo cefalico)…e allora quello che tu misuri non è la diagonale anteroposteriore, la coniugata ma è un diametro antero-posteriore dello stretto medio.
Importante è il discorso del coccige che durante il travaglio, al fine di aumentare i diametri
subisce una retropulsione.
Ci sono tutti i rilievi semeiologici che permettono all’operatore presente di fare diagnosi di
impegno. I segni principali sono:
•
L’arcata pubica non è più percorribile, col dito esploratore non riesco più a risalire l’arcata
pubica perché la parte presentata scesa me lo impedisce;
•
Non riesco più a raggiungere il margine superiore della prima vertebra sacrale,
•
Sento il piano delle spine ischiatiche raggiunto dalla parte presentata, le spine ischiatiche
nella gestante in travaglio si sentono benissimo ,quando effettuo una visita ostetrica in
travaglio mi rendo conto, percorrendo col dito lo scavo pelvico cioè la cintura ossea del
canale da parto, di come si proiettano le spine ischiatiche, valuto lo stretto medio quando
possibile.
….quindi i diametri nobili dell’estremo hanno gia superato lo stretto superiore, stanno arrivando
allo stretto medio e raggiungeranno quello inferiore, come? Qui ci sono criteri di valutazione
espressi in numeri arabi per cui gli operatori possono confrontarsi tra loro(partogramma), per cui ci
si comunica il risultato di un’esplorazione ostetrica che viene fatta il minor numero di volte
possibile, in genere una ogni due ore, anche perché l’esplorazione può introdurre germi nel canale
vaginale; qualche scuola effettua visite rettali ma il rilievo del sistema di chiusura è più difficile.
E’ ovvio che tra la parte presentata che non è impegnata e la parte presentata impegnata il canale da
parto percorribile all’esplorazione è ben diverso, con la parte presentata impegnata voi trovate il
sincipite a livello dell’orifizio uterino esterno che sta già cercando di proiettarsi nel canale vaginale.
…qui il vostro cilindro di discesa è stato percorso e adesso c’è il problema di superare l’angolo del
canale da parto, lo si supera con un movimento chiamato ROTAZIONE INTERNA, il nostro
diametro sottoccipitobregmatico che normalmente si impegna sul diametro trasverso o obliquo
dell’ingresso ruota di 45 gradi e si porta con il sincipite sotto l’arcata pubica perche? Perché il
passaggio tre sincipite e prima vertebra cervicale accolto dall’arcata pubica consente all’estremo
cefalico con un movimento di deflessione di superare la rima vulvare. Una volta che questa
rotazione è avvenuta il mio sincipite si è portato sotto l’arcata pubica , l’ulteriore sistole del motore
uterino e le forze ausiliarie del parto fanno sbucare dalla rima vulvare il diametro
sottoccipitobregmatico, frontale, nasale, mentoniero con un movimento di deflessione dell’estremo
che si era impegnato ed era evoluto nel canale da parto in atteggiamento di massima flessione.
E’ ovvio che dalle mie manovre di Leopold dorso-posteriore oppure dalla prima visita in travaglio il
mio sincipite che non è sul margine anteriore dell’obliquo ma è sul trasverso posteriore mi dice che
questo movimento , fondamentale per il parto , di rotazione interna invece di 45 gradi deve essere di
90 piuttosto che 135 piuttosto che 180; più è ampio l’angolo che il mio diametro
sottoccipitobregmatico deve fare per portarsi col sincipite sotto l’arcata pubica, più lungo sarà il
periodo espulsivo, più ostacoli io troverò in questo periodo espulsivo con l’estremo cefalico gia
impegnato e può darsi che io debba intervenire con un aiuto esterno per completare questo
movimento di rotazione e favorire l’espulsione. La storia degli altri due estremi è molto semplice
perché non contengono parti cosi nobili come il cranio, hanno una situazione anatomica per cui
possono essere ridotti (diametro bisacromiale e bitrocanterico) senza disturbare l’assetto dei visceri
addominali o del mediastino .
Molte volte nella pluripara l’impegno non avviene sull’antero—posteriore ma in posizione trasversa
la rotazione interna è in questo caso di 90 gradi .
Qui vedete un sacco amniotico integro a dilatazione completa che urge nel terzo inferiore della
vagina, questo è il momento in cui il sacco va rotto e il vostro estremo cefalico nascerà
incorniciato dalle membrane amniotiche, segno evidente della eutocia del parto.
Abbiamo avuto la rotazione interna, il sincipite si è posizionato sotto l’arcata pubica, sotto la spinta
del motore uterino e delle forze ausiliarie del parto vi fa partorire il sottocipitobregmatico poi quello
frontale, poi nasale etc…
LE PARTI MOLLI
La tazza delle parti molli se è di ostacolo può essere ampliata.
Bisogna conoscere molto bene la morfologia della chiusura della pelvi, come è disposta la potente
tazza degli elevatori che chiudono la pelvi, hanno una fessura mediana attraversata da uretra, vagina
e retto chiusa a sua volta dal trasverso profondo del perineo o diaframma e esternamente chiusa dai
muscoli superficiali del perineo.
Quindi tazza potente degli elevatori con le tre componenti :
ß Losanga trafitta da uretra vagina e retto;
ß Diaframma uro-genitale che chiude questa losanga ,
ß Muscoli esterni del perineo.
Due immagini del Williams…si riconosce il muscolo elevatore dell’ano, il diaframma uro- genitale
e i muscoli superficiali del perineo : ischio- cavernoso che tappezza l’arcata pubica ed è molto
vascolarizzato , poi abbiamo 2 orbicolari ,della vagina il bulbo cavernoso e orbicolare dell’ano
perianale poi abbiamo il muscolo trasverso superficiale del perineo …sono i muscoli esterni
superficiali del perineo.
Visione colorata dal basso senza i muscoli superficiali esterni del perineo, vedete la tazza
dell’elevatore , il diaframma uro-genitale.
Visione dall’egresso pelvico del diaframma urogenitale e dell’elevatore dell’ano poiabbiamo i
muscoli superficiali del perineo..
Il punto cardine è il perineo ostetrico che comprende lo spazio ano- vulvare, il vulva fibroso del
perineo dove convergono le aponeurosi dei muscoli superficiali del perineo e dove converge la
tazza muscolare dell’elevatore.
Qui vedete cosa succede nel periodo espulsivo quando la rotazione interna è avvenuta e vedete la
distrazione a cui sono sottoposti questi muscoli il perché dell’utilità per evitare lacerazioni o di una
perineotomia mediana o di una perineotomia paramediana se abbiamo timoreche il tratto anovulvare sia troppo assottigliato o troppo poco rappresentato; quindi abbiamo timore che una
perineotomia paramediana possa disturbare l’orbicolare del retto o lo sfintere anale o addirittura
creare una lacerazione della mucosa anale; anche questa è una valutazione ostetrica molto
importante.
C’è un momento opportuno per la perineotomia che non deve essere troppo precoce ma neanche
troppo tardiva perché se è troppo precoce rischio di fare una perineotomia ampia quando ne basta
una molto piccola, rischio di fare una perineotomia paramediana quando può bastare una piccola
perineotomia mediana se la faccio in ritardo rischio di farla quando già è avvenuta una lacerazione.
Questa immagine vi fa vedere la massima distensione che tutte le fasce muscolari subiscono durante
il periodo espulsivo.
Il diametro bisacromiale un problema banale perché il nostro diametro può essere ridotto, si
impegna sulla antero-posteriore esattamente come il diametro sottoccipitobregmatico, ma quando il
sottoccipitobregmatico eraruotato sotto l’arcata pubica il bisacromiale era sul diametro trasverso e
allora abbiamo un movimento che si chiama MOVIMENTO DI RESTITUZIONE o ROTAZIONE
ESTERNA; cioè il nostro indice della presentazione che era il sincipite, ruotato di 45,90,135 gradi
sotto l’arcata pubica, dopo che è stato espulso lo vedete ritornare com’era ruotato perché in quel
momento il diametro bisacromiale dalla posizione trasversa o obliqua va in posizione antero-
posteriore e la spalla anteriore(?) si impegna sotto l’arcata pubica, così il diametro bisacromiale
viene espulso esattamente come il sottoccipitobregmatico.
Qui vedete l’evoluzione della rotazione interna e della rotazione esterna. Qui vedete il sincipite che
è ancorato sotto l’arcata pubica, tratto ano-vulvare distesissimo, senza il bisogno di effettuare una
perineotomia; qui vedete il diametro sottoccipitoparietale che affiora la rima vulvare, vedete il tratto
anovulvare come è disteso …questo è l’orbicolare della vagina, il trasverso profondo, l’orbicolare
dell’ano e qui il giudizio è dell’operatore che decide se c’è spazio o se devo fare una perineotomia
mediana o paramediana .
Qui vedete una restituzione a destra, quel dorso di questo feto era a destra mentre invece i disegni di
prima vedevate i dorsi a sinistra perché la posizione più frequente è il dorso a sinistra e il sincipite
che compie la rotazione di 45, 90 gradi dal trasverso e dall’obliquo di sinistra sotto l’arcata pubica .
Spalla impegnata, dopo il movimento di restituzione, liberazione ed espulsione della spalla
posteriore, anche questo è un altro momento di rottura del tratto ano-vulvare, siccome viene dopo la
fuoriuscita dell’estremo è chi assiste che ha valutato che c’era una accoglienza adeguata del canale
da parto, parti molli, per questo diametro
…..e qui c’è l’aiuto alla liberazione della spalla posteriore e……………SIAMO NATI.
P.S. Il prof durante la lezione ha proiettato dei lucidi che in parte ritrovate sul Pescetto nel capitolo
del parto (soprattutto la immagini anatomiche e dei vari diametri)
SARA SACCO