Infezione da HIV e principali malattie opportunistiche in corso di AIDS

Storia
Infezione da HIV e AIDS
• 1981- USA eccessivo numero di casi di polmonite
da P. carinii e di sarcoma di Kaposi in soggetti
giovani a San Fracisco e New York
• 1982- segnalazione in emofilici, politrasfusi,
tossicodipendenti
• 1983- prima segnalazione di caso (CDC) - Luc
Montagnier (Istituto Pasteur) e Robert Gallo
(National Cancer Insitute Bethesda) isolano il
virus chiamato rispettivamente LAV
(Limphadenopathy virus) e HTLV-III (Human TLymphotropic virus –III) successivamente
denominato HIV (Human Immunodeficiency
virus)
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1984 messa a punto dei tests sierologici
1985 screening del sangue da trasfondere
1986 AZT – identificazione HIV-2
1987 seconda definizione di caso (CDC).
Classificazione CDC/OMS
1988 DDI – DDC
1989 P.C.R. – trial vaccini
1993 stadiazione clinica CDC (USA)
1995 inibitori della proteasi
1996 terapia antiretrovirale combinata (HAART)
•
I virus dell'immunodeficienza umana conosciuti sono due: HIV-1 e HIV-2;
entrambi sono virus ad RNA che appartengono al genere Lentivirus
(citopatici e non oncogeni) della famiglia Retroviridae.
•
•
L'intera sequenza nucleotidica del genoma di HIV-1 è stata chiarita nel 1985.
La scoperta e l'isolamento di HIV-2 risale al 1985 quando alcuni studi
condotti su prostitute in Africa occidentale dimostrarono la presenza di
anticorpi che avevano una maggiore reattività utilizzando la metodica di
western blot nei confronti delle proteine del virus dell'immunodeficienza
delle scimmie (SIV).
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•
Il core contiene due copie di RNA virale a singola elica che codificano per una
serie di proteine strutturali, enzimatiche e regolatorie che servono per
un'efficiente completamento del ciclo virale.
Il genoma di HIV ha una lunghezza di circa 10 kb e condivide la medesima
organizzazione generale degli altri retrovirus. Affiancate da due sequenze
ripetute e non codificanti long-terminal repeats (LTR) in senso 5' → 3' il
genoma comprende:
– il gene gag che codifica per i componenti strutturali del virione,
– il gene pol che codifica per diversi enzimi virali
– il gene env che codifica per le glicoproteine di rivestimento.
Il genoma di HIV-1 contiene almeno altri 6 geni con funzione regolatoria:
– tat, rev, nef, vpr, vpu (o vpx in HIV-2) e vif.
Le proteine che vengono codificate da questi geni funzionano sia negli stadi
precoci sia in quelli tardivi del processo di replicazione regolando la
trascrizione e la traduzione delle proteine virali e incrementando
l'assemblaggio e il rilascio delle particelle mature dalle cellule infettate.
• In microscopia elettronica il diametro del virione di HIV-1 è
di circa 100-150 nm e le particelle virali mature sono
caratterizzate da un core cilindrico elettrondenso circondato
da un rivestimento lipidico che viene acquisito al momento
della gemmazione dalla cellula infettata.
Regolat
ori
• Immagine ultrastrutturale in cui si osservano alcuni virioni di
HIV-1 con un diametro di circa 100 nm, caratterizzati da un
nucleocapside conico con nucleo eccentrico tipico dei Lentivirus
(Uranile acetato, piombo citrato, 30.000 x).
tat
Tat
(p14)
Attivatore della trascrizione virale
rev
Rev
(p19)
Regolatore positivo post-trascrizionale della replicazione
virale
nef
Nef
(p28)
Determinante di patogenesi, regola negativamente
l'espressione del CD4
vpr
Vpr
(p15)
Presente nei virioni, fattore di replicazione virale, arresta il
ciclo cellulare in G2
vif
Vif
(p24)
Fattore di infettività virionica
vpu
Vpu
(p16)
Degrada il CD4, favorisce il rilascio dei virioni dalle cellule
infettate
Gene
Proteina o elemento regolatore
Funzione
LTR
Promotore, TAR
Regola l'espressione virale
•
gag
Capside (p55, p24), matrice (p17),
p6
Assemblaggio del virione
•
pol
Trascrittasi inversa (p66/p51)
Trascrizione RNA→DNA
pol
Integrasi (p32)
Integrazione del DNA provirale nel DNA cellulare
pol
Proteasi (p12)
Clivaggio del precursore gag (p55) nelle sue forme
mature
env
Glicoproteina di superficie (gp120)
Legame del recettore CD4
env
Proteina di transmembrana (gp41)
Fusione della membrana virale con quelle cellulare
Struttura
li
L'analisi delle sequenze nucleotidiche di alcune centinaia di ceppi di HIV-1
isolati in varie parti del mondo ha permesso la costruzione di un albero
filogenetico con la possibilità di identificare con relativa precisione la
diffusione epidemica dell'infezione e le relazioni dei virus umani rispetto ai
progenitori animali.
È ormai stato appurato che le infezioni da HIV-1 rappresentano delle zoonosi
per le quali si è verificato un salto di specie con un adattamento dei virus
animali all'uomo.
– Negli anni '90 fu dimostrato che HIV-2 aveva saltato la barriera di specie in
Africa occidentale passando dalle scimmie mangabey (Cercocebus atys)
all'uomo e tale trasmissione tra specie diverse si era verificata in occasioni
diverse e indipendenti.
– Al contrario, l'origine di HIV-1 era rimasta una questione aperta sino al 1999
quando furono riportati i risultati di uno studio che indicava una particolare
sottospecie di scimpanzé (Pan troglodytes troglodytes) presente in Africa
centro-occidentale come la più probabile fonte d'origine del virus umano. Anche
in questo caso vi sarebbero evidenze che ciò sia avvenuto in diverse circostanze
dando origine a tre differenti gruppi di HIV-1 denominati M (main), N (new, o
non-M, non-O) e O (outlier).
Scimpanzé (Pan troglodytes
troglodytes)
Sooty Mangabey (Cercocebus atys)
•
•
MORPHOLOGY:
The molars of this species are long and the incisors are very large. The sooty mangabey has
long limbs and a long tail. The average body mass for this species is 8.5 kilograms.
RANGE:
The sooty mangabey is from Sierra Leone to Ghana. This species lives in both primary and
secondary forests and in flooded, dry, swamp, mangrove, and gallery forests.
• L'uomo rappresenta l'ospite naturale di HIV-1 e HIV-2 e
soltanto in particolari condizioni sperimentali è stato
possibile infettare scimpanzè con HIV-1 e gibboni e
scimmie rhesus con HIV-2.
• A differenza di quanto avviene nell'uomo, HIV-1 non è
patogeno per gli scimpanzè e la replicazione virale tende
ad esaurirsi con il tempo.
• Albero filogenetico dei sottotipi di HIV-1
•
All'interno del gruppo maggiore (M) sono stati identificati 9 sottotipi genetici (o clades)
denominati da A a K che differiscono l'uno dall'altro per circa il 10-15% nella sequenza
nucleotidica dell'envelope virale. I ceppi E e I che erano stati identificati in precedenza (e solo
sull'analisi del gene env) come due sottotipi a sé stanti corrispondono invece alla ricombinazione
rispettivamente dei sottotipi A ed E e dei tre sottotipi A,G e I.
–
All'interno di alcuni sottotipi possono essere identificate altre strutture filogenetiche che comportano
l'ulteriore classificazione in sub-clades;
•
•
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•
il sottotipo F è suddiviso in due subclades: F1 (identificata in Brasile, Romania e Africa Centrale) ed F2 isolata
esclusivamente in Camerun.
Le forme virali che predominano nella pandemia da HIV-1 sono rappresentate dai sottotipi A e C,
seguiti dal sottotipo B e dai ricombinanti CRF02_AG e CRF01_AE.
Il sottotipo B è quello prevalente in Europa occidentale, negli Stati Uniti e in Asia orientale e in
America latina (in Brasile il sottotipo F è presente nel 10% dei casi ed è presente anche il sottotipo
C).
In Europa orientale oltre la metà dei sottotipi isolati non appartiene al B ma ai sottotipi A, D, C, F
e G. Recenti studi di sorveglianza condotti in Europa occidentale hanno dimostrato una elevata
penetrazione di ceppi non-B con prevalenze anche molto elevate in taluni Paesi (ad esempio 48%
in Belgio, 35% in Svizzera, 25% nel Regno Unito).
Il sottotipo C predomina in Africa meridionale e nel corno d'Africa e in Asia occidentale (India e
Cina dove si prevede che nei prossimi anni diventerà il sottotipo predominante).
I sottotipi A e D predominano in Africa subsahariana ma nelle regioni dell'Africa centrale sono
stati isolati altri 6 sottotipi. In Africa occidentale la specie virale dominante è rappresentata da un
sottotipo ricombinante (CRF02_AG). In India predomina il sottotipo C ma circolano anche i
sottotipi A e B e ricombinanti A/C. In Thailandia è possibile identificare due epidemie sostenute
da differenti sottotipi: quella causata dal sottotipo B (il primo ad essere introdotto in questo Paese)
responsabile dell'80% dei casi tra i tossicodipendenti e il sottotipo E (o meglio la forma circolante
i
bi t CRF01 AE) h
d i
i
i di i f i
t
l (95%) D ti iù
La replicazione di HIV inizia con il legame del virus alla cellula bersaglio attraverso l'interazione di
domini conformazionali presenti sulla glicoproteina di superficie gp120 e la molecola del recettore
cellulare CD4+;
il meccanismo preciso responsabile della fusione del virus con la membrana cellulare non è
conosciuto ma diversi studi indicano che HIV-1 entra direttamente nella cellula con una modalità pHindipendente. In aggiunta al recettore CD4+, HIV-1 necessita per penetrare nelle cellule bersaglio di
un corecettore; CXCR4 e CCR5 sono i recettori delle chemiochine identificati come i principali
corecettori degli isolati di HIV-1 con tropismo rispettivamente per le cellule T e per i macrofagi.
• Distribuzione mondiale dei sottotipi di
Env di HIV-1
Classificazione infezioni da HIV
CDC 1986
LAS = linfoadenopatia sistemica
• Tumefazioni
linfonodali >1cm in
almeno 3 sedi
eccetto l’inguine per
almeno 3 mesi
AIDS surveillance case definition for
adolescents and adults: 1993
Definizione di caso di AIDS
• Un soggetto positivo al test anti-HIV si
definisce caso di AIDS se presenta una o
più tra le patologie elencate nella scheda
seguente
Patologie che definiscono l’AIDS
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Candidosi- bronchi trachea e
polmoni
Candidosi esofagea
Ca cervicale invasivo
Coccidiomicosi disseminata
Criptoccosi extrapolmonare
Criptosporidiosi intestinale cronica
CMV malattia sistemica
Encefalopatia da HIV
HSV ulcere croniche >1 mese o
bronchite, polmonite o esofagite
Istoplasmosi disseminata
Leucoencefalopatia multifocale
progressiva
•
•
•
Linfoma di Burkitt
Linfoma primitivo cerebrale
Micobatteriosi disseminata da:
– M. tuberculosis
– M. avium e M. kansasii
– Da altre specie o sp non identificate
•
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•
•
•
•
Polmonite da Pneumocystis carinii
Polmonite ricorrente
Sarcoma di Kaposi
Sepsi da salmonella
Toxoplasmosi cerebrale
TBC polmonare
Wasting Syndrome da HIV
Table 1-2: Primary HIV Infection - Signs and Symptoms (April 2001)
Fever
Adenopathy
Pharyngitis
Rash*
Myalgias
Diarrhea
Headache
Nausea and vomiting
Hepatosplenomegaly
Weight loss
Thrush
Neurologic symptom
96%
74%
70%
70%
54%
32%
32%
27%
14%
13%
12%
12%
Candidosi esofagea
Candidiasi- bronchi trachea e polmoni
• Ispezione endoscopica o autoptica oppure
esame istologico o citologico su tessuto
infetto
candidosi
esofagea
rari spot di
Candida albicans
•
•
Ispezione endoscopica o autoptica oppure esame istologico o
citologico su tessuto infetto.
Diagnosi presuntiva: Dolore retrosternale alla deglutizione
comparso di recente e candidosi del cavo orale diagnosticata
all’esame diretto o microscopicamente
grado 2-3.
grado 3.
Reperto anatomopatologico in un caso di esofagite da Candida
con perforazione della mucosa e formazione di una fistola
esofago-tracheale.
Candidiasi ertematosa del palato
e della lingua in un uomo HIV+
Candidiasi iperplastica in uomo con
AIDS
palate
Pseudomembranous candidiasis of the palate
Candidiasi eritematosa al cavo
orale e cheilite angolare
•
A creamy-white plaque consisting of fungal hyphae, desquamated epithelial
cells, and polymorphonuclear cells can be easily removed, leaving a red
surface. These lesions can appear at any location in the mouth and
oropharynx. There may be symptoms of burning or changes in taste.
Criptococcosi
extrapolmonare
Candidiasi pseudomembranosa in AIDS
•
•
•
•
•
SNC: 90,9%
Polmoni e pleura: 37,7%
Fegato: 12,7%
Cute e tessuti molli: 8,3%
Apparato urinario: 4,2%
• Esame microscopico, coltura oppure evidenziazione
dell’Ag in campione di tessuto infetto
Criptococcosi
Criptococcosi
Criptococcosi
Biopsia cutanea
Ecografia addominale in un caso di
criptococcosi disseminata: multiple
lesioni iperecogene epatiche.
Coccidiomicosi
disseminata
Radiografia del torace postero-anteriore:
alterazioni interstiziali bilaterali in corso di
infezione disseminata da Cryptococcus
neoformans.
Biopsia epatica
Biopsia renale
Coccidiomicosi disseminata
This chest X-ray shows the affects of the fungal infection,
coccidioidomycosis. In the middle of the left lung (seen on the right
side of the picture) there are multiple, thin-walled cavities (seen as
light areas) with a diameter of 2 to 4 centimeters. To the side of these
light areas are patchy light areas with irregular and poorly defined
borders. Diseases that may explain these X-ray findings include lung
abscesses, chronic pulmonary coccidioidomycosis, chronic pulmonary
tuberculosis, chronic pulmonary histoplasmosis, and others.
•
Esame microscopico, coltura
oppure evidenziazione dell’Ag in
campione di tessuto infetto
Istoplasmosi disseminata extrapolmonare
Istoplasmosi disseminata extrapolmonare
This is a skin lesion resulting from
disseminated histoplasmosis.
Histoplasmosis occurs most frequently
as a lung infection, however it can infect
the skin or become distributed
(disseminated) to internal organs.
• Esame microscopico, coltura oppure
evidenziazione Ag in campione di
tessuto infetto
Polmonite da Pneumocystis carinii
• Esame istologico o citologico
• Diagnosi presuntiva: Dispnea da sforzo o tosse
secca comparsa di recente e infiltrati interstiziali
bilaterali diffusi (Rx torace) o polmonite miliare
bilaterale (scintigrafia) e pO2<70mmHg o
rapporto di ventilazione/perfusione <80% del
valore teorico o aumento del gradiente
alveolo/capillare della pressione di O2 e assenza di
polmonite batterica
infiltrati interstizio-alveolari bilaterali
parailari e basali (tipico aspetto a "vetro
smerigliato"); si nota anche un relativo
risparmio degli apici polmonari.
infiltrati interstizio-alveolari
bilaterali e voluminoso
pneumatocele localizzato
all'apice polmonare di sinistra.
Tac torace ad alta risoluzione: polmonite da
Pneumocystis carinii. Alterazione della densità
con aspetto a "vetro smerigliato" con alcune
formazioni cistiche, a parete sottile e
ispessimento dei setti interlobulari
infiltrati interstiziali più evidenti al
campo polmonare di destra dove si
apprezza anche una lesione bollosa.
polmonite da P. carinii con
pneumotorace bilaterale
versamento pleurico sostenuto da
P. carinii (pneumocistosi
extrapolmonare)
lesione bollosa localizzata
al campo polmonare
superiore destro sostenuta
da Pneumocystis carinii
ispessimento interstiziale bilaterale da Pneumocystis
carinii. Entrambi i campi polmonari appaiono
diffusamente caratterizzati da infiltrati per lo più ad
interessamento interstiziale che nel complesso
conferiscono al polmone un aspetto a "vetro
smerigliato". Soprattutto nelle regioni subpleuriche
sono riconoscibili delle zone di aumentata diafania
parenchimale di significato cistico o bolloso
polmonite interstiziale bilaterale sostenuta da P.
carinii con sovrainfezione da CMV
Lavaggio alveolo-bronchiale in un
caso di polmonite da P. carinii immunofluorescenza positiva.
Gli alveoli sono occupati da
essudato eosinofilo
caratteristico con aspetto a
"nido d'ape". La flogosi è
minima e coinvolge solo
l'interstizio anche se sono
visibili focali segni di danno
alveolare (ematossilina-eosina,
x 10).
Biopsia osteomidollare: quadro di
mielodisplasia; la reazione di
immunoistochimica con anticorpo antiPneumocystis carinii evidenzia la
presenza di numerose formazioni
riferibili a P. carinii
Lavaggio alveolo-bronchiale in un
caso di polmonite da P. carinii: al
centro dell'immagine si osserva la
presenza di "cluster" di trofozoiti con
il caratteristico colore blu in periferia
e rosa-arancione al centro. Intorno ai
protozoi sono visibili macrofagi
alveolari (Colorazione di Papanicolau,
x 20).
(a)
Pneumocystis carinii pneumonia
Lavaggio alveolo-bronchiale in un caso
di polmonite da P. carinii. La colorazione
di Grocott permette di evidenziare la
parete (di colore nero) di numerose cisti
protozoarie all'interno di un cluster di
tachizoiti (Grocott, x 40).
La reazione di immunistochimica
con anticorpo anti-Pneumocystis
carinii conferma la presenza del
protozoo nel cluster di essudato
visibile nel preparato citologico
(Immunoistochimica, sviluppo con
perossidasi e controcolorazione con
ematossilina, x 40).
• Chest radiograph showing typical changes of P. carinii
pneumonia. There are bilateral diffuse pulmonary infiltrates.
(b)
Pneumocystis carinii pneumonia
Criptosporidiosi intestinale
cronica
• Esame istologico intestino o
parassitologico delle feci
•
An open lung biopsy (hematoxylineosin stain) shows most
alveoli are filled with foamy pink material, typical of P. carinii
pneumonia. Profound ventilation-perfusion mismatching causes
severe hypoxemia.
Criptosporidiosi
Linfociti
CD4+/µl
> 250
Manifestazioni cliniche
100- 250
Diarrea cronica di media entità (3-6
scariche/die)
Diarrea simil-colera (15-40 scariche/die);
wasting; colecistite e/o colangite
< 50
Diarrea autolimitante
Isosporidiosi intestinale
cronica
CMV malattia sistemica
Manifestazione clinica
Malattia oculare
Malattia gastrointestinale
Malattia del sistema nervoso
centrale e periferico
Prevalenza
80-85%
Retinite
10-15%
Esofagite
Colite
Gastrite
Colangite
1-3%
Sintomi
Riduzione del visus; febbre
Disfagia
Diarrea, dolori addominali
Epigastralgia
Febbre; dolore, ittero
Mononeurite
Poliradiconeurite
Encefalite diffusa
Disestesie; febbre; cefalea;
sintomi psichiatrici
Ventricoloencefalite
Altre localizzazioni
Patologia da
immunoricostituzione
CMV retinite
< 5%
Epatite
Surrenalite
Polmonite
?
Vitreite
Ipotensione; simil-Addison
Febbre; dispnea;
interstiziopatia
• Esame istologico o citologico
• Diagnosi presuntiva: Perdita della vista e
caratteristiche osservazioni in una serie di
esami oftalmoscopici progressive in diversi
mesi
Fundus oculare in un caso di corioretinite in fase florida da HCMV.
Riduzione del visus
• Esame istologico o citologico
Esofagite da HCMV quadro
endoscopico con voluminosa
lesione ulcerata
Colite da HCMV quadro
endoscopico
macroscopico
Infezione da HCMV nel lavaggio
Polmonite da HCMV. Polmonite di
broncoalveolare: al centro
tipo interstiziale con infiltrato
dell'immagine sono visibili due cellule flogistico prevalentemente cronico. A
con alterazioni citologiche attribuibili livello alveolare è presente edema e
ad infezione da citomegalovirus
rari pneumociti citomegalici con
(citomegalia, nuclei voluminosi con incluso intranucleare eosinofilo
incluso intranucleare). Fanno da
circondato da alone chiaro
sfondo numerosi macrofagi alveolari (Ematossilina-eosina, om x 10).
e cellule infiammatorie (MayGrunwald Giemsa, om x 40).
Encefalite necrotizzante da HCMV. Sono visibili numerose cellule con
infezione da cytomegalovirus caratterizzate da un aumento di volume del
citoplasma (citomegalia) dovuto all'accumulo di inclusioni virali e dalle
inclusioni nucleari eosinofile circondate da un alone chiaro. In questo
caso la risposta infiammatoria è lieve se non del tutto assente
(Ematossilina-eosina, om x 40).
Caratteristiche cliniche e di laboratorio della
poliradiculonevrite da CMV
Alterazioni
Incremento GB nel liquido cerebrospinale
Polimorfonucleati (%)
Incremento proteine nel liquido cerebrospinale
Riduzione del glucosio nel liquido cerebrospinale
Positività coltura per HCMV
Positivita PCR per HCMV
Media
500/µl (0-1500/µl)
70 (40-95)
275 mg/dl (110-700)
30 mg/dl (15-50)
50%
100%
Quadri di denervazione acuta (elettromiografia)
90%
Corioretinite concomitante
40%
Debolezza progressiva
100%
Parestesie precoci sacrali
90%
Vescica neurologica
80%
Durata della malattia (giorni)
30 (20-60)
Encefalopatia da HIV
• Disabilità cognitive e/o
disfunzioni motorie, turbe
del comportamento nei
bambini a carattere
evolutivo da settimane a
mesi ed esclusione di altre
possibili cause con l’esame
del liquor; studio
radiologico cerebrale
(TC/RM) o autoptico
HSV ulcere croniche >1 mese o
bronchite, polmonite o esofagite
• Esame microscopico, coltura, oppure
evidenziazione Ag in campione di tessuto infetto
With herpes infection particularly of the
tracheobronchial type, one often sees
infection of the esophageal mucosa,
which is usually an easier location to
identify the viral inclusions and
cytopathic changes in exfoliated cells. In
the esophageal mucosa, the
epithelium
1145 is ulcerated and at
the edges of the ulcer, the remaining
epithelium is disorganized,
characteristically with atypical and
multinucleate giant cells having enlarged
nuclei which are glassy or contain a
single large Cowdry Type A
inclusion
1147, similar for HSV I
and II
HSV
Ulcere e vescicole sul palato duro
Herpes simplex in woman
with AIDS, CD4<50
Chronic mucocutaneous herpes
•
Recurrent mucocutaneous herpes simplex virus (HSV) infections are common
in the general population. In the immune competent host, these recurrences
are self-limited, but in patients with severe immune suppression, such as those
with advanced HIV disease, recurrences may be progressive. These herpetic
lesions are nonhealing and expand relentlessly over time if not treated with
effective antiviral therapy.
Perirectal ulceration (patient HIV positive)
Estesa lesione ulceronecrotica da HSV
localizzata al naso e al
labbro superiore
Multiple lesioni cutanee croniche
da HSV localizzate agli arti
inferiori
Perirectal ulceration (patient HIV positive)
VZV
Encefalite erpetica quadro radiografico alla TAC (A e B) e alla RMN (C e D).
VZV
Leucoencefalopatia multifocale progressiva
• Esame istologico
Chronic cutaneous verrucous varicella-zoster
infection
Leucoencefalopatia multifocale
progressiva
•
Microscopically, PML lesions appear with perivascular monocytes, astrocytosis with
bizarre or enlarged astrocytes (with occasional mitotic figures), and central lipid-laden
macrophages. At the periphery of the lesions are large "ballooned" oligodendrocytes
infected with JC virus that have enlarged dark pink "ground glass" nuclei containing
viral antigen.
Paziente con Cd4 10/mmc.Anticorpi antitoxoplasma assenti. Insorgenza di afasia, strabismo
divergente dell'occhio sinistro, diplopia, nistagmo orizzontale, paralisi dello sguardo laterale,
paresi del settimo nervo cranico di sinistra, paraparesi spastica, lesioni herpetiche zosteriformi
al torace e sparse varicelliformi.
Fig. 1-3 - RMN. Ampliamento del sistema ventricolare; Presenza di una zona circoscritta
di alterato segnale, ipointensa in T1 ed iperintensa in T2, della sostanza bianca
periventricolare parietale sinistra e temporale destra, nel tronco cerebrale e nel corpo
calloso, senza enhancement od effetto massa.
Trattato con terapia antiretrovirale con risposta clinica temporanea. Deceduto 13 mesi dopo la
diagnosi.
Carcinoma cervicale invasivo
• Esame istologico
Squamous cell carcinoma. This shows highly atypical,
enlarged, abnormal keratinized cells. (Pap stain).
HPV
Verruche somiglianti
ad aree di iperplasia
epiteliale focale
Large perianal and gluteal coalesced papules
in different stages of development with
scarring
Linfoma cerbrale primitivo
Linfoma tipo Burkitt, immunoblastico,
• Esame istologico
La neoplasia è costituita da elementi
fortemente atipici, a volte
plurinucleati. Nella maggior parte
dei casi di pazienti con infezione da
HIV-1, i linfomi cerebrali primitivi
non Hodgkin sono a fenotipo B, ad
alto grado di malignità
(Ematossilina-eosina, om x 20).
Linfoma cerebrale primitivo. La reazione di
ibridizzazione in situ con sonda EBER (che
riconosce piccoli frammenti di RNA dal virus di
Epstein-Barr) dimostra la presenza del virus in
numerose cellule neoplastiche linfomatose,
alcune delle quali con nucleo fortemente atipico
Nei pazienti affetti da AIDS, il virus EBV si
associa costantemente ai LCP (Ibridizzazione in
situ, sviluppo in perossidasi, controcolorazione
ematossilina, om x 20).
• Esame istologico
Linfoma cerebrale primitivo
• TAC encefalo dopo
mezzo di contrasto:
linfoma cerebrale
primitivo con
aspetto di
impregnazione
periventricolare "a
farfalla".
sezione coronale del
RMN encefalo dopo
caso precedente
somministrazione di
gadolinio: si apprezza
l'impregnazione
periventricolare delle
lesioni (sezione assiale).
Linfoma cerebrale primitivo
•
TAC encefalo dopo
somministrazione di
mezzo di contrasto:
lesione con
impregnazione,
imponente edema e
compressione del
ventricolo destro in un
caso di linfoma
cerebrale primitivo.
lesione in sede
occipitale destra
che appare
iperintensa.
vasta lesione
iperintensa in
sede
occipitale dx.
Micobatteriosi disseminata da: M. tuberculosis, M.
avium e M. kansasii o da altre specie o sp non
identificate
• Esame colturale
• Diagnosi presuntiva: Evidenza microscopica di
bacilli acido-alcol resistenti nelle feci o in fluidi
corporei solitamente sterili o in tessuti, tranne:
polmone, cute, linfonodi cervicali o mediastinici
Radiografia del torace postero-anteriore:
addensamento polmonare destro con
escavazione sostenuto da Mycobacterium
scrofulaceum.
Sindromi cliniche identificate in corso di
infezione da MAC
Sistemica
Febbre, calo ponderale, sudorazioni notturne, astenia, anemia,
neutropenia
Linfociti CD4+ < 50/µl
Gastroenterica
Diarrea cronica, dolori addominali
Malassorbimento cronico (simil-Whipple)
Epatobiliare
Epatosplenomegalia, nausea, vomito, ittero ostruttivo
(secondario a linfoadenoapatia periportale)
Malattia focale (da immunoricostituzione)
Febbre, adenomegalia localizzata (laterocervicale,
mediastinica)
Linfociti CD4+ ≥ 150-200/µl
Caratteristiche differenziali della malattie da micobatteri
nei soggetti con infezione da HIV-1
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium
complex
Acquisita dall'ambiente in soggetti
gravemente immunodepressi
Epidemiologia
Diffusione da persona a persona;
frequente anche nei soggetti con
infezione da HIV asintomatica
Valori dei
linfociti CD4+/µl
Caratteristiche
cliniche
Qualsiasi
< 50/µl
Malattia polmonare;
malattia extrapolmonare più
frequente nei soggetti con AIDS
Malattia disseminata (midollo
osseo, fegato, milza, linfonodi,
sangue); raro interessamento
polmonare
Micobatteriemi
a
Frequente nei soggetti
gravemente immunodepressi (4050%)
Costante (90-100%)
Terapia
Farmaci antitubercolari classici
Resistente ai farmaci antitubercolari
classici (con l'eccezione di
etambutolo); macrolidi di prima scelta
Profilassi
Sì; PPD+ > 5 mm di diametro
Isoniazide per 12 mesi
Sì; < 50-75 CD4+/µl
Claritromicina o azitromicina
MAC
Colorazione di Ziehl-Nielsen in un caso di
micobatteriosi atipica. I micobatteri sono
colorati in rosso su fondo blu, hanno
forma di bastoncello e sono
caratteristicamente intracellulari
all'interno del citoplasma dei macrofagi
(Colorazione di Ziehl-Nielsen, om x 40).
TAC addome in un paziente con
infezione disseminata da
Mycobacterium avium-complex:
linfonodi retroperitoneali
ingranditi.
TAC addome in un paziente
con infezione disseminata da
Mycobacterium aviumcomplex e lesione splenica.
Mycobacterium
avium complex
Polmonite ricorrente
• Polmonite ricorrente (2 o più episodi/anno) acuta
(negatività radiologica fra i due episodi) con
positività (alla coltura o ad altri metodi diagnostici
specifici) per un agente patogeno (diverso da M.
tuberculosis o P. carinii) in grado di provocare
polmonite.
• Diagnosi presuntiva: Polmonite ricorrente (2 o più
episodi/anno) acuta (negatività radiologica fra i
due episodi) diagnosticata clinicamente e/o
radiologicamente senza conferma di laboratorio
Sepsi da salmonella ricorrente
• Esame colturale
•
Mycobacterium avium complex may infiltrate the small bowel of AIDS
patients with low CD4 counts. In addition to systemic symptoms such as
fever, it may result in severe malabsorption with weight loss and diarrhea.
Such malabsorption also complicates therapy, as the oral drugs routinely
used to treat M. avium complex would be poorly absorbed in this
situation. When biopsy and culture-proven infiltration of the small bowel
occurs, therapy may need to include intravenous modalities as well, such
as amikacin and one of the intravenous quinolones
Toxoplasmosi cerebrale
• Esame istologico o citologico
• Diagnosi presuntiva: Recente insorgenza di segni
di lesione neurologica focale intracerebrale o
disturbi della coscienza e alla TC una o più
immagini rotondeggianti ipodense con
addensamento periferico del MDC producente un
effetto massa e Ab sierici anti-toxoplasma o
efficace risposta alla terapia.
Toxoplasma gondii
•
•
•
•
protozoo intracellulare obbligato
ospite definitivo gatto
tre forme, ciascuna delle quali può essere potenzialmente infettiva per l'uomo:
i tachizoiti, le cisti tissutali e le oocisti. Sia l'oocisti sia la cisti tessutale contengono
centinaia di tachizoiti (trofozoiti) che, dopo l'ingestione vengono rilasciati nel tratto
gastroenterico e successivamente passano nel torrente circolatorio per iniziare la
disseminazione intracellulare dell'infezione ai vari organi. I tachizoiti (di dimensioni
comprese tra 2-3 µm x 4-8 µm), responsabili dell'infezione acuta continuano a replicarsi
e a parassitare e distruggere nuove cellule sino a quando compare una risposta
immunitaria efficace. A questo punto i parassiti si moltiplicano più lentamente
(bradizoiti) e si encistano all'interno della pellicola del protozoo originario; le cisti
formate (di 30-160 µm) si ritrovano nel cervello, nella retina, nella muscolatura striata e
nel miocardio dove generalmente rimangono quiescenti per tutta la vita.
Nel gatto che funge da ospite definitivo del protozoo avviene il processo sessuato di
maturazione di T. gondii: alcuni merozoiti danno origine a macrogametociti che una
volta maturati liberano da 12 a 32 microgameti flagellati; all'interno delle cellule
epiteliali dell'intestino avviene la fecondazione del microgamete. Lo zigote resta per
qualche tempo all'interno di queste cellule e poi viene liberato come oocisti immatura
nel lume dell'intestino del gatto. Le oocisti non sporulate si ritrovano nelle feci fresche
del gatto dopo 3-6 giorni dall'ingestione di cisti (presenti nella carne cruda) o di oocisti
eliminate da altri felini. Il gatto alla prima infezione elimina giornalmente milioni di
oocisti per un periodo di circa due settimane; le oocisti divengono infettanti solo dopo la
sporulazione che è favorita da un clima secco e dalla temperatura ambiente.
Members of the cat family (Felidae) are the
only known definitive hosts for the sexual
stages of T. gondii and thus are the main
reservoirs of infection. Cats become
infected with T. gondii by carnivorism
. After tissue cysts or oocysts are ingested
by the cat, viable organisms are released
and invade epithelial cells of the small
intestine where they undergo an asexual
followed by a sexual cycle and then form
oocysts, which are then excreted. The
unsporulated oocyst takes 1 to 5 days after
excretion to sporulate (become
infective). Although cats shed oocysts for
only 1 to 2 weeks, large numbers may be
shed. Oocysts can survive in the
environment for several months and are
remarkably resistant to disinfectants,
freezing, and drying, but are killed by
heating to 70°C for 10 minutes.
Human infection may be acquired in several
ways: A) ingestion of undercooked infected
meat containing Toxoplasma cysts ; B)
ingestion of the oocyst from fecally
contaminated hands or food ; C) organ
transplantation or blood transfusion; D)
transplacental transmission; E) accidental
inoculation of tachyzoites. The parasites
form tissue cysts, most commonly in
skeletal muscle, myocardium, and brain;
these cysts may remain throughout the life
f th h t
TAC encefalo senza mezzo di
contrasto: voluminosa lesione frontotemporale sinistra (area ipodensa) con
importante edema perilesionale in un
caso di toxoplasmosi cerebrale.
TAC encefalo con mezzo di
contrasto: si riconoscono
diverse lesioni cerebrali con
impregnazione
contrastografica sia ad
anello sia omogenea in un
caso di toxoplasmosi
cerebrale.
TAC encefalo con mezzo
di contrasto: importante
lesione cerebrale a
localizzazione frontale
sinistra con
impregnazione omogenea
e imponente edema
perilesionale.
TAC encefalo con mezzo di
contrasto: controllo a
distanza di 15 giorni dopo
istituzione di terapia
antitoxoplasma: si osserva
una regressione notevole
della lesione e dell'edema
perilesionale.
Congenital Toxoplasmosis
Lesion Of The Macula
TAC encefalo con mezzo
di contrasto:
toxoplasmosi cerebrale
con multiple lesioni
localizzate
prevalentemente
all'emisfero di destra.
TAC encefalo con mezzo di
contrasto: imponente
lesione con impregnazione
contrastografica localizzata
ai nuclei della base di
sinistra.
Healed And Active
Toxoplasmosis Lesions
Toxoplasmic
chorioretinitis
TBC polmonare
• Esame colturale
• Diagnosi presuntiva: Reperto positivo su
base clinica e radiologica.
•
This episode is the second reactivation of toxoplasmic chorioretinitis in this
32-year-old man. The first episode was complicated by retinal detachment,
which was successfully repaired with 20/25 vision. The chorioretinitis
remained under good control on sulfadiazine 500 mg twice daily and
pyrimethamine 25 mg daily for 4 years. Reactivation occurred suddenly with
decrease in vision to 4/200 due to vitreous cellular inflammation and
subretinal fluid exudation in the macula. The figure is hazy due to vitreous
opacification. Dark gray pigmentation corresponds to the old, healed lesion.
The yellow exudate is the active lesion. The marked vitreous opacification,
large amount of subretinal exudation, full-thickness involvement of retina, and
response to increased doses of sulfadiazine and pyrimethamine distinguish
this lesion from the more common cytomegalovirus retinitis. Clindamycin or
atovaquone are possible alternate treatments in patients who cannot tolerate
Wasting syndrome da HIV
• Involontaria perdita di peso
(>10% del peso normale),
diarrea cronica (>2 scariche
al dì per >30gg) oppure
astenia cronica e febbre
(>30gg intermittente o
costante) in assenza di
malattie che potrebbero
spiegare tali reperti
Cachessia in AIDS. Studi clinici hanno dimostrato che la "wasting syndrome" è
determinata da infezioni opportunistiche mediante la riduzione dell'apporto calorico e
l'aumentato catabolismo propri dei processi infettivi. Nei pazienti africani, una sindrome
diarroica cronica, denominata "slim disease", è causa di severa malnutrizione e morte per
cachessia.
Infezioni batteriche ricorrenti
Ped
• Esame colturale di infezioni batteriche
multiple o ricorrenti (2 o più in 2 anni)
escluse: otite media, infezioni cutanee e
ascessi muconasali causati da Haemophilus,
streptococco o altri piogeni.
Polmonite interstiziale linfoide
Ped
• Esame istologico
• Diagnosi presuntiva: Infiltrati bilaterali
interstiziali reticolo-nodulari alla radiografia
dei polmoni, da più di due mesi, senza
identificazione del germe responsabile e
senza risposta al trattamento antibiotico
Sarcoma di
Kaposi
• la lesione è composta da cellule allungate, fusate,
caratterizzate da un nucleo con solo lievi atipie e che formano
spazi vascolari contenenti globuli rossi e depositi di
emosiderina. A volte è possibile osservare la presenza di
globuli jalini eosinofili nel citoplasma delle cellule proliferanti o
in sede extracellulare; questo aspetto non è patognomonico
del sarcoma di Kaposi ma rappresenta un elemento utile per
la diagnosi. In alto a destra dell'immagine si osserva epitelio
pavimentoso pluristratificato della cute (Ematossilina-eosina, x
20).
Sarcoma di Kaposi
• Neoplasia maligna dei vasi sanguigni
• Somiglia grossolanamente a un angiosarcoma
• Caratterizzato dalla presenza di masse color
porpora
• Esame istologico
• Diagnosi presuntiva: Reperto di lesione
caratteristica della cute o delle mucose
Sarkoma di Kaposi
Sarcoma di Kaposi
AIDS-related Kaposi's sarcoma
• Prima dell'epidemia di AIDS il sarcoma di Kaposi era considerato
una patologia rara che colpiva individui originari dell'Europa
orientale, della Russia e dell'Italia con una preponderanza di casi
nel sesso maschile.
• Accanto alla forma classica sono state successivamente identificate
una variante cosiddetta endemica nei neri africani, e, una iatrogena
nei soggetti sottoposti a terapie immunosoppressive (soprattutto nei
trapiantati renali).
• La forma epidemica è stata invece tra le prime patologie associate
alla sindrome da immunodeficienza acquisita con una distribuzione
dei casi quasi esclusivamente tra i soggetti omo-bisessuali.
• Nel corso degli ultimi anni si è assistito ad un declino
dell'incidenza del sarcoma di Kaposi HIV-1-correlato
verosimilmente in seguito a una riduzione delle attività sessuali ad
alto rischio nella popolazione omosessuale.
Sarcoma di Kaposi
Classico
Epidemico
Endemico
Iatrogeno
Ascendenza
italiani, ebrei,
russi
+
Omo-bisessuali
HIV-sieropositivi
Africani
(Congo, Uganda,
Tanzania)
+
Immunosoppressi
(trapiantati renali)
Età colpita
Anziani
(VI-VII decade)
Giovani adulti
(20-40 anni)
Bambini, giovani adulti
Variabile
Rapporto M/F
15:1
8:1
3:1 (B); 10:1 (A)
Variabile (2:1)
Localizzazione
lesioni
Cute (arti
inferiori)
Cute (volto, tronco), visceri
Linfonodi, cute
Cute, visceri
Interessamento
linfonodi
Raro
Frequente
Costante nella variante
linfoadenopatica
Raro
Incidenza
0,06% di tutti i
tumori
30-40%
4-10%
5% di tutti i tumori
in questi soggetti
Comportamento
delle lesioni
Indolente-graduale
Rapida
progressione
Sopravvivenza
10-15 anni
2 mesi-5 anni
(mediana 18 mesi)*
Da indolente a
rapidamente
progressivo
2-8 anni
Indolente con
possibile
regressione
Variabile
Soggetti a
rischio
HHV-8 (KS-HV)
+
+
• Costituisce la più frequente neoplasia associata all'infezione da
HIV-1;
• Nei primi anni dell'epidemia negli Stati Uniti il rischio di
sviluppare il sarcoma di Kaposi era valutato almeno 10.000 volte
superiore tra i pazienti HIV-1-sieropositivi rispetto alla
popolazione generale.
• Successivamente, a partire dalla fine degli anni '80 si è assistito ad
un progressivo decremento dell'incidenza di questa malattia tra i
soggetti con infezione da HIV-1;
• Il decremento di incidenza osservato per il sarcoma di Kaposi è
risultato associato ad un declino dei tassi di sieroconversione per
HHV-8
• La riduzione dell'incidenza del sarcoma di Kaposi osservata tra la
fine degli anni '80 e l'inizio degli anni '90 è stata attribuita a
modificazioni dei comportamenti sessuali tra i soggetti a rischio
con conseguente riduzione della frequenza di trasmissione di
HHV 8
Sarcoma di Kaposi
Manifestazioni cliniche del sarcoma di Kaposi
AIDS-correlato
• Differiscono significativamente da quelle osservabili nelle altre
forme;
• la malattia si caratterizza per una distribuzione generalizzata e
multifocale delle lesioni che può interessare qualsiasi area cutanea e
mucosa oltre ai linfonodi, all'apparato gastroenterico e a tutti gli
organi viscerali.
• Il sarcoma di Kaposi può essere la prima manifestazione
dell'infezione da HIV-1 in soggetti con una situazione immunitaria
ancora parzialmente conservata (250-350 linfociti CD4/µl) oppure
può comparire in individui gravemente immunodepressi che abbiano
già sofferto in precedenza di numerose altre infezioni
opportunistiche.
• Negli individui di pelle chiara le lesioni iniziali appaiono come
macule o maculopapule lanceolate od ovalari (che non scompaiono
alla vitropressione) di colorito rosso-violaceo o purpurico mentre nei
pazienti di pelle nera sono bluastre o nerastre.
•
•
•
•
Le lesioni interessano soprattutto il volto (con particolare predilezione per il
naso, le palpebre e le orecchie) e il tronco ma anche gli arti inferiori possono
essere colpiti inizialmente. Successivamente con la progressione della malattia
si assiste ad un incremento delle dimensioni delle lesioni con la comparsa di
noduli e di placche infiltrate confluenti che non di rado si accompagnano ad
importante edema (al volto, agli arti e a livello dei genitali).
L'interessamento della mucosa orale è frequente con lesioni localizzate al
palato, alle gengive e al faringe. Nei casi con lesioni orofaringee i pazienti
possono presentare difficoltà nell'alimentazione.
L'interessamento extracutaneo del sarcoma di Kaposi è dimostrabile più
frequentemente a livello del tratto gastroenterico (40% dei pazienti al
momento della diagnosi e > 80% all'autopsia) e dei linfonodi.
Le lesioni gastroenteriche si localizzano soprattutto a stomaco, duodeno e
colon possono essere facilmente visualizzate con gli opportuni esami
endoscopici; sono responsabili della comparsa di nausea, epigastralgia,
disfagia, diarrea o di complicanze emorragiche.
Stadiazione del sarcoma di Kaposi (N Engl J Med 1986)
• La localizzazione all'albero bronchiale, polmonare o alla
pleura è infrequente all'esordio ma potrebbe divenire più
frequente con l'ncremento della sopravvivenza dei pazienti; la
localizzazione polmonare è una delle più temibili ed è
scarsamente responsiva alla chemioterapia.
• Si manifesta generalmente con la comparsa di sintomi
respiratori quali tosse intrattabile, broncospasmo, emoftoe,
dispnea ingravescente sino a quadri di insufficienza
respiratoria. Questi sintomi sono molto simili a quelli che si
verificano nella polmonite da Pneumocystis carinii e anche il
quadro radiologico può essere indistinguibile.
• Il sarcoma di Kaposi può interessare altri organi viscerali
quali il fegato, la milza, il midollo osseo, il cuore e il
pericardio ma solo raramente queste localizzazioni vengono
riconosciute in vita.
Stadio Manifestazione clinica
I
Cutaneo, localmente indolente
II
Cutaneo, aggressivo localmente; con o senza
interessamento linfonodale
III
Mucocutaneo generalizzato e/o con interessamento
linfonodale
IV
Viscerale
A
Assenza di segni e sintomi sistemici
B
Segni sistemici: calo ponderale (10%) o febbre (>
38°C) non correlata ad una causa
identificabile di infezione e di durata > 2 settimane
Classificazione del sarcoma di Kaposi che identifica pazienti a
basso e alto rischio (da Krown SE, et al. J Clin Oncol 1989; 7: 1201)
Componente
Basso rischio (0)
Alto rischio (1)
Tumore (T)
Confinato alla cute e/o
linfonodi
e/o localizzazione orale
minima*
Sistema
immunitario (I)
Linfociti CD4+ > 200/ml
Tumore associato a edema o
ulcerato
Esteso interessamento orale
Localizzazione gastroenterica
Altre localizzazioni viscerali
extranodali
Linfociti CD4+ < 200/ml
Malattia sistemica
(S)
Nessuna IO pregressa o
candidosi
Assenza di sintomi B**
Indice di Karnofsky > 70
Pregresse IO e/o candidosi
Sintomi B presenti
Indice di Karnofsky < 70
Altre patologie HIV-correlate
(linfoma,
malattia neurologica)
AIDS-related Kaposi's sarcoma
Valutazione del paziente HIV-sieropositivo con
sarcoma di Kaposi
• Anamnesi con particolare attenzione a
– Data di comparsa delle lesioni, numero delle lesioni,
velocità di comparsa di nuove lesioni
– Sintomi a carico dell'apparato gastroenterico o respiratorio
– Altri sintomi correlati a KS (edema, dolore)
– Infezione da HIV: terapie antiretrovirali effettuate;
pregresse infezioni opportunistiche
• Esame obiettivo
– Accurato esame della cute (con particolare attenzione al
cuoio capelluto, orecchie, regione anogenitale, piedi)
– Annotazione della distribuzione delle lesioni, dimensioni,
numero e caratteristiche (piane, rilevate, placche, ulcere)
– Presenza o meno di edema
– Cavità orale
– Esplorazione rettale
– Karnofsky performance status
Sarkoma di Kaposi
Tumefazioni gengivali
Kaposi's sarcoma, trachea
Kaposi's sarcoma, liver
Note the dark red patches on the surface of the liver.
The forceps are holding the trachea open. The Kaposi's sarcoma
is seen as a dark red mass lying on the mucosal surface.
Kaposi's sarcoma, gallbladder
Kaposi's sarcoma, liver
Erythematous patches on the surface of this gallbladder.
The blood filled spaces seen on the cut surface of this liver
are within the Kaposi's sarcoma
Kaposi's sarcoma of maxillary and mandibular gingiva
Kaposi's sarcoma, spleen
The large erythematous patches on the surface of this spleen are
areas of Kaposi's sarcoma.
•
Multiple and extensive nodular purple lesions are apparent on the gingiva in
this patient. The gingiva is the second commonest intraoral site, and these
lesions often become infected with dental plaque microorganisms, causing
severe pain. Careful debridement, scaling, and curettage result in reduction of
inflammation, making surgical excision or radiotherapy more effective.
on hard or soft palate
Oral Kaposi's sarcoma lesions
•
AIDS-related Kaposi's sarcoma
Oral Kaposi's sarcoma lesions are usually flat asymptomatic patches or plaques on the
hard or soft palate. Nodular tumor lesions on the oral mucosa, including the pharynx,
tongue, or gingiva, can interfere with swallowing and speech. These lesions tend to
ulcerate and bleed, become secondarily infected, and be very painful. Although usually
asymptomatic, tumor lesions of the gastrointestinal tract may cause occasional
bleeding.
Sarcoma di Kaposi
Lesione piana purpurica al palato
Baseline
examinanion
One month after scaling and root planing plus
chlorhexidine rinsing
Oral hairy leukoplakia
Hairy Leukoplakia
•
The appearance of symptomatic verrucous white excrescences on the lateral
margins of the tongue (hairy leukoplakia) is frequently seen in HIV-positive
persons, often prior to the development of symptomatic HIV disease. These
lesions are believed to be due to the Epstein-Barr virus, which is found to be
present under electron microscopic examination. Occasionally, such lesions
occur on the other mucosal surfaces of the mouth. The lesions clinically mimic
"thrush" but are not readily scraped off as with oral candidiasis.
Gengivite
Sanguinamento spontaneo
Necrosi dei tessuti molli
Parodontopatia
Time line of primary (pink) and secondary (green)
neurologic complications of HIV infection
•
Unusual skin manifestations
Time line of primary (pink)
and secondary (green)
neurologic complications
of HIV infection. As
patients progress from
sero-conversion to
progressive HIV disease,
a constellation of central
and peripheral neurologic
complications may occur,
in isolation or together.
The CD4 cell count is the
best predictor of the
likelihood of a specific
disorder and thus
provides guidance for
empiric and prophylactic
therapy.
Onychomycosis
•
a)
•
•
Onychomycosis. Tinea infections of the nails usually cause marked thickening
and discoloration with opacification of several nails in these patients. Although
topical antifungal preparations are not useful, systemic antifungal agents such as
Lamisil, fluconazole, and itraconazole are effective treatment for fungal
infections of the nails. In general, those patients who are prone to such fungal
infections tend to have rather extensive involvement of their skin and nails,
which is resistant to the conventional forms of treatment.
Unusual skin manifestations.
Cryptococcosis,
cytomegalovirus disease, and
non-Hodgkin's lymphoma
(shown here) are common
AIDS illnesses that generally
present when immune
deficiency is severe (CD4+ Tlymphocyte count &
100/&mu;L). Although
unusual, all three conditions
can manifest as skin lesions.
Non-Hodgkin's lymphoma was
diagnosed following biopsy of
a large (4-5 cm diameter),
partly necrotic lesion involving
the lower limb.
Molluscum contagiosum (
Molluscum contagiosum. Widespread papular skin lesions of mol-luscum
contagiosum, which is due to the human poxvirus, are frequently seen in HIVinfected hosts, especially those with low CD4+ lymphocyte counts. A and B, The
asymptomatic, "waxy," skin-colored to pink papules of molluscum contagiosum
(panel A), which can vary in size from 1 mm to > 1 cm, are often found widely
scattered on the skin or in localized clusters, sometimes coalescing into "giant"
molluscum lesions (panel B). In the center of each papule is a slightly depressed
crusted "core," which when squeezed exudes a "cheesy" white matter. Local
destructive surgical treatments including curettage and electrocauterization are
usually effective, although immunocompromised patients tend to develop new
lesions throughout the course of their illness. The skin lesions of disseminated
systematic fungal infections such as cryptococcosis may mimic molluscum
contagiosum in AIDS patients.
Bacillary epithelioid angiomatosis (BEA))
Scabies
•
Ectoparasitic infection of the skin with scabies
tend to be more severe and widespread in
patients who are immunocompromised.
Widespread excoriated, pruritic, tiny red
papules develop that are usually more
concentrated in the anogenital regions
(especially the glans penis), wrist, axillae,
waist, webs between the fingers, as well as
the intertriginous folds. Microscopic
examination of the scrapings or biopsy
specimens from these papules reveal the
presence of scabitic mites Sarcoptes scabiei
and their eggs located within burrows in the
epidermis. Repeated topical treatments with
lindane (Kwell), crotamiton (Eurax), or
permethrin (Elimite) will usually rid the host of
infestation. The itchy red papules may persist
for some time despite adequate treatment,
due to a localized delayed hypersensitivity
reaction to the residual proteins from the
killed parasites within the skin. In such cases,
both the physician and patient often assume
that the infestation has not been adequately
treated. Such posttreatment reactions are
Molluscum contagiosum of the eyelid margin
•
Molluscum contagiosum of
the eyelid margin.
Progressive infection of the
eyelids and face with this
large DNA pox virus is
associated in HIV-infected
patients with advanced
stages of AIDS [6].
Secondary
keratoconjunctivitis can
occur; epibulbar nodules are
rare.Curettage, local
excision, and cryotherapy
can be attempted for eyelid
margin lesions but
recurrence is likely [7].
Recurrence may occur
because of subclinical
infection of epidermis up to
1.0 cm lateral to clinically
visible lesions.
•
BEA is an unusual infection
characterized by multiple, tender, red
vascular lesions of the skin and
subcutaneous tissues caused by
Bartonella henselae, a species of
Rickettsia closely related to the
organisms that cause "cat scratch"
disease. This agent is sensitive to a
variety of systemic antibiotics
including erythromycin and
tetracycline. The vascular
proliferative lesions of BEA are most
frequently seen in the skin but also
occur subcutaneously and can
involve the internal organs in patients
with AIDS. These skin lesions may
clinically resemble those of Kaposi's
sarcoma, although histologically,
BEA is similar to pyogenic granuloma
rather than Kaposi's sarcoma. The
causative organisms of BEA are
readily detectable in specially stained
tissue sections. The skin lesions of
BEA can also mimic the skin eruption