ALLEGATO B: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

ALLEGATO B: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTESTANTE
REQUISITI GENERALI E TECNICO PROFESSIONALI
IL
POSSESSO
DEI
Spett.le
COMUNE DI GRADO
SERVIZIO SOCIO ASSISTENZIALE
PIAZZA MARIN 4 34073 GRADO
OGGETTO: Dichiarazione requisiti ex art. 38 D.Lgs. 163/2006 per l’individuazione di
operatori economici cui affidare il servizio di assistenza alle attrezzature
dell’impianto di lavanderia della Casa di riposo Serena - CIG ZDD1179CD7
[Avvertenza: nell’istanza devono essere indicate tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali ci sia il beneficio della non
menzione. Di contro non si è tenuti ad indicare le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna, né le condanne
revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione.]
Il
sottoscritto
________________________________________________________________________________________________
______ nato a ___________________________________________________ il __________, codice fiscale
_____________________________ e residente nel Comune di _________________________________________
Provincia ______ Via/Piazza _________________________________________ nella qualità di libero professionista /
titolare
/
legale
rappresentante
(cancellare
quello
che
non
interessa)
dell’Impresa
__________________________________________________________________ con sede nel Comune di
_________________________________
Provincia
______
Via/Piazza
________________________________________
telefono
_________________________
fax
_______________________
e-mail
________________________________________________
codice
fiscale___________________________________________
partita
I.V.A.
_________________________________________
posizione
INAIL
__________________________________________ e posizione INPS ______________________________________
altro istituto previdenziale (specificare) __________________________________
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell'art. 76
del DPR n. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre le
sanzioni amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi,
ELEGGE a proprio domicilio il fax n. ____________________ PEC ________________
E DICHIARA
ai sensi dell'articolo 46 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000:
- che l’impresa che rappresenta è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio / nel registro
professionale / commerciale / nel Registro prefettizio / Schedario generale della cooperazione
di_____________________________________________________________________________;
per
attività
(specificare
le
attività
per
la
quale
inscritta):__________________________________________________________________________;
è
ed attesta i
seguenti dati: numero d'iscrizione: ___________________ data d'iscrizione: _______________; durata
dell’impresa/data
termine:
__________________________;
forma
giuridica:
___________________________________;
organi
di
Amministrazione:
__________________________________________________________________________
- che il titolare e il direttore tecnico (per impresa individuale); il socio e il direttore tecnico (per società in nome collettivo); i soci
accomandatari e il direttore tecnico (per società in accomandita semplice); gli amministratori muniti di potere di
rappresentanza, il direttore tecnico, il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza nel caso di società con meno
di quattro soci (per altro tipo di società) sono i signori:
cognome/nome________________________________________________________
nato
a
____________________________________
il
_____________
cod.
fisc.______________________________________
residente
in
(città
ed
indirizzo
completo)
________________________________________________________________________________________________
___________________
(aggiungere righi se necessario)
- che l’impresa intende partecipare alla gara come:
operatore economico singolo (persona fisica, persona giuridica o un ente senza personalità giuridica);
mandataria di ATI
mandante di ATI
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REQUISITI GENERALI E TECNICO PROFESSIONALI
mandataria di Consorzio
mandataria di GEIE
IL
POSSESSO
DEI
mandante di Consorzio
mandante di GEIE
- in caso di ATI, Consorzio o GEIE, dichiara che
in caso di aggiudicazione, conferirà mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa capogruppo
denominata _______________________________________________________ con partita I.V.A. numero
__________________________;
l’A.T.I. è già stata costituita con mandato collettivo speciale con rappresentanza, conferito in data
_________________________ con atto Rep. N. ______________________ e che l’Impresa capogruppo mandataria è
_____________________________________________ con partita I.V.A. numero __________________________;
il consorzio/GEIE è già stato costituito in data __________________ con atto Rep. N. _________________ e che
l’Impresa capogruppo mandataria è ____________________________________ con partita I.V.A.
numero_______________________________;
- di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e di non avere in corso un
procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
- che nei confronti del titolare e del direttore tecnico (per impresa individuale); del socio e del direttore tecnico (per società in
nome collettivo); dei soci accomandatari e del direttore tecnico (per società in accomandita semplice); degli amministratori muniti
di potere di rappresentanza, del direttore tecnico, del socio unico persona fisica o del socio di maggioranza nel caso di
società con meno di quattro soci (per altro tipo di società) non è pendente un procedimento per l’applicazione di una delle
misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Lg 1423/1956, o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Lg
575/1965; che non è stata disposta, con provvedimento definitivo, la misura di prevenzione della sorveglianza di cui
alla citata L. 1423/1956, e che, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi nei propri confronti gli effetti delle misure
di prevenzione della sorveglianza irrogate ad un proprio convivente;
- in riferimento ai delitti contro la pubblica amministrazione ed il patrimonio, dichiara che il titolare e il direttore
tecnico (per impresa individuale); il socio e il direttore tecnico (per società in nome collettivo); i soci accomandatari e il direttore
tecnico (per società in accomandita semplice); gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, il direttore tecnico, il
socio unico persona fisica, il socio di maggioranza nel caso di società con meno di quattro soci (per altro tipo di società)
non sono stati vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7
del DL n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991;
che, essendo stati vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art.
7 del DL n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991, hanno denunciato i fatti all’autorità
giudiziaria;
essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7
del DL n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991, di non aver denunciato i fatti all’autorità
giudiziaria, in quanto ricorrevano i casi previsti dall’art. 4 comma 1 della Legge n. 689/1981;
- in riferimento ai requisiti di moralità, dichiara
che nei confronti del titolare e del direttore tecnico (per impresa individuale); del socio e del direttore tecnico (per società in
nome collettivo); dei soci accomandatari e del direttore tecnico (per società in accomandita semplice); degli amministratori muniti
di potere di rappresentanza, del direttore tecnico, del socio unico persona fisica o del socio di maggioranza nel caso di
società con meno di quattro soci (per altro tipo di società) non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato
o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, e non è stata pronunciata sentenza di applicazione della
pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della comunità, che incidono sulla
moralità professionale;
di aver subito condanne relativamente a: (indicare: condanna, data di commissione del reato, data della sentenza, norma violata, pena
comminata; se patteggiato, estinto o altro) (cancellare l’opzione non inerente. NB: Sono comunque causa di esclusione la condanna con sentenza
passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti
comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18)
- che il titolare e il direttore tecnico (per impresa individuale); il socio e il direttore tecnico (per società in nome collettivo); i soci
accomandatari e il direttore tecnico (per società in accomandita semplice); gli amministratori muniti di potere di
rappresentanza, il direttore tecnico, il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza nel caso di società con meno
di quattro soci (per altro tipo di società) cessati nell’ultimo anno sono i signori:
cognome/nome________________________________________________________
nato
a
____________________________________
il
_____________cod.
fisc.______________________________________
residente
in
(città
e
indirizzo
completo)
________________________________________________________________________________________________
___________________
(aggiungere righi se necessario)
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REQUISITI GENERALI E TECNICO PROFESSIONALI
IL
POSSESSO
DEI
- sempre in riferimento ai requisiti di moralità, dichiara che
i soggetti cessati di cui al precedente punto non hanno subito sentenze di condanna passate in giudicato, o decreti
penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444
c.p.p. per uno dei reati indicati all'art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006;
avendo il sig. ____________________________ di cui al precedente punto, subito sentenze di condanna passate in
giudicato, o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, o di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.
444 c.p.p. per uno dei reati indicati all'art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. n. 163/2006, sono stati adottati i seguenti atti
o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: (indicare atti/ misure adottate)
________________________________________________________________________________________________
_________________
- di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55;
- di non aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la
partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento di subappalti;
- che l’impresa non ha posto in essere, tramite i proprio rappresentanti o dipendenti, comportamenti caratterizzati da
gravi negligenze o malafede nell’esecuzione di prestazioni affidate dalla Regione Friuli Venezia Giulia;
- che l’impresa non ha commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi previsti dalle norme
in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana, e che la stessa è in regola con i
versamenti agli Enti previdenziali ed assicurativi;
- che l’impresa non ha commesso gravi violazioni, definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento
delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana;
- che l’impresa non ha commesso gravi violazioni in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti
di lavoro;
- che all’impresa non sono state applicate le sanzioni interdittive di cui all’art. 9 comma 2 lett. c) ed agli artt. 13 e
seguenti del D.Lgs. n. 231/2001, né altre sanzioni implicanti il divieto a contrarre con la Pubblica Amministrazione,
compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 36-bis, comma 1 del decreto-legge 223/2006, convertito con
modificazioni dalla Legge n. 248/2006;
- in riferimento alla disciplina del lavoro, dichiara che:
l’impresa non ha dipendenti
l’impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle dipendenze
un numero di lavoratori inferiore a 15 (quindici)
n° dipendenti _____ CCNL applicato _____________________________
l’impresa occupa da 15 (quindici) a 35 (trentacinque) dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18
gennaio 2000
n° dipendenti _____ CCNL applicato _____________________________
avendo alle dipendenze almeno 15 (quindici) lavoratori, l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto
al lavoro dei disabili (art. 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68)
n° dipendenti _____ CCNL applicato _____________________________ Servizio per l’impiego della Provincia
__________
- dichiara di essere in possesso della capacità tecnico professionale in quanto opera come impresa artigiana per
assistenza tecnica e riparazione macchine di grandi impianti lavanderie e grandi impianti in generale ed ha acquisito le
seguenti esperienze (elencare commesse negli ultimi tre anni)
1________________________________________________
2________________________________________________
3________________________________________________
Firma__________________________________
____
N.B.: Allegare fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, di ciascuno dei soggetti dichiaranti (art. 35 del DPR n.
445/2000).
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REQUISITI GENERALI E TECNICO PROFESSIONALI
IL
POSSESSO
DEI
Avvertenza:
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” si informa i dati contenuti nella
dichiarazione presentata saranno utilizzati esclusivamente in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi
sono forniti e per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti.
Si evidenzia, quindi, che le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti è svolto per conseguire finalità istituzionali proprie
del Comune di Grado a e per finalità strettamente connesse; che il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei ed
informatici da parte del citato Ente; che il conferimento dei dati è obbligatorio per il procedimento amministrativo in argomento e
che in qualunque momento l’interessato ha diritto di ottenerne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione e la cancellazione ai sensi
dell’art. 7 del citato D.Lgs. 196/2003.
Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Grado - Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Servizio socio
assistenziale.
Luogo e data _____________________________________________
(firma leggibile) _________________________________________________
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