L`acne - Intesa Unifarm

FOGLIO DI INFORMAZIONE PROFESSIONALE PER LA FARMACIA
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Nr. 269
dicembre 2015
L'acne
L'acne è una malattia dell'unità pilo-sebacea, la microstruttura formata da un follicolo pilifero e da una ghiandola
sebacea. Segni tipici sono l'aumentata produzione di sebo (seborrea), lesioni non infiammatorie [comedoni aperti
(punti neri) e chiusi (punti bianchi)], lesioni infiammatorie (papule e pustole, brufoli rossi) e in casi estremi raccolte
purulente profonde (noduli e cisti) che spesso esitano in cicatrici. Le lesioni sono più frequenti sul viso, ma
possono estendersi al collo, al torace, al dorso e alle spalle (aree a maggiore densità dell'unità pilo-sebacea)1.
Prevalenza
L'acne interessa in misura variabile quasi tutti i ragazzi tra i 15 e i 17 anni; nel 15-20% dei casi è di entità mediograve. Fattori predittivi di gravità sono la comparsa precoce e la familiarità1. Le lesioni tendono a peggiorare
durante il ciclo mestruale, in seguito a grattamento e a stress emotivi. I maschi ne soffrono più delle femmine;
nelle femmine però si manifesta prima e può persistere sino all'età adulta1. La remissione è spontanea, ma se
non trattata, l'acne dura in media 8-12 anni.
Cause
Quattro meccanismi giocano un ruolo decisivo nella formazione delle lesioni: il rilascio di mediatori proinfiammatori a livello cutaneo; l'alterazione del processo di cheratinizzazione; l’aumentata produzione di sebo e
la sua variazione qualitativa da stimolo androgenico (e/o da aumentata sensibilità dei recettori per gli androgeni);
la colonizzazione del follicolo pilifero da parte del Propionibacterium acnes. In età puberale, l'aumento degli
androgeni causa una ipertrofia funzionale dell'apparato pilo-sebaceo. L’ispessimento (ipercheratosi) delle pareti
interne del follicolo va ad ostruire l'orifizio del dotto pilo-sebaceo portando alla formazione del comedone,
composto da sebo, cheratina e P. acnes. La ritenzione di sebo e la dilatazione del follicolo danno luogo a cisti.
Quando il follicolo si rompe libera sostanze altamente flogogene come i lipidi ossidati (es. squalene) e si forma
un ascesso che nei casi più gravi guarisce con esiti cicatriziali.
Più volte sotto accusa, l'alimentazione non ha in realtà alcuna responsabilità nell'insorgenza dell'acne.
Alcuni studi osservazionali hanno collegato il consumo di latte e formaggio all'acne, ma i loro limiti strutturali non
consentono di riconoscere un potere probatorio alle conclusioni2. Altri studi osservazionali hanno chiamato in
causa i cibi ad elevato indice glicemico per l’iperinsulinemia indotta che stimola il rilascio di ormoni androgeni3.
L'acne è stata associata anche con il sovrappeso e l'obesità4, ma non vi sono prove che una dieta dimagrante
migliori l'acne. Non è dimostrato nemmeno che il cioccolato sia un fattore induttivo o aggravante1. Un dato
è certo: alimentarsi in modo vario ed equilibrato, limitando grassi e zuccheri, in particolare snack e bibite gasate
ipercaloriche, è una regola che va appresa nell'adolescenza e proseguita per tutta la vita perché non giova solo
all'acne, ma alla salute nel suo complesso.
Impatto
L'acne può avere ripercussioni a livello psicologico da non sottovalutare. Un viso coperto di punti neri e brufoli
rossi può creare imbarazzo e intaccare l'autostima spingendo all'isolamento sociale. L'adolescenza è un periodo
di adattamenti personali difficili: ragazzi già spesso in crisi per le modifiche del loro corpo tipiche dell'età e il
bisogno di accettazione da parte dei pari (che passa inevitabilmente attraverso l'aspetto fisico) possono vivere
male la situazione e soffrire d'ansia, di depressione, di disturbi psicosomatici5.
Trattamento
Misure igieniche. Come principio generale è consigliabile lavare delicatamente il viso due volte al giorno con
detergenti acidi. I saponi antisettici non sono necessari. Lavaggi o troppo frequenti con i comuni saponi (alcalini)
o con prodotti contenenti sostanze che seccano la pelle (es. alcol, solfuri) stimolano una maggiore produzione di
sebo1. I pulitori con effetto esfoliante (peeling), utilizzati non più di 2-3-volte alla settimana, possono essere utili
se la condizione è lieve (“impurità”), ma sono da evitare quando l'acne richiede un trattamento farmacologico dal
momento che, irritando la pelle, rendono impraticabile l'applicazione contemporanea di benzoile perossido e
retinoidi.
Farmaci. I farmaci agiscono nel prevenire la formazione di nuove lesioni più che per far regredire le lesioni
esistenti e richiedono tempi lunghi (3-6 mesi almeno) per produrre risultati tangibili1. Per il successo finale è di
fondamentale importanza che il/la ragazzo/a segua attentamente le indicazioni ricevute. L'aderenza al trattamento
sarà tanto maggiore quanto maggiore sarà il contributo del medico e del farmacista nel chiarire le finalità del
trattamento, il tempo necessario per ottenere i risultati attesi, la corretta modalità di applicazione e/o assunzione
dei farmaci, gli eventuali effetti indesiderati. La scelta del farmaco dipende dal tipo e dalla estensione delle lesioni.
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Nell’acne lieve (comedoni e alcune lesioni infiammatorie), la terapia è solo topica e basata sulla specificità
d'azione dei singoli farmaci. I retinoidi (tretinoina, isotretinoina, adapalene) contrastano principalmente il
processo di cheratinizzazione e sono indicati se prevalgono i comedoni; durante l'uso va evitata
l’esposizione ai raggi UV (sole e lampade). Si preferisce il benzoile perossido, antibatterico nei confronti del
P. acnes, quando è preponderante la componente infiammatoria (papule/pustole); la sua azione ossidante
decolora i tessuti. In caso di lesioni miste si inizia abbinando il benzoile perossido ad un retinoide o ad un
antibiotico. Se si sceglie un unico prodotto in associazione lo si applica la sera; se si opta per due
preparazioni distinte, si utilizzano una al mattino l’altra alla sera. Le applicazioni sull'area interessata vanno
effettuate con leggero massaggio per favorirne la penetrazione e proseguite sino a che non compaiono più
nuove lesioni. Questi farmaci provocano inevitabilmente una iniziale irritazione cutanea che spesso
regredisce con il tempo. L’irritazione da benzoile perossido può essere ridotta iniziando con la
concentrazione più bassa e con applicazioni a giorni alterni; non vi sono prove che la preparazione al
10% sia più efficace1. In caso di scarso beneficio dopo 2 mesi di applicazioni regolari, si può provare ad
aggiungere un antibiotico topico (se non ancora tentato) o l’acido azelaico. Non esistono dati affidabili
sull’efficacia di preparazioni a base di alluminio, zinco o nicotinamide1. Se non si osserva alcun
miglioramento, il trattamento è quello dell’acne moderata.
Nell’acne moderata al volto o diffusa anche al tronco e nell'acne lieve che non ha risposto al trattamento
topico, le possibilità sono due: antibiotico orale o associazione estro-progestinica. Gli antibiotici di scelta
sono le tetracicline: doxiciclina (100mg al giorno), limeciclina (300mg al giorno) e tetraciclina (500mg 2 volte
al giorno). La minociclina può causare una pigmentazione irreversibile ed è associata ad un rischio maggiore
della rara sindrome lupus-simile6. Macrolidi e chinoloni sono meno efficaci delle tetracicline e gravati da
maggiori effetti indesiderati e rischi di induzione di resistenze1. Dopo 6-8 settimane è possibile valutare
l’esito: se la risposta è buona il trattamento va proseguito a cicli per altri 3-4 mesi7, prevedendo sospensioni
di una settimana in cui si impiega il benzoile perossido per eradicare i ceppi resistenti di P. acnes1. In caso
di insuccesso, si può cambiare antibiotico. Nelle ragazze o giovani donne, l’alternativa è un contraccettivo
orale contenente un estrogeno (etinilestradiolo) e un progestinico. L’estrogeno sopprime l’attività delle
ghiandole sebacee e diminuisce la produzione ovarica di androgeni. I progestinici da soli vanno evitati
perché si legano sia al loro recettore specifico sia al recettore per gli androgeni, quindi possono peggiorare
l’acne per un effetto androgenico. I progestinici di terza generazione (es. desogestrel, gestodene) sono più
selettivi per il recettore specifico, ma incrementano leggermente il rischio tromboembolico (di per sé basso).
La scelta dell’estro-progestinico è elettiva nelle giovani che necessitano di un metodo contraccettivo
e quando coesistono segni di iperandrogenismo come irsutismo e alopecia.
In caso di insuccesso o se l’acne è grave (presenza di noduli e cisti profonde) si usa l’isotretinoina orale,
l'unico farmaco in grado di interferire con tutti i meccanismi patogenetici dell’acne e di ridurre l’incidenza
degli esiti cicatriziali. I risultati migliori si ottengono con 1mg/kg/die per tempi lunghi (5 mesi)1. Gli eventi
avversi (cheilite, secchezza cutanea, epistassi, fotosensibilizzazione, aumento dei lipidi ematici) sono
transitori e in genere non risultano di entità tale da richiedere la sospensione del trattamento. L’isotretinoina
è teratogena e prescritta in donne in età fertile richiede una adeguata contraccezione (con obbligo di test di
gravidanza mensile); la contraccezione va proseguita per almeno 1 mese dopo il termine del trattamento
con isotretinoina.
Terapie complementari/alternative
Gli approcci adottati nell’ambito delle cosiddette terapie “non convenzionali” sono svariati, dai fitoterapici
come Aloe vera, Kampo (erboristeria giapponese), Melaleuca alternifoglia (albero del tè), alla piridossina
(vitamina B6), all’agopuntura. Una revisione recente della Cochrane ha identificato complessivamente
35 studi controllati, randomizzati (su un totale di oltre 3.200 pazienti), tutti però di bassa qualità. I numerosi
difetti metodologici ne hanno fortemente indebolito i risultati, peraltro non sempre positivi e allo stato attuale
delle conoscenze, in assenza di evidenze solide, nessuna terapia complementare può essere raccomandata
nel trattamento dell’acne1,8.
A cura del dott. Mauro Miselli
Bibliografia
1. Williams HC et al. Acne vulgaris. Lancet 2012; 379:361-72. 2. Spencer EH et al. Diet and acne: a review of the evidence. Int J Dermatol
2009; 48: 339-47. 3. Tiboutot DM et al. Diet and acne revisited. Arch Dermatol 2002; 138: 1591-2. 4. Tsai MC et al. Higher body mass index
is a significant risk factor of acne formation in schoolchildren. Eur J Dermatol 2006; 16:251-3. 5. Kubota Y et al. Community-based
epidemiological study of psychosocial effects of acne in Japanese adolescents. J Dermatol 2010; 37:617-22. 6. Garner SE et al. Mynocycline
for acne vulgaris: efficacy and safety. Cochrane Database Syst Rev 2012 August 15;8:CD002086. 7. Dreno B et al. Antibiotic stewardship in
dermatology: limiting antibiotic use. Eur J Dermatol 2014; 24:330-4. 8. Cao H et al. Complementary therapies for acne vulgaris. Cochrane
Database Syst Rev 2015 Jan 19;1:CD009436.
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