SCHEDA DI CANDIDATURA Anno
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SCHEDA DI CANDIDATURA Anno
SCHEDA DI CANDIDATURA Anno: .................................................................................................................................... Nome: .................................................................... Cognome: ............................................ Data di nascita: ....................................... Nazionalità: ......................................................... Indirizzo: .............................................................................................................................. Numero di telefono: .............................................................................................................. E-mail:……………………………………………………………............................................... Posizione attuale: ................................................................................................................. Stato di famiglia: ................................................................................................................... Il coniuge sarà presente a Villa Medici: SI NO (indicare la risposta desiderata) Numero di borse della selezione accademica André Chastel già ricevute: ………………… (precisare le date): ............................................................................................................... Nomi delle due personalità scientifiche che appoggino la candidatura: …………………................................................................................................................... ............................................................................................................................................ .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Richerca per la quale si fa domanda della borsa: 1.Titolo della ricerca: ……………………………………………………………………………. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………. 2. Natura della ricerca: tesi di abilitazione, articolo, progetto d’opera, progetto di esposizione, altro (precisare) ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. Titoli e diplomi: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Durata desiderata del soggiorno in Italia: …………………………………………………….. Date desiderate (indicare almeno tre possibilità): ………………........................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Luogo/hi di residenza durante il soggiorno in Italia (*): …………………………………….... (*) À Roma l’alloggio è fornito dall’Accademia di Francia a Roma.