CSI – Comitato di AVERSA

CSI – Comitato di AVERSA
Via San Girolamo (piazza Marconi) – 81031 Aversa (CE)
Tel.: 3389420786 - Http://aversa.csi-net.it
[email protected] - [email protected] (msn)
Modulo di ISCRIZIONE CAMPIONATI
Stagione 2011/2012
PALLAVOLO
Denominazione Società
Denominazione Squadra
Contrassegnare il campionato per il quale si desidera iscrivere la squadra
(si ricorda di utilizzare un modulo per ogni formazione iscritta)
Open Maschile (over 96)
Top Junior M (90 e successivi)
Juniores M (94 e successivi)
Allievi (96 e successivi)
Under 14 M (98-99-2000)
Open Femminile (over 96)
Top Junior F (90 e successivi)
Juniores F (94 e successivi)
Allieve (96 e successivi)
Under 14 F (98-99-2000)
Under 12 (2000-2001-2002)
Minivolley (2002-2003-2004-2005)
Il sottoscritto _______________________________, legale rappresentante della Società Sportiva
_______________________________ codice n° __________ con sede in _____________________________
via _____________________________ n° ____
CHIEDE
l’ iscrizione al Campionato indicato in oggetto per la stagione agonistica 2011/2012.
A tal fine dichiara:
di accettare tutte le norme regolamentari vigenti e quelle indicate nella Circolare di Indizione
per la stagione in corso della quale dichiara di aver preso visione in ogni parte; accetta tutte
le determinazioni che emanerà la Commissione Provinciale Gare in particolare in materia di
calendari, di eventuali modifiche di ufficio agli stessi, in merito all’omologazione degli incontri
ed all’applicazione dei provvedimenti disciplinari;
che la società é regolarmente affiliata al C.S.I. per la stagione in corso;
che il campo di gara sul quale saranno disputati gli incontri ha i requisiti tecnici richiesti dalla
Circolare di Indizione e che, comunque, il sottoscritto si assume la diretta responsabilità
derivante da eventuali incidenti di qualsiasi natura a tesserati ed a terzi in conseguenza
dell’attività da svolgere nell’impianto stesso, liberando il Centro Sportivo Italiano ed in
particolare il Comitato Provinciale CSI AVERSA da ogni conseguente responsabilità civile e
penale di qualsiasi natura;
di versare tutte le somme dovute al Comitato Provinciale ed in particolare i contributi gara
secondo quanto indicato dalla circolare di indizione dei campionati;
di non avere più alcuna pendenza di natura finanziaria verso il CSI ed in particolare verso il
Comitato Provinciale CSI AVERSA;
con la sottoscrizione della presente, il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa
ex articolo 10 L. 675/96 ed esprime il proprio consenso, ai sensi degli articoli 11, 20 e 22 della
medesima legge a che i dati possono essere comunicati e trattati dal Comitato Provinciale
CSI AVERSA.
Allega alla presente:
Attestazione di versamento di €. 80,00 per affiliazione
Attestazione di versamento di €. ___________________ per tesseramenti
Attestazione di versamento di €. 100,00 per deposito cauzionale
Attestazione di versamento di €. ___________________ per tasse gara
Affiliazione, tesseramento dirigenti e relative attestazioni di versamento
Impianto di gioco
Denominazione impianto
Indirizzo
Cap, Comune e Provincia
Giorno di gara
Giorno recupero
Orario di gara
Orario recupero
Dirigente responsabile
Nominativo
Indirizzo
Cap, Comune e Provincia
Telefono abitazione
Telefono ufficio
Telefono cellulare (OBBLIGATORIO)
Telefono Fax
E-mail (OBBLIGATORIA)
Nominativo per
comunicazioni urgenti
(OBBLIGATORIO)
Nominativo Allenatore
Tel. cellulare
(OBBLIGATORIO)
Tel. obbligatorio
Comunicazioni utili alla compilazione dei calendari
Timbro Società
Firma Presidente
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SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DEL COMITATO CSI AVERSA
RICEVUTO IL __________________________
PROT. N° ______________________________