Dichiarazione sostitutiva atto notorio conformità originale progetto
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Dichiarazione sostitutiva atto notorio conformità originale progetto
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ DI CONFORMITA’ ALL’ORIGINALE DI COPIA (Artt. 19 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________ (cognome) (nome) nato a ___________________________________________ (______________) il ___________________________ (luogo) (prov.) residente a __________________________ (___________) in Via______________________________ n. _______ (luogo) (prov.) (indirizzo) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R.445 del 28/12/2000 e smi in qualità di progettista DICHIARA che il progetto esecutivo dei lavori di _________________________________________________ e composto da: - relazione tecnico illustrativa - n.____tavole - __________________________________ (altro – specificare) fornito, in allegato alla presente dichiarazione, su supporto cd-rom o dvd non riscrivibile – riportante su etichetta esterna il seguente CODICE pratica: ____________,è conforme al progetto originale allegato alla: □ S.C.I.A. presentata in data prot.n. □ concessione edilizia n. di data ______/______/__________ □ variante n. di data _____/______/__________ □ concessione in sanatoria n. di data _____/______/__________ □ sanatoria per opere soggette a s.c.i.a. prot. n. ____________ di data ______/_____/______ rilasciata dal Comune di Pergine Valsugana a: (cognome e nome/società) (c.f./p.IVA) (indirizzo) ……………………………………. luogo e data Il Dichiarante ……..…………………………………………. Ai sensi dell’art. 38, D.P.R.445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Informativa ai sensi dell’art. 13 d.lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.