2014_IS_la difficoltà respiratorianovità!

Cause più frequenti di dispnea
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Malattie polmonari (asma, B.P.C.O., bronchiolite)
Malattie cardiache (scompenso cardiaco, vizi cardiaci)
Obesità
Anemia
Iperventilazione funzionale
Paziente con dispnea:
cosa chiedere e cosa chiedersi
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Modalità di esordio: improvviso o graduale?
Quale causa: polmonare o extrapolmonare?
Dispnea continua o accessionale?
Si verifica dopo sforzo o anche a riposo?
Si tratta di forma a prevalente componente
ostruttiva (ridotta pervietà delle vie bronchiali) o
restrittiva (ridotta superficie di scambio alv./cap.)?
MODALITA’ DI ESORDIO
IMPROVVISA
(secondi o minuti)
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RAPIDA
(minuti o ore)
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INALAZIONE DI CORPO ESTRANEO
COLLASSO POLMONARE
PNEUMOTORACE SPONTANEO
EMBOLIA POLMONARE
ASMA
EDEMA POLMONARE ACUTO
TAMPONAMENTO PERICARDICO
INTOSSICAZIONI
POLMONITE
CHETOACIDOSI DIABETICA
ALVEOLITE EMORRAGICA
BRONCHIOLITE
MODALITA’ DI ESORDIO
GRADUALE
(giorni o settimane)
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LENTA
(mesi o anni)
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SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
VERSAMENTO PLEURICO
CARCINOMA BRONCHIALE O TRACHEALE
PNEUMOPATIE CRONICHE OSTRUTTIVE
INTERSTIZIOPATIE
PNEUMOCONIOSI
TUBERCOLOSI
DISPNEA
CAUSE CARDIACHE
CAUSE POLMONARI
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Anamnesi di malattia
polmonare
Lenta evoluzione
Presente a riposo
Tosse produttiva
Aggravata da infezioni
respiratorie
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Anamnesi di ipertensione,
ischemia cardiaca, valvulop.
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Rapida evoluzione
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Soprattutto durante lo sforzo
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Tosse non frequente,
secca
Scarsamente modificata
da infezioni respiratorie
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ASMA
CARDIACO
BRONCHIALE
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Dispnea prev. espiratoria
Cianosi modesta
Tosse precede la dispnea
Espet. spesso e gelatinoso
Migliora dopo espettoraz.
Soprattutto sibili
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Dispnea prev. inspiratoria
Cianosi evidente
Tosse segue la dispnea
Espet. rosa e schiumoso
Migliora alzandosi in piedi
Soprattutto rantoli e/o
crepitii
DIAGNOSI DI SCOMPENSO CARDIACO
 STORIA CLINICA
o STANCHEZZA,FACILE AFFATICABILITA’, PALPITAZIONI
o DISNEA DA SFORZO E A RIPOSO
o ORTOPNEA, DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA, TOSSE
NOTTURNA
o NICTURIA, OLIGURIA
o EDEMI DECLIVI
o STORIA DI IPERTENSIONE, PREGRESSO IMA
 ESAME FISICO
o EDEMI DECLIVI
o TURGORE GIUGULARI
o PALLORE CUTANEO, CIANOSI FREDDA DELLE ESTREMITA’
o SUDORAZIONE, TACHICARDIA, TONI AGGIUNTI
o RUMORI DA STASI POLMONARE
o VERSAM. PLEURICO E/O ASCITE
o EPATOMEGALIA
 INDAGINI NON INVASIVE
o ECG, RX TORACE, ECOCARDIO ed altre indagini complementari
o ESAMI EMATOCHIMICI
IN SINTESI I SINTOMI DI S.C. SONO:
• ASTENIA
• RIDOTTA TOLLERANZA ALLO SFORZO
• DISPNEA
• EDEMI
erivano:
ia dal SOVRACCARICO DI VOLUME intravascolare ed interstiziale
(congestione)
ia dalla IPOPERFUSIONE TESSUTALE conseguente alla bassa portata
N.B. : GLI EDEMI DECLIVI POSSONO ESSERE L’UNICO SINTOMO,
RIEPILOGO SINTOMI
A CONGESTIONE
Dispnea da sforzo
Dispnea parossistica notturna
Ortopnea
Rumori da stasi polmonare
Nicturia / oliguria
Tensione addominale
Fegato da stasi
Edemi declivi
Turgore giugulare
DISPNEA
patologie da non dimenticare
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Scompenso cardiaco acuto da I.M.A. (diabete?)
Embolia polmonare (gravidanza, pillola, neoplasia, interv. chirurgico recente?)
Tachiaritmie (soprattutto d’esordio)
Dissezione aortica
Miocardite (malattie virali)
Pneumotorace
Versamento pleurico (mesotelioma)
Tamponamento pericardico
Neoplasie primitive, metastasi, linfomi, linfangite cr.
Nei bambini: epiglottite, croup, bronchiolite
DISPNEA
situazioni mascherate
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Depressione (iperventilazione)
Tireotossicosi
Chetoacidosi diabetica
Anemia (causa esclusiva con Hb < 8 g/dl)
Farmaci (causa di interstiziopatie)
forme a prevalente componente ostruttiva
più comuni
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Asma bronchiale
B.P.C.O. riacutizzata
Asma da sforzo
Corpo estraneo
Epiglottite
meno comuni
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Asma da M.R.G.E.
S.O.A.
Crisi somatoformi
Bronchioliti
Croup
forme a prevalente componente restrittiva
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Interstiziopatia diffusa
idiopatica
Connettiviti e vasculiti
sistemiche
Artrite reumatoide
Spondilite anchilosante
Polmoniti virali a lenta
risoluzione
Polmoniti eosinofile
Uremia
Sarcoidosi
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Granulomatosi polmonare
Polmonite da raggi
Polmonite da farmaci
(bleomicina et alii, methotrexate ,
amiodarone, nitrofurantoina, sali d’oro)
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Inalazione di polveri, fumi e
vapori fibrosanti
(silice, talco, oli vari)
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Deformazione del torace
Fase di ripresa successiva a
ARDS
SINTOMI
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Senzazione di respiro ostacolato
Costrizione della gabbia toracica
Tosse non produttiva
A volte dolore per interessamento pleurico
Astenia ingravescente
Obiettività normale o limitata a fini fruscii
bibasilari
ARDS
(Acute Respiratory Distress Syndrome)
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Quadro da insufficienza respiratoria acuta che si
verifica in corso di sepsi o shock o a seguito di
traumi gravi o inalazione di materiale gastrico
La lesione di base è rappresentata dall’edema
alveolare e interstiziale
L’inizio è brusco, a breve intervallo (a volte ore)
dall’evento acuto
Tachicardia, tachipnea, impegno della muscolatura
accessoria, cianosi, rantoli diffusi, confusione,
letargia -> morte (50% dei casi).
Terapia della ARDS
Mantenimento indici vitali (ventilazione meccanica)
 Ossigenoterapia
 Corticosteroidi (prednisone 1mg/kg/die)
 Diuretici ? (furosemide e.v.)
 Protezione dalle infezioni (antibiotici)
 Inalazione di ossido nitrico (?)
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Terapia dell’edema polmonare acuto
 Posizione seduta
 Ossigeno 100% mediante maschera
 Furosemide e.v.: 40-100 mg
 Morfina e.v.: 2-4 mg (a dosi ripetute)
 Eventuale aggiunta: Nitroglicerina s.l.
Terapia dell’attacco d’asma
Salbutamolo: 1 puff (100mcg) ogni 20 m’ per la
prima ora poi 1 ogni 2-4 ore
 Corticosteroidi e.v. : Idrocortisone 200-400 mg
o Betametasone 4-8 mg ogni 4-6 ore
Nei casi più gravi:
 Adrenalina (soluz. 1:1000): 0,3-0,5 ml s.c.
ogni 15-30 m’ fino a massimo 1 ml
(nei bambini max. 0,01 ml/kg)
 Ossigeno
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Shock anafilattico
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Reazione sistemica potenzialmente fatale da ipersensibilità nei confronti di un
allergene che può manifestarsi dopo pochi minuti dall’esposizione alla sostanza
scatenante
In teoria qualsiasi allergene può innescare una reazione anafilattica: nella maggior
parte dei casi si tratta di sostanze proteiche (antisieri, ormoni, pollini), veleno di
imenotteri, alimenti, farmaci (es. antibiotici), mezzi di contrasto.
Il tempo che intercorre fra esposizione all’allergene e comparsa dei sintomi può
essere variabile ma di solito si tratta di alcuni secondi o minuti
QUADRO CLINICO:
Insufficienza respiratoria, prurito, orticaria, edema delle
mucose, raucedine, stridore laringeo, sibili, vomito, diarrea,
tachicardia, ipotensione -> collasso cardiocircolatorio
Terapia dello shock anafilattico
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Adrenalina (soluz. 1:1000): 0,3-0,5 ml s.c. ogni 15-30 m’ fino a
massimo 1 ml (nei bambini max. 0,01 ml/kg)
Antistaminici: es. clorfenamina (Trimeton) 10 mg
Ossigeno
Infusione e.v. di 2,5 ml di adrenalina in soluzione 1:10.000 ogni 5-10
minuti + soluzione fisiologica + farmaci vasoattivi (es. dopamina)
Corticosteroidi e.v. (utili nel controllo dell’ipotensione e del
broncospasmo)
Se materiale antigenico iniettato in una estremità (es. puntura di insetto):
Applicazione di laccio emostatico in sede prossimale
Iniezione di 0,2 ml di adrenalina sul sito di puntura
Rimozione del pungiglione se presente