Resezione endoscopica dell`early gastric cancer e ricerca

HER2Club
in gastric cancer
Resezione endoscopica dell’early gastric cancer e ricerca
transazionale nel cancro gastrico
Renato Cannizzaro
Concludiamo questo ciclo di newsletter affrontando due temi molto dibattuti in Gastroenterologia
Oncologica e cioè il trattamento endoscopico dell’early gastric cancer e la ricerca transazionale nel
cancro gastrico.
Il trattamento endoscopico dell’EGC
L’early gastric cancer (EGC) è un adenocarcinoma confinato alla mucosa o alla sottomucosa
indipendentemente dalla presenza o meno di metastasi linfonodali. Questa neoplasia è
caratterizzata dal 90% di sopravvivenza a 5 anni a differenza del cancro gastrico avanzato
che ha una sopravvivenza del 35%. L’incidenza di metastasi linfonodali nell’EGC è di circa 3%
nell’intramucoso, il rischio aumenta a circa il 20% quando c’è invasione della sottomucosa.
L’EGC in media ha un tempo di progressione di 37 mesi prima di sviluppare un cancro avanzato.
I pazienti con EGC sono più giovani e hanno sintomi da più tempo dei pazienti con cancro
gastrico avanzato. Casi selezionati di EGC, che rispondano a specifici criteri endoscopici e
anatomopatologici, sono da considerarsi suscettibili di resezione endoscopica, piuttosto che
chirurgica, con intenti di radicalità.
La fig 1 riporta i criteri per la resezione endoscopica radicale:
Con il contributo educazionale di
I fattori di rischio di metastasi linfonodali nell’EGC sono: l’età <60 anni; la morfologia
depressa; l’ulcera di diametro >2 cm; l’istotipo indifferenziato; l’invasione linfatica;
l’invasione sottomucosa >500 μm e il fenotipo gastrico mucinoso.
Recenti studi hanno evidenziato che i risultati della Resezione Mucosa Endoscopica (EMR)
per quanto riguarda la resezione en-bloc, la completezza della resezione e la sopravvivenza
a 5 anni siano sostanzialmente sovrapponibili a quelli della Dissezione Sottomucosa
Endoscopica (ESD) in caso di EGC <10 mm e pertanto nelle lesioni <10 mm è consigliabile
l’EMR mentre in presenza di lesioni comprese tra 10 e 20 mm è opportuno l’impiego della
ESD ma è ancora possibile utilizzare anche la EMR, per lesioni >20 mm è direttamente
proponibile l’impiego della ESD.
Una recente metanalisi su un totale di 3.806 lesioni, di cui 1.734 sottoposte a ESD e 2.072 ad
EMR, ha confermato l’efficacia e la superiorità della ESD per resezione en-bloc, completezza
della resezione, radicalità terapeutica e tasso di recidive locali; per l’EMR il minor tasso di
emorragia intraprocedurale, la perforazione e il tempo operativo; non sono state osservate
differenze statisticamente significative per quanto riguarda l’overall bleeding risk e la
mortalità globale. L’introduzione dell’ESD ha condotto ad una significativa riduzione del
tasso di lesioni potenzialmente suscettibili di resezione chirurgica e del rate di resezioni
endoscopiche non curative. Un EGC con potenziali metastasi linfonodali potrebbe essere
trattato con la dissezione laparoscopica dei linfonodi dopo trattamento endoscopico della
lesione senza eseguire una gastrectomia; questa combinazione di trattamenti consente la
completa resezione endoscopica della neoplasia gastrica e la determinazione istologica
dello status linfonodale.
Le principali complicanze della Resezione Endoscopica sono rappresentate dall’emorragia e
dalla perforazione. Per quanto riguarda la EMR il sanguinamento costituisce la complicanza
più frequente (1,5-24%). La perforazione non è particolarmente comune (0,8- 2,1% ). Nell’ESD
l’emorragia tardiva si verifica nel 4-7% dei pazienti. La stenosi è una complicanza rara che può
manifestarsi in caso di dissezione in sede iuxtacardiale o antro-pilorica. Infine è indicato un
follow-up endoscopico per almeno 5 anni più assiduo durante il primo anno (3-6-12 mesi).
Concludendo questa parte è possibile affermare che la diagnosi precoce del cancro gastrico
ed il trattamento delle lesioni in fase early comporta un netto miglioramento della prognosi
rispetto alle forme avanzate.
La ricerca transazionale nel cancro gastrico
La ricerca transazionale può permettere una caratterizzazione clinico-patologica, immunologica,
genetica e proteomica dei pazienti con carcinoma gastrico per una valutazione prognostica
più accurata. A tal fine la conservazione in Biobanche di materiale bioptico gastrico e di sangue
periferico diventa un punto essenziale nello studio della patologia gastrica neoplastica. A
tutt’oggi nessun marcatore molecolare si è dimostrato, da solo, in grado di dare chiare e
definitive indicazioni per una diagnosi predittiva e realmente precoce del cancro gastrico.
È necessario pertanto associare fra loro diversi marcatori che identifichino un processo
biologico fondamentale nella progressione verso il cancro gastrico. Studi in corso stanno
valutando la possibilità di associare marcatori diversi al fine di premettere una diagnosi
precoce e influenzare la sopravvivenza dei pazienti con cancro gastrico.
Con il contributo educazionale di
Conclusioni
Lo studio di recettori quale l’HER-2 ha permesso l’utilizzo di farmaci che hanno prolungato
la sopravvivenza e il Gastroenterologo-Oncologo deve conoscere le nuove possibilità
terapeutiche al fine di poter far parte attivamente del team che si occupa del paziente con
carcinoma gastrico.
Bibliografia essenziale
Participants in the Paris Workshop. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon:
November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc 2003; 58: S3-S43.
Soetikno R, Kaltenbach T, Yea R, Gotoda T. Endoscopic mucosal resection for early cancers of upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol
2005; 23: 4490-8.
Hirasawa T, Gotoda T, Miyata S, Kato You, Shimoda T et al. Incidence of lymph node metastasis and feasibility of endoscopic resection
for undifferentiated-type early gastric cancer. Gastric Cancer 2009; 12: 148-52.
Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric cancer. Gastric Cancer 2007; 10: 1-11.
Park YM, Cho E, Kang HY, Kim JM. The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic
mucosal resection for early gastric cancer: a systematic review and metaanalysis. Surg Endosc 2011; 25(8): 2666-77.
Cannizzaro R, De Paoli P. Helicobacter pylori Eradication, Endoscopic Surveillance, and Gastric Cancer. Am J Gastroenterol 2009 Dec;
104(12): 3100-1.
Garziera M, Canzonieri V, Cannizzaro R, Geremia S, Caggiari L, De Zorzi M, Maiero S, Orzes E, Perin T, Zanussi S, De Paoli P, De Re V.
Identification and characterization of CDH1 germline variants in sporadic gastric cancer patients and in individuals at risk of gastric
cancer. PLoS One 2013 Oct 29; 8(10): e77035. doi: 10.1371/journal.pone.0077035.
Canzonieri V, Colarossi C, Del Col L, Perin T, Talamini R, Sigon R, Cannizzaro R, Aiello E, Buonadonna A, Italia F, Massi D, Carbone A,
Memeo L. Exocrine and Endocrine Modulation in Common Gastric Carcinoma American Journal of Clinical Pathology 2012; 137(5):
712-721.
Con il contributo educazionale di