CORSI DI MUSICA Modulo associativo e di registrazione

CORSI DI MUSICA
Modulo associativo e di registrazione
A.S. OTTOBRE 2014 – GIUGNO 2015
DATI ALLIEVO:
Il sottoscritto ………………………………………...………………………………………………...
nato a ……………………………………………...…………………… il …….…………………...
residente in …………...… via ……………………………….……….. n…….… C.A.P. ……..........
tel . ………....……………………...…….....
cell. …………………………..…………….
e-mail…………………………...……………………………………………………………………..
Chiede di essere ammesso a far parte dell’Associazione in qualità di Associato e di poter
partecipare al Corso di…………………………………………………………………………………
presso……………………………...……...………… giorno ……………………………………..…
dalle ore ………………alle ore………............ Insegnante …………………………………...……...
Individuale
Collettivo
Individuale domicilio
Il sottoscritto dichiara di essere favorevole al trattamento dei dati personali secondo la D.lgs 196/03 e
di aver preso visione del regolamento dei corsi.
PER ACCETTAZIONE
Roma, ……… / ……… / ………..…
FIRMA DELL’ALLIEVO ……………………..…………………
FIRMA DEL GENITORE………………….……..………………
(per i minorenni)
Associazione Culturale Musica Nova
Sede Via Cassia 927 – 00189 Roma
Tel 06.30361100 Fax 0645445725
E-mail [email protected]
PER L’ASSOCIAZIONE MUSICA NOVA
Il Presidente
Prof.ssa Elisabetta Altigieri
Iscrizione Tribunale di Roma 16/07/1991 N° 36290/1B
Partita IVA 04885491003
Riconosciuta dal Comune Di Roma
Liberatoria per la realizzazione ed esposizione di foto e video per la
documentazione e promozione dell’attività dell’Associazione Culturale MUSICA
NOVA.
Il/La sottoscritto/a………………………………………nato/a …………………il………………
e residente a ……………………………………….in via/Piazza……………………………….
genitore/tutore del minore………………………………………………………………………
(barrare la casella in caso di associati minorenni)
Iscritto all’Associazione Musica Nova con la presente
AUTORIZZA
l’Associazione Culturale MUSICA NOVA,
e presta il proprio consenso a documentare attraverso la realizzazione di foto e video le
attività didattico musicali, affinché suddette immagini siano utilizzate dall’Associazione
stessa per la diffusione e la promozione delle proposte educative anche mediante la loro
pubblicazione sul sito web istituzionale e/o altri canali multimediali.
Il/La sottoscritto/a consapevole dei diritti di cui all’art. 7 del Dlgs 196/2003 si riserva la
facoltà di revocare la presente autorizzazione, con apposita comunicazione scritta.
Roma li
In fede