IV Congresso Nazionale LOW VISION ACADEMY

A.R.I.S. - Via Principe di Belmonte n. 11 - 90139 PALERMO - Trimestrale - Poste Italiane - Spedizione in Abb. Post. - 45% - Art. 2 comma 20/b Legge 662/96
Aut. 1238/DC/DCI/CN del 23/05/03 nr. 12/2003 - Iscrizione Tribunale di Palermo con decreto n. 19 del 20-25/07/2000 - Copia 1 euro - Contiene IP.
N° 12 • Giugno 2003
▲
Perimetria computerizzata
nel Glaucoma
▲
Strategie riabilitative
per i pazienti con DSM
▲
A scuola
con il disabile visivo
▲
La legge n. 284/97
LOW VISION ACADEMY LOW VISION ACADEMY LOW VISION ACADEMY LOW VISION ACADEMY
A.R.I.S.
Associazione dei
Retinopatici ed
Ipovedenti Siciliani
Somma
ario
Presidente: Rocco Di Lorenzo
Vice Presidente: Antonino Mascarella
Low Vision Academy
Presidente: Prof. L. Mannucci,
Professore in Oftalmologia
Università di Padova
Vice presidente: Prof. N. Pescosolido
Professore in Oftalmologia
Univ. degli Studi di Roma “La Sapienza”
Segretario: Dr. Sergio Zaccaria Scalinci
Ricercatore in Oftalmologia dell’Università
di Bologna Ospedale S. Orsola
Comitato Scientifico Ipovisione:
Prof. Rosario Brancato
Direttore della Clinica Oculistica Ospedale
S. Raffaele di Milano
Prof. Francesco Carta
Direttore della Clinica Oculistica
dell’Università degli studi di Sassari
Prof. Luciano Cerulli
Direttore della Clinica Oculistica dell’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”
Prof. Renato Meduri
Direttore della Scuola di
Specializzazione in Oftalmologia
Univ. di Bologna Ospedale S. Orsola
Prof. Giorgio Tassinari
Direttore dell’Unità Operativa di Oculistica
Ospedale Maggiore di Bologna
IPOVISIONE
S C I E N Z A , I N F O R M A Z I O N E , C U LT U R A E M E R C AT O
Editore: ARIS
(Associazione Retinopatici ed Ipovedenti Siciliani)
Redazione c/o ARIS: Via Principe di Belmonte, 11
90139 Palermo - Tel e Fax 091584395
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Direttore responsabile: Rocco Di Lorenzo
Redattori: A. Frenda, M. Lombardi, D. Morreale,
F. Rizzo
Hanno collaborato: M. Bongi, T. Ciprì, P. Fumoleau,
E. Gandolfo, R. Morreale, B. Morsello, S. Nocera,
E. Tedeschi
Fotocomposizione e stampa: Fabiano srl
Reg. S. Giovanni 2b - 14053 Canelli (AT)
Tel. 0141 822557 - Fax 0141 822669
E-mail: [email protected]
5
“OCT: Convegno a Palermo”
9
Perimetria computerizzata
nel glaucoma
18
Strategie riabilitative
per i pazienti con DMS
26
La retinopatia da eclissi solare
32
A scuola con il disabile visivo
36
La legge n. 284/97:
finalità, stato di attuazione,
prospettive
42
La legge n. 284/97:
una scelta politica importante,
ma migliorabile
di
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c
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CEDOLA
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SCIENZA, INFORMAZIONE, CULTURA E MERCATO
“OCT : Conv egno a Palermo”
A CURA DI
DI LORENZO ROCCO
Presidente A.R.I.S.
S
abato 14 giugno 2003,
presso l’elegante Sala degli Specchi del Grand Hotel
delle Palme di Palermo, si è
svolto il Convegno Nazionale
“Tomografia a Coerenza Ottica: nuove tecniche di diagnosi in oftalmologia”.
L’iniziativa, organizzata dall’ARIS e realizzata con il
patrocinio della Presidenza
della Regione Siciliana, della
Provincia Regionale e del
Comune di Palermo, ha visto
la partecipazione dei maggiori esperti delle Cliniche Ocu-
listiche Universitarie e delle
Divisioni Ospedaliere di oculistica a livello nazionale ed ha
rappresentato un’importante
occasione di arricchimento e
aggiornamento per gli oculisti,
ortottisti e addetti ai lavori presenti in sala. Inoltre, hanno
partecipato i collaboratori dell’A.R.I.S. e numerosi suoi soci
e pazienti.
I lavori sono stati aperti dal
Dott. Rocco Di Lorenzo (Presidente dell’A.R.I.S.), il quale
ha introdotto la tematica del
Convegno, illustrando l’impor5
IPOVISIONE
SCIENZA, INFORMAZIONE, CULTURA E MERCATO
usufruire di tale servizio ad
ogni livello di utenza.
Era presente, tra i rappresentanti delle Istituzioni, anche il
neo Sindaco di Capaci, Enzo
Longo, il quale ha espresso il
desiderio che tali tecnologie
diventino una pratica quotidiana offrendo la propria disponibilità affinché analoghi eventi
scientifici possano svolgersi
nel Comune di Capaci.
Dopo i saluti delle autorità, il
Dott. Massimo Scimemi (Direttore della Divisione di Oculistica dell’Ospedale “V. Cervello” di Palermo), ha introdotto
e coordinato i lavori scientifici.
Di grande rilevanza è stato
l’intervento del tecnico della
Zeiss Sergio Coppola, il quale
ha illustrato una breve panoramica delle tecniche di funzionamento dell’OCT, che è
presente in Italia dal 1996 e
che ha raggiunto un perfezionamento nel corso degli anni.
Successivamente è intervenuto il Dott. Enzo Maria Vingolo (Ricercatore dell’Università “La Sapienza” di Roma), il
quale, dopo aver messo a
tanza della Tomografia a Coerenza Ottica (OCT). Si tratta
di una nuova metodica di
indagine, che, sfruttando un
principio analogo a quello
degli ultrasuoni, è in grado di
evidenziare l’aspetto anatomico della retina e le sue eventuali patologie, quindi, costituisce un valido strumento di
diagnosi, di prevenzione ed
utile per la riabilitazione. Il
Presidente ha inoltre sottolineato la necessità della multidisciplinarietà, ovvero di un
lavoro di equipe centrato sul
paziente nella sua totalità, che
possa offrirgli, oltre alla diagnosi, anche un sostegno psicologico, un’efficace riabilitazione e
un corretto uso degli ausili ottici. In tal senso, è auspicabile
una collaborazione tra Istituzioni pubbliche e private al
fine di garantire la possibilità di
6
IPOVISIONE
SCIENZA, INFORMAZIONE, CULTURA E MERCATO
confronto l’OCT2 e l’OCT3,
ha sottolineato come la Tomografia a Coerenza Ottica sia,
in generale, una tra le macchine più importanti realizzate
negli ultimi 5-6 anni. Essa rappresenta lo strumento più idoneo ad evidenziare le patologie della retina, ma risulta
anche di più difficile utilizzo
rispetto ad altre tecniche di
indagine, come ad esempio la
fluoroangiografia.
Nella relazione del Dott. Scalinci (Ricercatore dell’Università “Ospedale Sant’Orsola” di
Bologna), che si occupa dello
studio di patologie come il
glaucoma e la cataratta, è
stato messo a confronto l’OCT
con l’RPA, tecnica per certi
versi della stessa famiglia
dell’OCT, ma che utilizza, anziché i raggi infrarossi, una luce
a scansione laser.
A conclusione di tale intervento, vi è stato un coffee-break,
che ha costituito un momento
di incontro informale tra relatori e partecipanti e un’occasione di confronto e discussione sulle tematiche trattate.
I lavori sono poi ripresi con il
brillante intervento della Dottoressa Cecilia Scassa (Fondazione Bietti di Roma), la
quale ha definito l’OCT, non
solo come un valido strumento di diagnosi, ma anche
come uno strumento capace
di scegliere l’intervento più
idoneo alle esigenze di ogni
singolo paziente. In particolare, l’OCT. Si dimostra una valida tecnica per la diagnosi e
l’intervento nei casi di retinopatia diabetica, miopia elevata, distacco di retina e degenerazione maculare; per
ognuna di tali patologie è possibile intervenire chirurgicamente e la Dottoressa Scassa
ne ha illustrato le modalità.
È intervenuta inoltre, la Professoressa Rosalia Giustolisi
(Ricercatore dell’Università
7
IPOVISIONE
SCIENZA, INFORMAZIONE, CULTURA E MERCATO
“La Sapienza” di Roma), la
quale, pur riconoscendo le difficoltà ad effettuare un’analisi
eziologica precisa, ha sottolineato l’importanza dello studio sintetico ottenibile attraverso l’esame tomografico accompagnato da un esame
oculistico completo.
Per ultimo, ma non meno importante, l’intervento del Dott.
Paolo Limoli (Responsabile del
Centro Studi Ipovisione di Milano), il quale ha evidenziato
l’importanza della tecnica diagnostica dell’OCT per tre motivi
principali:
· perfezionamento diagnostico;
· implementazione riabilitativa;
· follow-up e decisioni critiche
riguardanti il paziente.
te, che ha rappresentato un
più approfondito e specifico
momento di confronto tra gli
esperti del settore. Al dibattito
hanno partecipato: il Dott. A.
Sciabbica, medico oculista di
Palermo; il Dott. D. Emiliano,
oculista dell’Università “La
Sapienza” di Roma; il Dott. E.
Giacomotti, oculista del Centro Studi Ipovisione di Milano;
infine la Dott.ssa I. Angelini,
oculista dell’Università “La
Sapienza” di Roma.
L’iniziativa ha riscosso un notevole successo fornendo all’A.R.I.S. uno stimolo per proseguire nella realizzazione di
ulteriori e analoghe iniziative.
L’ARIS si sta impegnando nell’elaborazione degli atti del
Convegno che saranno successivamente pubblicati.
Dopo l’intervento del Dott.
Limoli, vi è stata una breve
pausa, durante la quale sono
stati consegnati gli attestati di
partecipazione.
Infine è stato realizzato un
gruppo di discussione-esercitazione sulle tematiche tratta8
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IV Congresso Nazionale LOW VISION ACADEMY 2003
▲
PERIMETRIA COMPUTERIZZATA NEL GLAUCOMA
Prof. Enrico Gandolfo - Clinica oculistica dell’Università di Brescia
sa del glaucoma, con residuo perimetrico centrale (o
con residuo sia centrale,
sia periferico);
2. paziente ipovedente a
causa del glaucoma, con
residuo solo periferico;
3. paziente glaucomatoso con
danni perimetrici di vario
grado, ma ipovedente per
altre cause (di solito per
danno maculare dovuto a
degenerazione retinica di
tipo senile o dovuto a retinopatia diabetica oppure a
postumi di interventi).
Nel primo caso (campo visivo
tubulare), occorre indagare,
nel modo più approfondito
possibile, sulla sensibilità presente a livello dell’isolotto
perimetrico centrale residuo,
tralasciando lo studio del
campo visivo paracentrale,
INTRODUZIONE
Nel paziente glaucomatoso
ipovedente, la perimetria ha
molteplici finalità:
· sorveglianza della patologia
e dei danni funzionali ad
essa collegati;
· quantificazione medico-legale della minorazione visiva;
· acquisizione di dati utili per
il processo riabilitativo.
SORVEGLIANZA
Il glaucoma rimane ancora
oggi, nonostante la messa a
punto di metodiche alternative, una malattia elettivamente
“perimetrica”, sia per la parte
diagnostica sia, soprattutto,
per quella della sorveglianza
nel tempo. In caso di ipovisione, occorre valutare diverse
possibilità:
1. paziente ipovedente a cau9
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IV Congresso Nazionale LOW VISION ACADEMY
ormai compromesso, anche
per non affaticare inutilmente
il paziente. A tal fine, a seconda dell’ampiezza del residuo,
sceglieremo un programma di
soglia che esplori in dettaglio
10° centrali (programma 10.2
Humphrey; programma M 1
oppure M 2 Octopus), oppure
5° centrali (programma Macula Humphrey; programmi
“custom”; vedi figura 1).
Nel secondo caso (residuo
periferico), occorre utilizzare
la perimetria cinetica (manuale o computerizzata), oppure
un programma automatico di
tipo sopraliminare, con quantificazione del difetto su due
livelli (ad esempio: programma 07 Octopus, programma
120 p. Humphrey, programmi
“custom”, etc.).
QUANTIFICAZIONE
MEDICO-LEGALE DELLA
MINORAZIONE VISIVA
Occorre utilizzare il programma suggerito dal
G.I.S.I.
e
dalla
S.I.Pe. per la valutazione percentuale
del danno perimetrico binoculare (vedi
figura 2 e figura 3).
Questo programma
perimetrico binoculare risponde a diverse esigenze di
tipo gestionale ed
assicura una valutazione ottimale del
campo visivo funzio-
Figura 1: Programma Macula Humphrey
10
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verifica la percezione, la luminanza viene aumentata fino al suo valore massimale; i
difetti, in tal modo,
vengono classificati come assoluti
o relativi;
· è un esame di
breve durata e di
Figura 2: Programma di Zingirian & Gandolfo per la
agevole gestione
valutazione percentuale del danno perimetrico
anche in soggetti
nale (ci informa, cioè, sulla
facilmente affaticabili e con
effettiva importanza del danproblemi nella capacità di
no visivo periferico nelle concollaborazione (soggetti
dizioni normali delle attività
anziani, bambini, pazienti
quotidiane):
neurologici, etc.);
· è un programma nel quale
· è un esame che tiene conto
l’intensità dello stimolo è
delle aree perimetriche più
correlata alla classe di età
importanti dal punto di vista
del paziente ed al gradiente
funzionale (campo visivo
fisiologico della sensibilità;
paracentrale ed inferiore),
la strategia, inoltre, è del
aumentando il numero dei
tipo “3 zone”, per cui gli stipunti esplorati in quelle
moli appena sopraliminari
zone la cui integrità è fonnon percepiti vengono
damentale per assicurare
ripresentati una seconda
l’autonomia nell’ambiente;
volta e, se ancora non si
su 100 punti esplorati, infat11
IPOVISIONE
SCIENZA, INFORMAZIONE, CULTURA E MERCATO
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l’autonomia;
· consente un agevole calcolo del
danno percentuale: i punti visti con
stimolo appena
sopraliminare hanno valore pari a 1;
quelli visti solo con
stimolo massimale
hanno valore 0,5;
quelli non visti
hanno valore 0.
Il programma illustrato permette di calcoFigura 2: Programma C.V.% (con relative mappe in
scala di grigio 24.2).
lare il grado della
Quantificazione del residuo perimetrico: punti visti =
minorazione visiva
23 su 100; difetti relativi = 22 su 100; punti non visti =
55 su 100; residuo perimetrico = 23 + 11 (22:2) = 34%.
periferica ed, assieme alla valutazione
ti, 60 sono collocati nell’emidel grado della minorazione
campo visivo inferiore (più
visiva centrale, consente di
importante per la mobilità
valutare il tipo di ipovisione, in
nell’ambiente e per la lettuaccordo con la legge 138 del
ra) e solo 40 in quello supe2001 (vedi tabella 1).
riore; 64 punti, inoltre, sono
Per l’implementazione del procollocati nel campo visivo
gramma sui perimetri compuparacentrale (5-30°) e solo
terizzati più diffusi è sufficien36 in quello periferico (30te seguire le istruzioni descrit60°), meno importante per
te nelle tabelle 2 e 3.
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IPOVISIONE
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Tabella 1: classificazione delle minoranze visive elaborata al GISI
MINORAZIONE VISIVA
CENTRALE
GRAVITÀ
IPOVISIONE
CENTRALE
ASSENTE
IPOVISIONE
CENTRALE
LIEVE
IPOVISIONE
CENTRALE
MODERATA
IPOVISIONE
CENTRALE
GRAVE
ACUTEZZA
VISIVA
RESIDUA
> 3/10
3/10; > 2/10
2/10; > 1/10
1/10; > 1/20
CECITÀ
CENTRALE
RELATIVA
≤1/20; conta
delle dita
CECITÀ
CENTRALE
ASSOLUTA
motus manus;
ombra e luce;
visus spento
PERIFERICA
GRADO
CAMPO
VISIVO
RESIDUO
GRAVITÀ
GRADO
0
IPOVISIONE
PERIFERICA
ASSENTE
≥ 60%
0
1
IPOVISIONE
PERIFERICA
LIEVE
59% - 50%
1
2
IPOVISIONE
PERIFERICA
MODERATA
49% - 30%
2
3
IPOVISIONE
PERIFERICA
GRAVE
29% - 10%
3
4
CECITÀ
PERIFERICA
RELATIVA
9% - 3%
4
5
CECITÀ
PERIFERICA
ASSOLUTA
< 3%
5
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IPOVISIONE
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Tabella 2.
Caratteristiche del programma C.V.% (per la quantificazione percentuale del campo
visivo binoculare) e coordinate dei punti che formano il “PATTERN”
Strategia: sopraliminare – correlata all’età (3 zone/2 livelli)
X= meridiano orizzontale: 0-180° (x: emicampo destro; -x: emicampo sinistro)
Y= meridiano verticale: 90-270° (y: emicampo superiore; -y: emicampo inferiore)
Coordinate (x/y) dei punti esaminati:
Campo visivo paracentrale (64 punti entro i 30° centrali):
4/4
-4/4
4/28
4/12
4/20
3/-3
-3/-3
3/-9
-3/-9
3/-15
-3/-15
3/-21
-3/-21
3/-27
12/4
-12/4
12/28
12/12
12/20
9/-3
-9/-3
9/-9
-9/-9
9/-15
-9/-15
9/-21
-9/-21
9/-27
20/4
-20/4
-4/28
20/12
20/20
15/-3
-15/-3
15/-9
-15/-9
15/-15
-15/-15
15/-21
-15/-21
-3/-27
28/4
-28/4
-12/28
-4/12
-4/20
21/-3
-21/-3
21/-9
-21/-9
21/-15
-21/-15
21/-21
-21/-21
-9/-27
-12/12
-12/20
27/-3
-27/-3
27/-9
-27/-9
-20/12
-20/20
Campo visivo periferico (36 punti tra i 30° ed i 60°):
42/10
34/20
32/30
42/-10
42/-25
27/-30
36/-40
9/-42
54/10
42/20
40/30
54/-10
54/-25
-27/-30
48/-40
-9/-42
-42/10
50/20
-32/30
-42/-10
-42/-25
18/-34
-36/-40
18/-50
-54/10
-34/20
-40/30
-54/-10
-54/-25
-18/-34
-48/-40
-18/-50
14
-42/20
20/40
-50/20
-20/40
IPOVISIONE
SCIENZA, INFORMAZIONE, CULTURA E MERCATO
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Tabella 3.
Istruzioni per la gestione del programma C.V.%
Istruzioni per la creazione di un CUSTOM SCREENING TEST (C.V. %) per
la quantificazione percentuale del danno perimetrico (HUMPHREY, HFA
II - 750)
1. accendere il perimetro ed attendere la schermata MENU PRINCIPALE;
2. (A) cliccare sull’icona SETTAGGIO SISTEMA; (B) cliccare su AGGIUNGI/INSTALLA;
3. (C) cliccare su CUSTOM TEST; (D) cliccare su CREATE SCREENING
TEST;
4. appare la schermata SELECT CUSTOM POINT OPTIONS; scegliere le
opzioni:
· POINT PATTERN = GRID (x,y)
· FIELD SIZE = FULL 90 DEGREES
· POINT SPACING = 8
5. cliccare su SELEZIONE ULTIMATA;
6. appare la schermata CUSTOM; cliccare su ADD ENTRY ed inserire i
punti che definiscono le griglie da costruire, rispettando le coordinate
(x,y), del seguente elenco: (-20,20); (20,4) per la costurzione della prima
griglia, (12,28); (-12,28) per la seconda;
7. cliccare su CHANGE OPTIONS ed inserire alla voce POINT PATTERN
l’opzione SINGLE POINT;
8. cliccare quindi su SELEZIONE ULTIMATA;
9. cliccare su ADD ENTRY ed inserire i seguenti punti: (28,4); (-28,4);
10. cliccare su CHANGE OPTIONS e scegliere le opzioni:
· POINT PATTERN = GRID (x,y)
· FIELD SIZE = FULL 90 DEGREES
· POINT SPACING = 6;
11. cliccare su SELEZIONE ULTIMATA;
12. cliccare su ADD ENTRY;
13. inserire i seguenti punti: (-21,-3); (21,-21), che delimitano la prima griglia,
e (9,-27); (-9,-27), per la seconda griglia;
14. cliccare su CHANGE OPTIONS;
15. cliccare sulla voce SINGLE POINT;
16. cliccare su SELEZIONE ULTIMATA;
17. aggiungere i seguenti punti: (27,-3); (-27,-3); (27,-9); (-27,-9);
18. a questo punto sono stati inseriti i punti posti entro i 30° centrali ed occorre inserire quelli periferici, collocati tra i 30 ed i 60°;
19. mantenendo le stesse opzioni inserire i seguenti punti: (42,10);(42,10);
(54,10); (-54,10); (34,20); (-34,20); (42,20); (-42,20); (50,20); (-50,20);
(32,30); (-32,30); (40,30); (-40,30); (20,40); (-20,40); (54,-10); (-54,10);
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IPOVISIONE
SCIENZA, INFORMAZIONE, CULTURA E MERCATO
IV Congresso Nazionale LOW VISION ACADEMY
(54,-25); (-54,-25); (48,-40); (-48,-40); (42,-10); (-42,-10); (42,-25); (42,25); (9,-42); (-9,-42); (36,-40); (-36,-40); (18,-34); (-18,-34); (18,50); (-18,50); 27,-30); (-27,-30);
20. cliccare su SAVE TEST;
21. a questo punto lo strumento chiede se sono stati inseriti tutti i punti stabiliti: cliccare SI;
22. appare la schermata SETTAGGIO PARAMETRI SCREENING: immettere, alla voce STRATEGIA DI ESAME, l’opzione TRE LIVELLI; alla voce
ESAMI, scegliere l’opzione ETÀ CORRETTA; alla voce CONTROLLO
FISSAZIONE, scegliere l’opzione SPENTO;
23. cliccare su SELEZIONE ULTIMATA;
24. a questo punto il perimetro chiede se si vuole dare un nome al test appena creato;
25. cliccare su YES, comporre il nome C.V.% e cliccare su IMMETTERE;
26. a questo punto il test è stato salvato ed è pronto per l’uso.
Istruzioni per l’esecuzione del test per la quantificazione percentuale
del danno perimetrico, C.V.% (HUMPHREY, HFA II - 750)
1. Accendere il perimetro ed attendere che compaia la schermata MENU
PRINCIPALE;
2. cliccare su INDICE TEST; cliccare su CUSTOM TEST;
3. selezionare il nome del test che si vuole eseguire (in questo caso: C.V.%);
4. selezionare l’occhio da esaminare (negli ipovedenti occorre selezionare
l’occhio con la migliore capacità di fissazione, poiché il test viene eseguito in visione binoculare);
5. appare la schermata DATI DEL PAZIENTE: inserire nome, cognome e
data di nascita del paziente;
6. cliccare su PROCEDERE;
7. posizionare il aziente in modo da centrare l’obiettivo del perimetro sul limbus dell’occhio fissante, in modo che l’operatore possa controllare eventuali movimenti oculari involontari;
8. cliccare su INIZIO TEST, per avviare l’esecuzione dell’esame perimetrico.
ACQUISIZIONE DI DATI UTILI PER LA RIABILITAZIONE
La perimetria automatica consente di tracciare una mappa dettagliata della
sensibilità all’interno del campo visivo che ci fornisce preziose indicazioni su
quale area retinica conviene utilizzare come zona per la fissazione eccentrica. Per ottenere dati realmente indicativi bisogna utilizzare un programma di
soglia che esplori in modo preciso l’area centrale del campo visivo (ad esempio: programma 10.2 Humphrey), oppure, ancora meglio, utilizzare la microperimetria con S.L.O. o con apparecchiature di tipo analogo.
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