oggetto richiesta di certificazione

Ai Servizi Demografici
del Comune di
CESANO MADERNO
OGGETTO
RICHIESTA DI CERTIFICAZIONE
Il sottoscritto
nato a
il
residente in
Via
Documento
CHIEDE
a nome dello stesso
a nome di:
(compilare i campi sottostanti solo se il richiedente è diverso dall’intestatario del certificato)
COGNOME
NOME
nato a
il
residente in
Via
IL RILASCIO DEI SOTTO ELENCATI CERTIFICATI
ANAGRAFE
N.
copie
STATO CIVILE
Certificato di Residenza
Certificato di nascita
Stato di famiglia
Estratto dell’atto di nascita
Certificato di Cittadinanza
Copia integrale dell’atto di nascita
Certificato di Esistenza in vita
Certificato di matrimonio (*)
Certificato di Stato libero
Estratto dell’atto di matrimonio (*)
Certificato di Stato vedovile
Copia integrale dell’atto di matrimonio (*)
Certificato di Godimento dei diritti politici
Certificato di morte (**)
Certificato di Iscrizione nelle liste elettorali
Estratto dell’atto di morte (**)
Certificato di Residenza storico
Copia integrale dell’atto di morte (**)
Stato di famiglia storico (specificare):
N. copie
(*) Dati matrimonio
originario
Cogn. Nome coniuge:
alla data: _____________________
Comune:
Data:
Certificato anagrafico:
di nascita
(**) Dati di morte
di matrimonio
Comune:
Esente da bollo ad uso (solo x certificati d’anagrafe):
Data:
Certificati, estratti e copie integrali di atti di stato civile sono
esenti da bollo e da diritti di segreteria
Per la richiesta di copie integrali è indispensabile che si presenti
l’interessato (per gli atti di morte un erede) con la fotocopia del
proprio documento d’identità.
Il firmatario della presente è a conoscenza che le certificazioni devono essere rilasciate dall’ufficio secondo quanto disposto dall’art. 2,
tab. A, D.P.R. 642/1972 (imposta di bollo di € 14,62 più € 0,52 per diritti di segreteria) e che le esenzioni dal bollo (indicate a tergo),
sono applicabili esclusivamente nei casi previsti dalla legge.
Nella presente richiesta di certificazione (se richiesta esente da bollo), vengono pertanto responsabilmente indicati l’uso e/o la norma
esentativa. In caso contrario, il certificato verrà assoggettato al bollo.
Il sottoscritto è altresì consapevole che un uso diverso da quello indicato sulla certificazione rilasciata dall’ufficio cui è indirizzata la
presente richiesta, si configura come evasione fiscale.
Il sottoscritto conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e
prende atto delle informazioni di cui all’art. 13 dello stesso decreto.
Cesano Maderno
Firma
(data)