ATTENZIONE: IL PRESENTE MODULO DI ISCRIZIONE è VALIDO

ATTENZIONE: IL PRESENTE MODULO DI ISCRIZIONE è VALIDO SOLO PER LE MOTO! I QUAD
POSSONO ISCRIVERSI SOLO DOPO AVER CHIESTO AUTORIZZAZIONE AL MOTO CLUB.
ATTENZIONE: IL MODULO DI ISCRIZIONE 2008 è FORMATO DA DUE PAGINE, NON VERRANNO
ACCETTATE ISCRIZIONI INCOMPLETE.
MODULO DI ISCRIZIONE – DODICESIMA “VIA DEL SALE” 2008
ATTENZIONE: I MODULI INCOMPLETI VERRANNO RESPINTI!!!!!
COGNOME…………………………………………………………………………………..NOME……………………………………………
INDIRIZZO………………………………………………………………………………………………..………………………………………
CAP…………………CITTA’…………………………………………………………………………………...PROV………………….…….
TEL…………………………………………………..…MOTO MARCA E TIPO…………………………………………………………..
DATA DI NASCITA…………………………………Per minorenni occorre autorizzazione di un genitore
INDIRIZZO E-MAIL……………………………………………………...……………STAMPATELLO GRAZIE!!!
TARIFFE A PERSONA – NON SI ACCETTANO ISCRIZIONI SABATO MATTINA O VIA FAX
- Iscrizione Moto e Pilota……………………………………………………………………….€. 100.00 *
- Iscrizione Passeggero…….…………………………………..………………………………€. 20.00 *
Importi per iscrizioni effettuate entro il 1 settembre 2008 (farà fede il timbro postale) per le iscrizioni
successive gli importi saranno di euro 120,oo pilota e 35,oo passeggero (dal 2/9 al 6/9/2008).
Acconto per cena collettiva…………………………………………………………………..Euro 15.00
(La cena è in via di definizione e potrà essere presso ristorante o area comunale. Chiaramente il prezzo sarà
differente in base a dove ci permetteranno di allestirla. I prezzi potranno essere intorno ai 20 euro in area
comunale e di 28/30 al ristorante. La differenza fra la caparra versata e l’importo definitivo potrete pagarlo
all’arrivo al bivacco o alla partenza. La caparra in quanto prenotazione, non verrà restituita in nessun caso.
OGNI SERVIZIO SCELTO DEVE ESSERE PAGATO ANTICIPATAMENTE.
PER IL PERNOTTAMENTO: A differenza degli altri anni, quest’anno pubblicheremo un elenco di alberghi e di
camping convenzionati ai quali potrete telefonare direttamente per prenotarvi il numero di posti che vi
occorrono. Le disponibilità alberghiere nella località del bivacco sono ridotte ed all’esaurimento della
disponibilità, vi forniremo altri nominativi di alberghi per i quali dovrete percorrere alcuni km. Per
raggiungerli.
Le iscrizioni si chiuderanno il 06/09/2008 (a tariffa maggiorata) o al raggiungimento dei 350 iscritti. Le quote
di adesione non sono rimborsabili per nessun motivo. Il pagamento della quota di iscrizione non sarà
ripetibile in caso di annullamento della manifestazione per cause indipendenti dalla volontà
dell’organizzazione (es. calamità naturali, revoca delle autorizzazioni amministrative) o per rinuncia del
partecipante.
La quota di iscrizione comprende: premio gioielleria Genetic, t-shirt ricordo, trofeo o medaglia ricordo,
trasporto bagagli, assistenza medica di primo soccorso, assistenza meccanica, recupero mezzi sulla pista,
parcheggio gratuito furgoni a Diano Marina, prodotti aziende sponsor.
Controllo iscrizioni, ingresso al parco partenza (obbligatorio) e carico bagagli, sabato 13 dalle ore 7.00 alle
ore 8.00 Presso Carcheri Moto – Piazza Virgilio a Diano Marina.
PARTENZA ORE 8.30 !!!!!!!!
Per le iscrizioni, stampare questo modulo di due pagine, compilarlo in ogni sua parte IN STAMPATELLO,
firmarlo (due firme) in originale (un modulo a parte per eventuale passeggero), allegare copia del
versamento sul conto corrente postale (dove dovrete indicare il nome del partecipante): c/c 61451167
intestato a Moto Club Diano Marina Casella Postale n. 120 – Diano Marina – Imperia – 18013 e spedire il
tutto (modulo/i di iscrizione + ricevuta del versamento) al Moto Club Diano Marina casella postale n. 120 –
18013 Diano Marina - Imperia. Per i gruppi (anche due persone), è possibile effettuare il pagamento totale
su un unico bollettino ma compilare un modulo di iscrizione completo di due pagine per ogni partecipante.
IL TUTTO DEVE ESSERE SPEDITO PER POSTA AL MOTO CLUB ENTRO IL GIORNO 01/09/2008.
NON VERRANNO ACCETTATE ISCRIZIONI DOPO TALE DATA NE INVIATE PER FAX.
MANLEVA
Il sottoscritto intende partecipare alla manifestazione “12° Via del Sale” del 13 e 14 settembre 2008 in
qualità di conducente ed a tal fine dichiara:
1- di essere abilitato alla conduzione del veicolo con il quale intende partecipare e che lo stesso è
immatricolato ed in regola con le disposizioni del Codice della Strada;
2- di essere consapevole dei rischi che comporta l’attività motociclistica in qualsiasi forma essa si svolga
(manifestazioni competitive e non)
3- che la scelta circa l’opportunità di affrontare gli ostacoli ed il percorso che vengono proposti
dall’Organizzazione, rimane esclusivamente di competenza del sottoscritto.
4-di manlevare il Moto Club Diano Marina, tutti i soci dello stesso e chiunque abbia a qualsiasi titolo
collaborato alla organizzazione della manifestazione dai servizi offerti compresi nella quota di iscrizione:
recupero moto in panne, riparazioni meccaniche, trasporto bagagli.
5-di manlevare il Moto Club Diano Marina e tutti i Soci dello stesso, chiunque abbia a qualsiasi titolo
collaborato alla organizzazione della Manifestazione, da ogni responsabilità Civile che possa derivare in
occasione della partecipazione del sottoscritto alla Manifestazione in tutte le sue varie articolazioni sia per se
che per i suoi eredi o aventi causa. La Manleva comprende esplicitamente la responsabilità per qualsiasi tipo
di danno che possa occorrere al sottoscritto o alle sue cose compreso il furto, anche cagionato da altri
soggetti, nonché la responsabilità per i danni che dal sottoscritto possono essere cagionati ad altro soggetto
o cose a qualsiasi titolo.
6-Si impegna, inoltre a tenere indenni i soggetti manlevati da qualsiasi conseguenza che dovesse derivare
dalla partecipazione del sottoscritto alla Manifestazione, e rinunciare fin d’ora a qualsiasi azione giudiziale nei
confronti degli stessi per il risarcimento di eventuali danni.
Il Moto Club Diano Marina in qualità di organizzatore della presente manifestazione, la informa che ai sensi
dell’art. 10 legge 675/96 sulla “Tutela dei dati personali”, i dati forniti con la presente scheda saranno
utilizzati esclusivamente per lo svolgimento della decima edizione della Via del Sale, e al fine di inviare al
vostro domicilio l’invito per le prossime edizioni. La informiamo inoltre che ai sensi dell’art. 13 della legge, lei
ha diritto di conoscere, aggiornare, rettificare i suoi dati od opporsi all’utilizzo degli stessi.
AUTORIZZO
NON AUTORIZZO
(barrare la voce interessata)
Variazioni: Da parte del comitato organizzatore al presente regolamento per motivi che ritiene indispensabili
per la miglior riuscita della manifestazione o per causa di forza maggiore. L’organizzazione ha la facoltà di
ridurre o modificare il percorso in ogni momento. La manifestazione avrà luogo con ogni condizione
atmosferica; in caso di estreme condizioni meteorologiche il comitato potrà ridurre il percorso a sua
discrezione.
Dichiaro di conoscere e rispettare il regolamento, compresi tutti gli aggiornamenti periodici inseriti
alla voce NEWS sul sito www.carcheri.com.
So che non mi posso iscrivere alla manifestazione se non idoneo fisicamente e adeguatamente preparato. Mi
iscrivo volontariamente e mi assumo i rischi derivanti dalla mia partecipazione all’evento: cadute, contatti
con veicoli, altri partecipanti e spettatori, inclusi agenti naturali e quant’altro previsto dal regolamento.
Essendo a conoscenza di quanto sopra, sollevo il comitato organizzatore, gli sponsor e gli enti da tutti i
presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni tipo, conosciuti o sconosciuti dalla mia partecipazione
all’evento. Una volta accettata l’iscrizione alla manifestazione , la quota non è rimborsabile, anche in caso di
disdetta. Concedo la mia autorizzazione al comitato ad utilizzare le fotografie e qualsiasi cosa relativa alla
mia partecipazione all’evento per qualsiasi legittimo utilizzo, senza enumerazione.
IL MOTO CLUB SI RISERVA A SUO INSINDACABILE GIUDIZIO, IL DIRITTO DI RIFIUTARE L’ISCRIZIONE A
CHIUNQUE E PER QUALSIASI MOTIVO VERRA’ RITENUTO VALIDO DAL MOTO CLUB STESSO.
In fede, letto , approvato e sottoscritto,data………………………Firma………………………………………………………….
Il sottoscritto dichiara di approvare specificatamente per iscritto ai sensi e per gli effetti dell’art. 1341 C.C. c.
2 le seguenti clausole del presente Modulo di Iscrizione: 1-Abilitazione, 2-Consapevolezza rischi, 3Valutazione personale difficoltà, 4-Manleva, 5-Manleva, 6-Manleva. Il sottoscritto dichiara che i dati forniti
corrispondono a verità , di aver preso visione del Regolamento della Manifestazione e di aver compilato
personalmente e firmato il presente Modulo di Iscrizione.
In fede, letto, approvato e sottoscrito,data………………………..Firma……………………………………………………………