Un caso di ernia peritoneo-pericardio

Un caso di ernia peritoneo-pericardio-diaframmatica in un gatto persiano
Francesco Menicagli, Giampiero Diana
Ambulatorio Veterinario Nomentano, Roma
Caso clinico esposto all’incontro SICARV a Cremona nel 2007
Riassunto
L’ernia peritoneo-pericardio-diaframmatica (PPDH) rappresenta l’anomalia pericardica congenita
più frequente negli animali da compagnia. E’ una patologia spesso silente, riscontrata solo a seguito
di una laparatomia o di una necroscopia. Si descrive il caso di un gatto persiano femmina che
durante lo svolgimento di una normale visita clinica ha presentato sintomatologia respiratoria. La
diagnosi è stata seguita dalla chirurgia che ha permesso la correzione dell’anomalia pericardica.
Definizione
L’ernia peritoneo-pericardio-diaframmatica (o PPDH) rappresenta l’anomalia pericardica congenita,
é più frequente nel cane e nel gatto (in particolare nel gatto sembrerebbe essere più frequente nelle
razze a pelo lungo e negli Imalaiani), in un range di età da 4 settimane a 15 anni. Ne esiste anche
una forma acquisita per traumi post-natali. (1, 2, 3)
Consiste in una comunicazione persistente tra cavità pericardica e peritoneale causata da anomalie
embriologiche nello sviluppo del pericardio ed eventuale conseguente passaggio di uno o più organi
(o porzioni di essi) addominali (omento, fegato, cistifellea, piccolo o grande intestino, milza). (1, 2)
E’ caratterizzato da un quadro clinico il più delle volte silente che può anche essere associato ad
altre anomalie morfologiche congenite, soprattutto a carico del muscolo cardiaco (difetti del setto
interventricolare) e delle sternebre. (1, 2, 3)
Cenni di embriologia
Sia i difetti parziali che quelli completi del pericardio sono dovuti ad un’anomalia di sviluppo del
pleuropericardio, in particolare una prematura chiusura del dotto di Cuvier di sinistra con
conseguenti anomalie di vascolarizzazione a carico del pleuropericardio che successivamente
evolverà nella porzione sinistra del pericardio; nel caso del PPDH l’anomalia embriologica è,
probabilmente, del setto traverso, vista la posizione ventrale dell’ernia. (1, 2, 3)
Caratteristiche cliniche
Come detto precedentemente, la maggior parte dei casi di PPDH non presenta corredo sintomatico
evidente e quindi la diagnosi rappresenta un evento accidentale, alcune volte addirittura un referto
post-mortem. (1, 2, 4)
Quando si nota una sintomatologia, questa è prevalentemente a carico dell’apparato gastrointestinale e respiratorio: vomito, diarrea, perdita di peso, intolleranza allo sforzo dispnea/tachipnea
e tosse. Nei rari casi nei quali sussiste versamento pericardico o dilatazione gastrica, nel caso
ovviamente sia erniato anche lo stomaco, si noterà anche sintomatologia tipica del tamponamento
cardiaco (insufficienza cardiaca, ascite,
polso venoso giugulare paradosso). (1, 2,
3, 4)
Nei casi in cui il difetto pericardico e di
grandi dimensioni, la visita clinica potrà
evidenziare una dislocazione dei toni
cardiaci all’auscultazione, difficoltà alla
palpazione addominale e la comparsa del
corredo
sintomatico
tamponamento
cardiaco;
elettrocardiografico
Figura 1: Ecografia toracica.
tipico
lo
evidenzierà
del
studio
sia
riduzione dei voltaggi dei complessi
QRS, sia l’alterazione dell’asse elettrico elettrocardiografico.(1, 2)
Lo studio radiografico del torace rappresenta l’esame d’elezione nella diagnosi del PPDH; questo
evidenzierà l’aumento volumetrico
della
silhouette cardiaca
per
la
presenza dei vari organi addominali
nel pericardio, la sovrapposizione del
profilo craniale del pericardio con il
profilo craniale del diaframma e lo
spostamento dorsale della trachea.
Non sempre è
visibile
l’ombra
cardiaca, mentre spesso è possibile
ritrovare un tipico pattern gassoso,
quando
porzioni
sussiste
la
intestinali
presenza
nella
di
cavità
Figura 2: Rx latero-laterale del torace.
pericardica; lo studio contrastografico
può dare ulteriori informazioni se nell’ernia è coinvolto anche tratti dell’apparato digerente.
Lo studio radiografico dell’addome, soprattutto nei casi nei quali un alto numero di organi
addominali sono coinvolti, evidenzia sia la riduzione dell’estensione dell’area epatica, sia, nei casi
estremi, la mancanza di alcuni organi in toto.
L’ecocardiografia bidimensionale evidenzierà la presenza di tessuto estraneo nel pericardio ed in
alcuni casi anche la presenza di liquido libero; alcune volte è possibile notare la discontinuità della
parete diaframmatica, così come permette di riconoscere gli organi addominali erniati nella cavità
pericardica (1, 3, 5)
Terapia
La terapia di elezione è la correzione
chirurgica sia con accesso addominale che
con accesso toracico; eventuali altri difetti
cardiaci congeniti associati saranno da
prendere in considerazione prima della
chirurgia.
Inoltre
chirurgia
sempre
vanno
prima
trattati
della
eventuali
tamponamenti cardiaci dovuti alla presenza
di liquido pericardico. (1, 5, 6, 7, 8)
In quei casi dove la porta diaframmatica
erniaria
ha
un
diametro
di
piccole
dimensioni, oppure dove l’entità dei visceri
addominali erniati è piccola, normalmente,
come abbiamo detto precedentemente non si
ha una sintomatologia e quindi la correzione
Figura 3: Rx dorso-ventrale del torace.
chirurgica diventa meno importante.
La migliore esposizione chirurgica è la
laparatomia mediana, data la contiguità tra
pericardio
e
margine
del
difetto
diaframmatico, non sempre è necessario
dover incidere quest’ultimo per riportare in
sede i visceri addominali; inoltre i casi di
aderenze sono rarissimi. (7)
La sutura può essere a punti staccati o
continua comprendendo sia il diaframma
che il sacco pericardico, raramente si rende
necessaria l’incisione del sacco pericardico.
L’eventuale presenza di aria in cavità
Figura 4: Elettrocardiogramma
toracica,
dovrà
essere
drenata
tramite
toracentesi o tramite drenaggio toracico. (7) Ovviamente la presenza di aria in torace durante la
chirurgia rende necessario l’utilizzo della ventilazione assistita.
I casi sottoposti a chirurgia solitamente, se non
caratterizzati da altre complicazioni, presentano una
prognosi più che favorevole. (1, 4, 6, 7, 8)
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Il caso qui riportato riguarda un gatto di razza
persiana, femmina intera di 3 anni di età,
appartenente ad un gruppo famigliare caratterizzato
una normale visita di controllo, durante la quale ha
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respirazione addominale e atteggiamento tipico da
fame d’aria; all’anamnesi il proprietario non riferisce
atteggiamenti analoghi nella vita domestica. Inoltre
all’esame obiettivo si evidenziava una stato di lieve
disidratazione, temperatura nella norma, mucose e
linfonodi esplorabili nella norma, polso femorale
normale. Abbiamo quindi ritenuto necessario sia un
esame
ecografico
della
cavità
toracica
e
! ' ( modesto
versamento
toracico,
la presenza di
numerose strutture parenchimatose, riferibili a
porzioni di organi addominali, circondanti il cuore,
oltre all’alterazione della normale disposizione
anatomica delle varie strutture cardiache e dei grossi
vasi toracici (Fig 1). Procedendo con lo studio Rx del
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Tab 1: Esami ematologici.
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Caso clinico
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contiguità anatomica tra pericardio e
cupola diaframmatica, sia della presenza
un pattern gassoso tipico della presenza
di anse intestinali. Il tessuto polmonare
circostante
si
presentava
invece
normalmente areato (Fig 2,3).
La diagnosi è stata quindi di ernia
peritoneo-pericardio-diaframmatica.
Il successivo esame elettrocardiografico
metteva in evidenza la riduzione dei
Figura 4: Aspetto operatorio
voltaggi dei complessi QRS, mentre
l’asse elettrico si presentava nella norma (Fig 4).
L’esame emocromocitometrico (Tab 1) evidenzia policitemia probabilmente relativa, dovuta sia alla
dislocazione della milza nel pericardio, sia ad uno stato di lieve disidratazione.
La presenza di buona parte della massa epatica in pericardio, ed il conseguente danno a carico del
tessuto epatico, è la causa del lieve aumento degli enzimi epatici e della bilirubina totale. L’esame
ematochimico (Tab: 1) mette in evidenza anche alterazioni degli elettroliti: l’ipocalcemia, peraltro
modesta, è, secondo noi, spiegabile con l’aumento della bilirubina totale; l’ipomagnesemia nel gatto
è spesso associata alla presenza di versamenti pleurici (e quindi perfettamente collocabile nel
quadro clinico), mentre l’iponatremia, e la conseguente riduzione della osmolarità sierica può essere
spiegata con lo stato di disidratazione nel quale si trovava il gatto.
L’iter delle indagini di laboratorio si completa con l’esame elettroforetico delle proteine ematiche,
che si presenta antro i limiti della norma, con l’esame delle urine, completo di rapporto proteine
urinarie su creatinina urinaria, nella norma, e con i test sierologici per FIV e FELV che sono
risultati negativi (quest’ultimi sono stati fatti più per completezza nella descrizione del caso che per
reale necessità).
Si decide quindi di procedere con la correzione chirurgica dell’anomalia pericardica: viene
effettuata la premedicazione con butorfanolo tartrato (0,10 mg/kg) ed atropina solfato (0,02 mg/kg),
viene somministrato propofol per l’induzione, mentre il mantenimento è costituito da isoflorano più
ossigeno.
Praticata la laparatomia mediana, si presenta una situazione di dislocamento nel sacco pericardico di
una consistente parte del fegato, della cistifellea in toto, di parte della milza e di circa i ¾ del
piccolo intestino; l’addome non presenta versamento libero, mentre se ne riscontra in piccola
quantità nel pericardio. (Fig. 5,6)
Gli organi erniati non presentano particolari alterazioni macroscopiche, tranne forse il fegato che
presenta una colorazione giallastra limitata ai lobi erniati, inoltre quest’ultimo è anche l’unico
organo che presenta delle difficoltà nel passaggio attraverso la porta erniaria. Come descritto infatti
dalla letteratura da noi consultata, non abbiamo riscontrato aderenze ne si è reso necessario dover
incidere il diaframma ed il pericardio ed il riposizionamento in cavità addominale degli organi
erniati è stato relativamente semplice; si è resa necessaria solo l’aspirazione trans-diaframmatica
dell’aria penetrata nel pericardio tramite l’utilizzo di un ago butterfly da 21 G.
Il soggetto non ha avuto difficoltà nel risveglio; l’esame Rx post-operatorio del torace evidenzia un
modesto
pneumo-pericardio
e
la
dislocazione a Dx della punta cardiaca
(anomalia evidentemente causata dalla
presenza dei visceri addominali. (Fig.
7,8)
Il decorso post operatorio non ha
presentato problemi e il soggetto ha
ripreso la sua normale vita domestica.
Conclusioni
L’ernia
peritoneo-pericardio-
diaframmatica, pur essendo l’anomalia
pericardica congenita più frequente,
rappresenta per
la normale pratica
ambulatoriale una patologia di estremo
interesse ed uno stimolo per l’ulteriore
approfondimento
delle
anomalie
pericardiche.
Figura 5: Rx post-operatoria.
La patologia, che potrebbe sembrare ad
una prima analisi di difficile trattamento, si è invece rivelata facilmente risolvibile chirurgicamente
dopo un attento studio di tutti gli aspetti clinici del caso, permettendo al soggetto di svolgere la sua
vita normale.
Ringraziamenti
Si ringrazia l’ospedale veterinario “Amici degli Animali” di Latina per le analisi ematologiche
riportate nell’articolo.
Bibliografia
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