1. introduzione

1. INTRODUZIONE
E’ noto che nell’uomo il dolore influenza i sistemi motori
spinali, trigeminali nonché le aree corticali motorie e
somatosensoriali; è stato dimostrato che la scarica delle
afferenze nocicettive muscolari ad alta soglia (afferenze di
gruppo III-IV), sperimentalmente indotta, determina i seguenti
effetti:
a. potenzia l’inibizione presinaptica delle afferenze primarie
muscolari [1];
b. potenzia l’inibizione non-reciproca di gruppo I tra i muscoli
flessori ed estensori della caviglia [2];
c. esercita un “gating” sulle componenti corticali post-centrali
a media latenza implicate nei processi di percezione
propriocettiva [3,4].
d. riduce la forza e la velocità di esecuzione di un atto
motorio balistico [5].
Queste osservazioni suggeriscono che il dolore muscolare
potrebbe influenzare i processi di controllo della postura e del
movimento.
Da un punto di vista epidemiologico, la probabilità che nella
vita di un soggetto si verifichi un episodio di dolore
lombosacrale di qualsiasi eziologia è del 60-90%, [6]
L’incidenza delle Sindromi da dolore lombare cronico (backpain) è tale da raggiungere proporzioni epidemiche; infatti,
negli USA il numero totale di visite mediche annuali richieste
per mal di schiena è al 5° posto con 15 milioni di consulti. [7]
Sempre negli USA, il back pain é la seconda causa di perdita
[1]
di ore di lavoro (nel 1978 ca. 175,8 milioni delle giornate
lavorative, 25% del totale/anno). La somma dei costi socioeconomici diretti ed indiretti ammonta a ca. 100 miliardi di
dollari/anno. [6]
Nei
pazienti
affetti
da
dolore
lombare
cronico
la
propriocezione del tratto lombare della colonna vertebrale è
alterata [8], inoltre, in pazienti con dolore lombare la latenza
della risposta degli erettori spinali alle improvvise variazioni di
carico è maggiore rispetto ai controlli indicando che può
essere ridotta la capacità dei propriocettori, ed in particolare
degli Organi tendinei del Golgi, di modulare la stiffness
muscolare in rapporto alle esigenze posturali. [9]
Nell’80–90% dei casi di dolore lombare non è possibile
evidenziare alcuna alterazione morfologica [10] pur in
presenza di un’alterazione elettrofisiologica (tecnica dell’HReflex) che riflette verosimilmente una compromissione
dell’afferenza propriocettiva proveniente dagli estensori della
caviglia. [11,12]
Non è noto a tutt’oggi se l’alterazione del controllo posturale
indotta dal back pain e la conseguente modificazione della
strategia siano in parte il risultato di una disfunzione
propriocettiva proveniente dalla caviglia (alterazione dei fini
adattamenti sensori-motori distali) e/o dalle strutture osteomio-legamentose del rachide lombosacrale (alterazione degli
adattamenti sensori-motori lombari e prossimali degli arti
inferiori).
Al fine d’identificare, nel dolore lombare cronico, gli eventuali
meccanismi “dolore-indotti” responsabili della genesi dei
[2]
processi di “adattamento e/o maladattamento posturale”,
abbiamo analizzato un gruppo di soggetti affetti da questa
patologia mediante lo studio del riflesso H associato a
Posturografia Dinamica Computerizzata.
Infatti, tale metodologia d’analisi combinata consente di
affrontare le problematiche su esposte in modo innovativo ed
estensivo fornendo per la prima volta informazioni sulle
interazioni tra dolore e processi di integrazione sensoriale
(propriocettiva, vestibolare e visiva) implicati nel controllo e
nel mantenimento della stazione eretta [13].
Questa tesi descrive i risultati di questo studio.
[3]
1. ANATOMIA FUNZIONALE DEL RACHIDE
La colonna vertebrale nel suo insieme, svolge molteplici
funzioni ed è intesa come vero e proprio pilastro centrale del
corpo
umana;
meccanicamente
dovendo
conciliare
contradditori:
la
due
rigidità
e
parametri
l’elasticità.
L’elasticità è dovuta al fatto che è formata da molti segmenti
sovrapposti; pertanto, pur rimanendo rigida sotto l’influenza
dei suoi tiranti muscolari, può deformarsi grazie proprio
all’elasticità conferita dalla presenza di numerose strutture
legamentose che connettono i segmenti funzionali. (v. fig. 1)
[4]
Il rachide oltre alla funzione di sostegno garantisce
protezione all’intero nevrasse; in determinate condizioni e
“criticamente” in alcuni punti, il rapporto di tipo protettivo
esistente tra contenente e contenuto può esitare in una
condizione conflittuale.
Da un punto di vista morfologico, riferendoci a tutti e quattro i
segmenti (cervicale, toracico, lombare e sacrale), si può
individuare una “vertebra tipo” pur dovendo considerare
alcune sostanziali differenze anatomo-funzionali di tipo
distrettuale.
Funzionalmente, sul piano sagittale, distinguiamo una
porzione o pilastro anteriore (avente funzione statica) ed una
posteriore (con funzione dinamica) tra loro unite dai
peduncoli vertebrali. (v. fig 2)
La congiunzione fra il pilastro anteriore e quello posteriore
delimita la vera Unità Funzionale Rachidea, il c.d.
Segmento di Junghanns che è composto dall’insieme di due
vertebre adiacenti e dai relativi tessuti interposti. (v. fig 3)
Fig. 2: la C.V. è costituita dal pilastro anteriore (A) con funzione di sostegno in
cui sono presenti i corpi vertebrali ed i dischi interposti e dal pilastro
posteriore (B) formato dalla sovrapposizione degli archi vertebrali e
delle articolazioni interapofisarie con funzioni di guida del movimento.
[5]
Fig. 3: il segmento mobile di Junghanns è composto dal disco, dal canale
vertebrale, dai canali di coniugazione, dalle articolazioni interapofisarie
e dalle strutture nervose, vasali e fibrolegamentose interposte. In (A)
vediamo tratteggiato un segmento mobile vertebrale che rappresenta
la vera unità funzionale rachidea. In (B) si nota la presenza del tripode
articolare composto posteriormente dalle articolazioni interapofisarie
ed anteriormente dal disco intervertebrale.
In senso verticale è di fondamentale importanza la presenza
del “segmento motore” comprendente in senso anteroposteriore: il disco intervertebrale, il forame di coniugazione,
le articolazioni interapofisarie ed infine i legamenti giallo ed
interspinoso.
Sembra superfluo ricordare per la mole di lavori presenti in
letteratura a riguardo, come il disco, riunente i piatti articolari
di due vertebre adiacenti, sia formato da:
a) Porzione centrale (nucleo polposo), avascolare e non
innervata e composta prevalentemente da acqua e da
mucopolisaccaridi quindi spiccatamente (secondo Charnley
la pressione al suo interno raggiunge i 250 mmHg).
b) Porzione periferica (anulus), formata da una serie di fasci
concentrici a decorso obliquo ed incrociato rispetto ai fasci
adiacenti.
[6]
E’ da rimarcare che la pressione del nucleo non è mai nulla
anche quando non è sottoposto ad alcun carico (precompressione).
Hirsch nei suoi studi ha dimostrato che mediante carichi
sperimentalmente indotti i processi di riduzione-riacquisizione
dello spessore del disco non presentano un andamento
lineare
bensì
fenomeno
esponenziale,
fosse
legato
a
suggerendo
processi
di
che
questo
disidratazione
proporzionali al volume del nucleo.
Il disco, avvicinandosi alla porzione sacrale, sopporta carichi
via via maggiori e distribuiti nel seguente modo:
- 75% del carico sul nucleo,
- 25% sull’anello fibroso.
Pertanto il nucleo si comporta come un “ripartitore orizzontale
di pressione” verso l’anulus.
La senescenza fisiologica determina la progressiva ed
inevitabile
perdita
d’elasticità
del
rachide
in
toto
maggiormente dovuta alla perdita delle proprietà idrofile del
nucleo;
ciò,
in
ultima
analisi,
causa
la
progressiva
diminuzione dei valori di pressione endonucleare con ovvio
decadimento
della
compliance
meccanica
(pre-
compressione).
Nel computo della distribuzione ponderale è importante
valutare non solo la ripartizione anulus-nucleo fibroso ma
anche quella disco-segmenti ossei.
Nella normale postura eretta il peso applicato al segmento
motore è omogeneamente ripartito al 50% tra disco e
faccette; nelle posture iper-lordotiche il carico si distribuisce
[7]
soprattutto sulle faccette causando una maggior incidenza di
fenomeni degenerativi interapofisari; nelle posture cifotiche è
il segmento anteriore ad essere sottoposto ad elevati carichi
di lavoro meccanico aumentando la vulnerabilità del rachide
agli stress compressivi tali da determinare la possibile
fissurazione
della
parete
posteriore
dell’anulus
e
conseguente protrusione discale con possibile lesione del
legamento longitudinale posteriore.
I sovraccarichi torsionali non sono certamente secondari (è
sufficiente una rotazione di 3° a livello lombare per produrre
lesioni) e accadono, quando alla contrazione dei mm. erettori
si sovrappone quella dei mm. torsionali del tronco; questo
evento si verifica frequentemente nella pratica sportiva e
soprattutto nelle specialità che prevedono performances
torsionali asimmetriche tali da determinare una lesione delle
fibre dell’anulus e delle faccette articolari. (v. fig. 4, 5, 6)
Fig. 4: nella postura eretta normale il peso si distribuisce in modo omogeneo
fra la posizione anteriore e quella posteriore del segmento mobile. La
conseguenza di carichi assiali mantenuti per lunghi periodi sulla C.V.
atteggiata in posizione neutra è la diminuzione in altezza del disco.
[8]
Fig. 5: nelle posture in iperestensione della C.V. il carico meccanico grava
tanto più sulle articolazioni interapofisarie quanto più è accentuata la
lordosi. L’estensione, infatti, mentre distende il legamento longitudinale
anteriore, schiaccia la cartilagine articolare determinando una
potenziale lesione da sovraccarico.
Fig. 6: le posture della C.V. in flessione determinano un notevole carico di
lavoro meccanico sulla porzione anteriore del segmento mobile,
danneggiando in sequenza i legamenti sovraspinosi, le capsule delle
faccette, l’anulus nella sua porzione posteriore e producendo un
aumento considerevole della pressione intradiscale.
Queste considerazioni spiegano la percentuale rilevante di danni al
legamento sovra ed intraspinoso, che viene ad assumere il ruolo di
prima difesa contro ali insulti traumatici in flessione.
[9]
Ritornando alla pressione intradiscale sappiamo che essa è
tanto maggiore quanto più ci si avvicina al sacro ed inoltre
che, essendo funzione delle posture statiche o dinamiche
assunte, presenta un’ampia variabilità.
Nachemson ha rilevato che in un soggetto in posizione
seduta la pressione misurata a livello del disco L3-L4 è di 3,5
Kg/cm2 ma appare rilevante che la pressione intradiscale può
aumentare
considerevolmente
durante
l’esecuzione
di
esercizi contemplati nei protocolli terapeutici di rieducazione
funzionale. (v. fig. 7)
Fig. 7: nella figura è evidenziato il carico a cui è sottoposto il III disco
intervertebrale nelle differenti posture, considerando 100 la semplice
posizione ortostatica di riferimento. Si nota che la pressione varia da
un minimo di 35 nella postura supina con appoggio degli arti inferiori in
completo rilassamento, fino ad un massimo di 275 nella postura seduta
con busto proteso in avanti ed un peso mantenuto con gli arti superiori
spinti lievemente in avanti. Da notare che l'esecuzione di alcuni
esercizi è in grado di determinare un notevole aumento della pressione
intradiscale.
Nel suo insieme il rachide può essere considerato come
un’articolazione che presenta tre gradi di libertà le cui
rispettive ampiezze sono chiaramente segmentarie:
[10]
- flesso-estensione,
- inclinazione laterale,
- rotazione.
In ultimo, tra queste considerazioni di tipo introduttivo, merita
sicuramente un accenno la struttura anatomo-funzionale
delle
componenti
vascolare
e
nervosa
della
colonna
vertebrale.
L’irrorazione arteriosa dei corpi vertebrali è pressoché
identica nei quattro distretti eccezion fatta per quello
cervicale.
A livello lombare le arterie, in numero di 5, decorrono
dapprima orizzontalmente nella doccia dei corpi vertebrali (ai
quali inviano piccoli rami) passano poi sotto le arcate del
muscolo grande psoas e giunte davanti ai forami di
coniugazione si dividono nei seguenti due rami: il primo,
denominato ramo spinale, entra nei forami intervertebrali per
distribuirsi ai corpi vertebrali ed al midollo il secondo, ramo
muscolocutaneo, irrora i muscoli delle docce paravertebrali e
la cute corrispondente.
Le vene vertebrali sono rappresentate da:
- Plessi intrarachidei costituiti da: 4 vene longitudinali che
decorrono dal forame occipitale fino al coccige; vene
trasversali che uniscono tra loro le vene longitudinali ed infine
vene di coniugazione che uniscono le vene intrarachidee.
- Plessi extrarachidei: nei quali confluiscono un gran numero
di venule afferenti dai tessuti molli, lamine, processi spinosi e
traversi.
- Tronchi collettori sono rappresentati dalle vene: cervicale
[11]
profonda, azygos, lombari, ileo-lombari, sacrali laterali e
medie.
L’innervazione, come l’irrorazione, è segmentarla ed è
assicurata dalle seguenti branche:
- Branca posteriore, origina da ciascun nervo spinale al di
fuori del canale di coniugazione e si divide in due rami
(mediale e laterale), assicurando l’innervazione sia delle
articolazioni zigo-apofisarie sia della cute della regione
posteriore nonché dei muscoli paravertebrali nonché del
legamento giallo mediane rami dedicati. (v. fig. 8)
Fig. 8: la figura mostra uno schema di distribuzione metamerica dei nervi
spinali ed evidenzia l'intima connessione con il Sistema Nervoso
Autonomo, in particolare con i gangli del Simpatico. Questa
conoscenza assume un rilievo particolare nell'interpretazione delle
dermalgie riflesse: i distretti cutanei iperestesici ed iperalgici (chiamati
zone di Head) possono presentarsi nel corso di una malattia che
interessi un organo interno in virtù di questa connessione con le fibre
provenienti dai gangli simpatici nel distretto metamericamente
corrispondente. Tale cognizione potrebbe essere in grado di fornire
una spiegazione sull'effetto benefico di metodiche come il massaggio
connettivale, l'agopuntura, la digitopressione reflessogena etc, che
ripercorrendo a ritroso le vie nervose (dalla cute al viscere) sono in
grado di produrre variazioni funzionali degli organi interni.
- Nervo sinu-vertebrale di von Luschka, è un nervo misto,
[12]
giacché si unisce appena al di fuori del canale di
coniugazione con il ramo comunicante del simpatico; fornisce
l’innervazione
dei
legamenti
longitudinali
anteriore
e
posteriore, della porzione posteriore dell’anulus così come
della porzione anteriore della dura madre e della parte
posteriore del corpo vertebrale (v. fig. 9) [14].
Fig. 9: nella figura è evidenziata l'innervazione della faccetta articolare ed i
suoi rapporti con la branca posteriore del nervo spinale, che
complessivamente si distribuisce con le sue fibre a tre articolazioni
interapofisarie; con le sue branche brevi innerva l'articolazione del
segmento mobile corrispondente, con le branche lunghe si dirige
caudalmente ad innervare l'articolazione sottostante e quella
controlaterale.
L’innervazione segmentaria presenta però una caratteristica:
ciascun segmento mobile riceve fibre che derivano da tre
nervi spinali adiacenti, cosicché ciascuna articolazione
interapofisaria è innervata non solo dai rami articolari del
nervo spinale del proprio segmento metamerico ma anche da
rami che derivano dalle radici superiori ed inferiori (c.d.
regola delle tre radici) analogamente a quanto avviene per
l’innervazione dei miomeri [15].
[13]
ANATOMIA FUNZIONALE DEL RACHIDE
LOMBO-SACRALE E DEL SEGMENTO
LOMBARE
LOMBARE, DELLA CINTURA
DI TRANSIZIONE TORACO-
La tipica vertebra lombare presenta caratteristiche simili
a qualunque altra vertebra:
•
Corpo vertebrale: di forma regolare,
•
Le due lamine: estese in altezza,
•
Apofisi spinosa: di forma rettangolare che trae origine
dalla fusione posteriore delle due lamine,
•
Apofisi costiformi: residui costali,
•
Peduncolo: porzione ossea di modeste dimensioni che
riunisce le lamine al corpo vertebrale,
•
Faccette
articolari
superiore
ed
inferiore:
rispettivamente localizzate sul bordo superiore della
lamina, nella sua unione con il peduncolo, e sul bordo
inferiore della lamina stessa, in prossimità dell’unione con
l’apofisi spinosa;
•
Forame vertebrale: tra l’arco posteriore e la faccia
posteriore del corpo vertebrale.
L’osservazione sul piano sagittale è quella ottimale ai fini
della miglior definizione dei due sistemi legamentosi
associati al rachide che sono i seguenti:
- Sistema dei legamenti cranio-sacrali: i legamenti vertebrali
comuni anteriore e posteriore, estesi entrambi dall’apofisi
basilare dell’occipite fino al sacro; il legamento posteriore
presenta una peculiarità che è quella di non presentare punti
di contatto con i corpi vertebrali rimanendone separato da
uno spazio nel quale trovano alloggio i plessi venosi peri[14]
rachidei. Questa caratteristica morfologica determina nel
senso longitudinale un ampio “margine” di riserva per
patologie
come
le
discopatie
che
determinano
una
diminuzione dell’altezza del canale.
- Sistema dei legamenti segmentari: il legamento giallo che
s’inserisce sulla lamina sovrastante e sottostante chiudendo
posteriormente il canale e che ricopre la capsula ed il
legamento antero-interno delle articolazioni interapofisarie; il
legamento
interspinoso-sovraspinoso
localizzato
posteriormente all’apofisi spinosa e poco distinguibile a livello
lombare dai muscoli dorso- lombari ed infine il legamento
intertrasversario particolarmente sviluppato a livello lombare.
Un brevissimo accenno all’anatomia radicolare.
Ciascun nervo rachideo fuoriesce attraverso il canale di
coniugazione delimitato:
- anteriormente dalla faccia posteriore del corpo vertebrale
ricoperta dal legamento comune longitudinale posteriore,
- superiormente dal peduncolo della vertebra sovrastante,
- inferiormente dal peduncolo della vertebra sottostante,
- posteriormente dall’articolazione interapofisaria circondata a
sua volta dalla capsula articolare e ricoperta dal legamento
giallo (fig. 10).
Il nervo rachideo attraversa il sacco durale in prossimità della
sua superficie esterna a livello del colletto radicolare che
rappresenta un punto di passaggio obbligato.
Abbiamo detto in precedenza che il rachide in toto si
comporta come un’articolazione con tre gradi di libertà le cui
ampiezze
a
livello
lombare
[15]
possono
essere
così
schematizzate:
Fig. 10: nel canale di coniugazione sono contenuti i nervi spinali ed il nervo
senovertebrale nella porzione superiore, le arterie e le vene nella
parte inferiore. Tutte queste importanti strutture sono immerse in un
connettivo lasso. Anteriormente, la parete del canale è formata
dall'anulus e dal legamento longitudinale posteriore, posteriormente
dal legamento giallo,superiormente ed inferiormente dalla
sovrapposizione dei peduncoli vertebrali.
- Estensione: 30° ed associata ad iperlordosi lombare,
- Flessione: 40° associata ad un raddrizzamento della lordosi
lombare,
- Inclinazione laterale: da ogni lato è di circa 35° (è maggiore
tra L3-L4)
- Rotazione totale massima dx-sx: corrisponde a circa 10° (5°
per lato) anche se la misurazione è suscettibile di variazione
a secondo della posizione nella quale si effettua il
rilevamento (v. fig. 11).
[16]
Fig. 11: la disposizione sagittale delle faccette articolari a livello lombare
consente principalmente i movimenti di flesso-estensione, che
avvengono consensualmente al movimento di antiversione pelvica
(cosiddetto ritmo lombo-pelvico). La misura indiretta della motilità in
flessione lombare si ottiene misurando la distanza dita-suolo: con
tale misurazione non si valuta solamente la motilità segmentarla
lombare ma anche l'escursione delle coxofemorali e l'elasticità della
muscolatura posteriore delle cosce (ischiocrurali in particolare). Una
misura che riflette solamente il grado di motilità lombare è
rappresentata dal test di Schoeber: si misura la distanza fra la
dodicesima vertebra dorsale e la quinta vertebra lombare in
posizione neutra, in massima flessione ed in massima estensione.
Il movimento di rotazione è minimo realizzandosi insieme al tratto
dorsale.
Un ultimo breve accenno sul ruolo e sull’importanza delle due
cerniere, quella toraco-lombare e quella lombo-sacrale.
La XII vertebra dorsale rappresenta un elemento molto
rilevante da un punto di vista biomeccanico nel contesto della
cerniera
toraco-lombare,
essendo
interposta
tra
due
segmenti con opposte curvature: la cifosi dorsale e la lordosi
lombare e morfologicamente presenta le seguenti atipie
rispetto alle altre vertebre:
[17]
- presenta due sole faccette articolari per le coste sul corpo
vertebrale,
- le faccette articolari inferiori presentano un orientamento
inverso rispetto a quelle superiori in quanto devono prendere
contatto con le faccette superiori della I lombare; sono
pertanto orientate all’infuori e in avanti e presentano una
superficie convessa. I muscoli paravertebrali non prendono
alcun contatto con essa; la stabilità della vertebra è garantita
a scapito della mobilità attiva. La constatazione sembra
paradossale ma, a ben guardare, sarebbe impossibile
pensare la vertebra come fulcro attivo di movimento; la sua
passività garantisce il passaggio dalla convessità alla
concavità delle due curve (fig. 12).
Fig. 12: la vertebra transizione è generalmente rappresentata da T12.
Nella metà superiore si può notare l’orientamento delle faccette su
un piano pressoché orizzontale, mentre in quella inferiore
l’orientamento delle faccette è sagittale.
La V vertebra lombare invece ha un corpo vertebrale più
alto nel muro anteriore rispetto a quello posteriore,
assumendo nel piano sagittale un aspetto di tipo cuneiforme.
Le faccette articolari inferiori invece sono più distanziate
rispetto
a
quelle
delle
altre
[18]
vertebre:
condizione
indispensabile visto che l’articolazione è prevista con un
elemento, il sacro, ben più sviluppato in senso longitudinale
rispetto ad una vertebra di qualsiasi altro segmento.
La
cerniera
lombo-sacrale
rappresenta un elemento
strutturale a rischio nell’impalcatura rachidea; infatti, le
continue inclinazioni anteriori favorirebbero un potenziale
scivolamento (listesi) di L5 su S1 probabilmente dovuto alla
insufficiente contenzione delle strutture (disco lombo-sacrale
e
muscoli
della
loggia
paravertebrale)
deputate
al
mantenimento in sede del corpo di L5.
A ciò si aggiunge il fatto che la mobilità di tale cerniera è
estremamente ridotta a causa della notevole resistenza
offerta dai legamenti ileo-lombari che ne limitano più
l’inclinazione che la flessione anteriore.
Infine, è da ricordare l’importanza del ruolo funzionale della III
vertebra lombare che svolge un ruolo fondamentale nella
statica vertebrale; si trova, infatti, all’apice della lordosi
lombare e i suoi piatti sono orizzontali tra loro. Da un punto di
vista
dinamico
essa
svolge
un
ruolo
biomeccanico
fondamentale in quanto è un relais tra i fasci lombari del m.
Grande Dorsale (portio aponevrotica) originatisi dall’osso
iliaco ed i fasci del m. Epi-spinoso che hanno come
inserzione distale proprio il corpo vertebrale di L3: ne
consegue che L3 risulta essere la vertebra più mobile di tutto
il tratto lombare in quanto L4 e L5 garantiscono un
collegamento statico più che dinamico con il sacro [14].
[19]
2. FISIOPATOGENESI DEL DOLORE RACHIDEO
Uno degli aspetti più frustranti del dolore rachideo sia
per il medico sia per il paziente consiste nella difficoltà ad
individuarne la causa precisa.
Ciononostante, è largamente accettato che gran parte delle
cervico e lombalgie non irradiate sia secondaria a lesioni
muscolo-legamentose e/o ad alterazioni degenerative.
I RECETTORI
Il periostio, i tendini, le fasce e le aponeurosi che ad
esse aderiscono, il legamento longitudinale posteriore, il
legamento giallo, la parte anteriore della dura madre, il
grasso epidurale sono tutte formazioni in cui i nocicettori
sono ampiamente distribuiti (v. fig. 13). Come mostrato nella
fig. 13 le terminazioni del 4° tipo costituiscono i nocicettori del
rachide.
Fig. 13: rappresentazione grafica dei recettori.
A ciò è da aggiungere che a livello della capsula delle
faccette e delle strutture legamentose ad essa contigue, si
realizza
un’intima
connessione
[20]
tra
meccanocettori
e
terminazioni nocicettive.
TAB. 1
CARATTERISTICHE PRINCIPALI DEI RECETTORI NERVOSI TERMINALI
TIPO
DISTRIBUZIONE
CARATTERISTICHE
Meccanocettori statici e dinamici a
4
1
Strati superficiali delle capsule
bassa
soglia,
capaci
di
fibrose
adattamento lento (6-12 mm Ø)
2
Strati
profondi
delle
articolazioni sub-sinoviali e
nel grasso peri-articolare
Meccanocettori
dinamici
o
d’accelerazione, a bassa soglia,
capaci di adattamento lento (6-12
mm Ø)
3
Superficie
articolari
estrinseci
lento (13-17 mm Ø)
dei
legamenti Meccanocettori dinamici ad alta
intrinseci
ed soglia, capaci di adattamento
Capsule fibrose articolari,
grasso periarticolare, tonaca Intreccio plessiforme di fibre non
a
avventizia
vasale
e mieliniche (<2 mm Ø)
articolazioni
b
Legamenti
intrinseci
ed
Terminazioni libere (<2 mm Ø)
estrinseci delle articolazioni
E’ utile riaffermare che il disco intervertebrale è del tutto privo
d’innervazione e quindi il dolore d’origine “discale” è da
imputare alla stimolazione dei recettori algogeni legamentosi
(es. legamento longitudinale posteriore) o localizzati in
strutture contigue.
Nella tabella di seguito riportata sono elencati i tessuti forniti
d’innervazione dolorifica.
[21]
TAB. 2
TESSUTI SPINALI SENSIBILI AL DOLORE
Cute, tessuto sottocutaneo e tessuto adiposo
Capsule delle faccette e delle articolazioni sacroiliache
Legamenti: longitudinale spinale, interspinoso, giallo e sacroiliaco
Periostio: corpi ed archi vertebrali
Dura madre e tessuto epidurale fibroadiposo
Arteriose che irrorano le articolazioni spinali e sacroiliache
Vene epidurali e paravertebrali
MM. paravertebrali: terminazioni nervose perivascolari amieliniche nelle
tuniche avventiziali dei vasi intramuscolari
IL DOLORE VERTEBRALE LOCALIZZATO, NON IRRADIATO
E’ innanzi tutto veicolato attraverso il ramo primario
posteriore
ed
i
nn.
senovertebrali
(ricorrenti)
ed
è
generalmente causato da un’aumentata tensione dei mm.
paraspinosi e correlato ad attività fisica (sollevare pesi, colpo
di frusta) e/o situazioni biomeccaniche tali da provocare
lesioni di vario grado delle inserzioni tendinee e di fibre
muscolari.
L’uso persistente o eccessivo di un gruppo muscolare può
causare dolore e potenzialmente una contrazione tonica
(spasmo)
determinata
probabilmente
dall’edema
conseguente all’accumulo di cataboliti (ac. lattico) o di ioni
(potassio), a cui è noto sono sensibili i nocicettori [17].
Tale situazione può inoltre provocare, quale conseguenza
dell’affaticamento
dei
gruppi
muscolari
principalmente
coinvolti, effetti lesionali indiretti in muscoli “secondariamente
reclutati” e pertanto poco allenati ed a maggior rischio
lesionale.
[22]
IL DOLORE RADICOLARE
A differenza di quello spondilogenetico non è mediato dai nn.
senovertebrali semmai dai nn. spinali prossimali.
La
compressione
e
l’infiammazione
sono
i
principali
meccanismi patogenetici responsabili della sua insorgenza.
La compressione determina ischemia locale con alterazione
del flusso assoplasmatico e edema; l’ischemia può impattare
pesantemente sulle grandi fibre meccanocettrici che avendo
un elevato livello metabolico risentirebbero maggiormente di
tal evento. Oltretutto verrebbe a mancare il normale effetto
inibitorio il c.d. gating che tali fibre esercitano sulle afferenze
dolorifiche [3] [4].
L’origine della risposta infiammatoria in sé può essere neuro
od immunogena; in caso d’ernia del disco con associata
compressione radicolare, il nucleo polposo avascolare viene
in contatto per la prima volta con il meccanismo di difesa
immunitaria, con potenziale risposta infiammatoria di tipo
autoimmune nella regione del nervo spinale.
Questo è uno dei motivi per questo i pazienti con ernia del
disco
neuroradiologicamente
dimostrata
presentano
un’irradiazione sciatalgica solo nel 35% dei casi.
IL MIDOLLO SPINALE:
CENTRO DI RACCOLTA, INTEGRAZIONE E
SMISTAMENTO D’AFFERENZE NOCICETTIVE.
Come affermato in precedenza, i nocicettori di nostro
interesse, sono quelli meccanici e polimodali.
I nocicettori meccanici sono fibre Aδ di piccolo diametro,
dotate di una sottile guaina mielinica, conducenti alla velocità
[23]
di 5-30 m/s.
I nocicettori polimodali sono attivati da stimoli misti e sono
fibre C, di piccolo diametro, amieliniche, che conducono
impulsi a velocità generalmente inferiori ad 1 m/s. Le fibre
afferenti di tipo nocicettivo terminano a livello dei neuroni di
proiezione del corno dorsale del midollo spinale ed in modo
specifico nelle:
- Lamina I e II: sono presenti nella parte superficiale del
corno dorsale che comprende la zona marginale (I) e la
substantia gelatinosa (II). La zona I risponde in alcune
zone
esclusivamente
a
stimoli
nocicettivi
(neuroni
nocicettivi specifici) in altre a stimoli misti (neuroni ad
ampio spettro dinamico). La zona II comprende quasi
esclusivamente neuroni inibitori.
- Lamina V: è il punto di convergenza d’afferenze
nocicettive somatiche e viscerali.
- Lamina VI: riceve afferenze da fibre di grande diametro
provenienti dai muscoli e dalle articolazioni e rispondono
ad
esempio
a
manipolazioni
non
dolorose
delle
articolazioni.
- Lamina VII e VIII: sono situate nel corno ventrale e i loro
neuroni rispondono a stimoli nocivi; le afferenze ai neuroni
della lamina VII sono polisinaptiche e rispondono a
stimolazioni provenienti da entrambi i lati del corpo.
Il principale neurotrasmettitore delle fibre Aδ e C è il
glutammato (peptide); esso è sintetizzato dall’acido αchetoglutarico. Una volta riassorbito è convertito in glutamina
che a sua volta diffonde nei neuroni che usano il glutammato
[24]
stesso. In questi neuroni è presente una glutaminasi che
consente
il
reintegro
del
glutammato
come
neurotrasmettitore. Il glutammato ha due funzioni:
- eccitatoria sui recettori ionotropici
- modulatoria sui recettori metabiotropici.
In entrambi i casi, i recettori attivi per il glutammato sono
quelli di tipo AMPA (o non-NMDA). Questi sono i responsabili
della componente precoce dell’EPSP grazie allo sblocco dei
cationi Mg2+ fortemente legati al recettori in condizioni di
riposo (-65 mV).
I potenziali postsinaptici di tipo eccitatorio nei neuroni del
corno
dorsale
vengono
anche
prodotti
attraverso
la
liberazione di neurotrasmettitori come la sostanza-P. Le
vescicole contenenti il neuropeptide sono utilizzate una sola
volta e quindi i successivi processi di rilascio sono molto lenti
grazie anche alla necessità di un importante aumento
generalizzato della concentrazione di Ca2+. Inoltre, a
differenza del glutammato, la liberazione di questa molecola
non rimane circoscritta: è probabile quindi che la liberazione
di neuropeptide da una singola fibra afferente influenzi
numerosi neuroni postsinaptici del corno dorsale e che sia
responsabile del carattere diffuso che caratterizza molte
sindromi dolorose.
Le informazioni nocicettive sono ritrasmesse dal midollo
spinale al cervello attraverso quattro vie principali.
- Tratto spinotalamico: origina da assoni provenienti dalle
lamine I, V e VII. che s’incrociano ed ascendono nel
cordone antero-laterale terminando a livello talamico.
[25]
- Tratto spinoreticolare: da assoni provenienti dalle lamine
VII
e
VIII
ascendenti
nel
cordone
antero-laterale
terminando nella formazione reticolare e nel talamo.
- Tratto spino-mesencefalico: da assoni provenienti dalle
lamine I e V che salgono nel cordone antero-laterale e che
proiettano alla formazione reticolare, alla sostanza grigia
periacqueduttale e ai nuclei parabrachiali; da questi ultimi
originano proiezioni destinate all’amigdala (impregnazione
affettiva della sensazione dolorosa).
-
Tratto spinoipotalamico: da assoni provenienti dalle lamine
I, V e VIII e che proietta direttamente ai centri di controllo
sovraspinali del sistema nervoso autonomo responsabile
dell’attivazione di risposte cardiovascolari ed endocrine.
IL TALAMO
L’elaborazione
dell’informazione
nocicettiva
vede
sostanzialmente coinvolti due nuclei talamici:
- Gruppo nucleare laterale (posteromediale, posterolaterale
e posteriore): riceve afferenze dal tratto spinotalamico e
quindi da neuroni ad ampio spettro dinamico. Questi
neuroni hanno campi recettoriali piccoli e quindi mediano
informazioni relative alla sede del dolore che di norma
raggiungono lo stato di coscienza come dolore acuto. In
certe condizioni di dolore cronico la stimolazione elettrica
del talamo provoca l’insorgenza di un dolore intenso.
Questa osservazione mette in risalto il fatto che nelle
condizioni in cui si verifica l’insorgenza di un dolore
cronico i circuiti talamici e corticali implicati nell’ analisi
[26]
delle informazioni dolorifiche si modificano.
- Gruppo nucleare mediale (centrale laterale ed il gruppo
intralaminare):
riceve
afferenze
dal
tratto
spinoreticolotalamico a loro volta collegati con i nuclei
della base.
I MECCANISMI CENTRALI DI CONTROLLO DEL DOLORE
I sistemi di controllo sulla trasmissione del dolore sono
molteplici; il primo e sicuramente il più conosciuto è il “Gate
Control” midollare, il secondo ancora più potente è quello dei
sistemi discendenti inibitori.
Un’analgesia è stata indotta sperimentalmente mediante
stimolazione della Sostanza grigia periacqueduttale, il
substrato anatomico di tale fenomeno è rappresentato
dall’esistenza d’interconnessioni con i nuclei del rafe magno;
tali neuroni inviano proiezioni di tipo inibitorio con neuroni
delle lamine I, II e V del corno dorsale del midollo. La
sostanza grigia periacqueduttale non è la sola responsabile
di
quest’inibizione,
infatti,
anche
dal
locus
coeruleus
originano sistemi inibitori discendenti.
Non ultimo per importanza, è il sistema di controllo endogeno
del dolore che vede implicati i peptidi oppiodi.
Il nostro organismo è dotato di recettori endogeni (μ, δ e κ)
per gli oppiodi i cui ligandi endogeni sono: encefaline,
dinorfine e β-endorfine.
La morfina è un potente agonista del recettore μ e produce
profonda analgesia attraverso l’inibizione della scarica dei
neuroni nocicettivi del corno dorsale. I recettori μ sono
[27]
presenti in elevata concentrazione nella sostanza grigia
periacqueduttale, nella parte ventrale del bulbo e negli strati
superficiali del corno dorsale del midollo [18].
[28]
3. IL SISTEMA POSTURALE
L’ORGANIZZAZIONE FUNZIONALE
II modello tradizionale è basato su un’organizzazione
gerarchica delle vie e stazioni neuronali deputate al controllo
posturale e come avviene per tutte le risposte motorie utilizza
moduli efferenti in parte pre-programmati e più o meno
complessi [19] [20].
Il meccanismo neurofìsiologico del “feed-back” non poteva
spiegare di per sé la rapidità dell'adattamento motorio in
itinere (es. adattamenti posturali anticipatori prima e durante
l’esecuzione di un movimento); infatti, tutto ciò necessita
della presenza di un meccanismo alternativo non retroattivo
del tipo "feed-forward" mediante il quale si realizzi un’analisi
ed una previsione dei risultati di un movimento non ancora
iniziato.
Quindi, da un sistema propositore di schemi motori
preprogrammati siamo passati a quello di regolatore delle
diverse componenti motorie nella loro interazione con la
situazione contestuale (body surround).
SISTEMA AFFERENTE
INFORMAZIONI COGNITIVE
SCHEMA RAPPRESENTATIVO
SISTEMA DI ELABORAZIONE
[29]
In
tal
modo
la
realtà
contestuale
rappresenta
una
componente attiva e fortemente implicata nella genesi del
movimento stesso [21] [22] [23].
Nell'esposizione
dell'anatomo-fisiologia
del
controllo
posturale faremo riferimento alla fisiologia classica che
suddivide i centri di controllo del movimento in tre livelli tra
loro altamente integrati:
1) II livello Spinale,
2) II livello Encefalico Inferiore comprendente: Tronco
dell’encefalo, Cervelletto, Nuclei della base e Talamo,
3) II livello Encefalico Superiore o Corticale.
IL LIVELLO SPINALE
Su
di
esso
convergono
afferenze
propriocettive
provenienti da recettori di varia natura e dotati di una
sensibilità specifica che rappresentano il substrato anatomico
di riflessi segmentari nonché l’origine di vie dirette a livello
sovraspinale.
Muscoli e tendini sono dotati di due tipi di recettori
fondamentali per la realizzazione dei seguenti e distinti archi
riflessi:
1) Fuso neuromuscolare: sensibile alle variazioni di
lunghezza del muscolo ed alla velocità cui avviene tale
variazione; è inserito nell’arco del riflesso miotatico o da
stiramento.
Il riflesso da stiramento, vale a dire la contrazione del
muscolo in risposta alla sua distensione è un riflesso
elementare, comune a tutti i muscoli che in definitiva tende a
[30]
mantenere costante la lunghezza del muscolo.
2) Organo tendineo del Golgi: sensibile alla tensione cui è
sottoposto un tendine durante la contrazione o lo stiramento
di un muscolo ed è inserito nell’arco riflesso tendineo.
Tale riflesso è appunto mediato dall'organo tendineo di Golgi,
che rileva la tensione cui è sottoposto un tendine durante una
contrazione muscolare ed opera nel senso di un controllo a
feedback.
I riflessi segmentari contribuiscono pertanto a mantenere la
contrazione tonica dei muscoli striati fornendo il substrato
bio-elettrico
e
bio-meccanico
per
il
mantenimento
dell'equilibrio.
IL LIVELLO ENCEFALICO INFERIORE
A tale livello esistono numerosi circuiti neuronali disposti
nel tronco encefalico per il controllo dei movimenti oculari,
dell'equilibrio, del sostegno antigravitario e d’altri movimenti
stereotipati. Tali circuiti sono identificabili nel Sistema
Vestibolare, nella Formazione Reticolare, nei Gangli della
base e nel Cervelletto.
A) SISTEMA VESTIBOLARE
I nuclei vestibolari rappresentano un relais neuronale
del controllo dell'equilibrio e della postura. Ad essi approdano
eminentemente afferenze provenienti dai recettori vestibolari
maculari ed ampollari; su detti nuclei giungono anche
afferenze plurisensoriali multiple quali visive, propriocettive
(fra cui prevalgono quelle dagli arti inferiori, dai segmenti
[31]
lombari, cervicali, le stomatognatiche e dai muscoli oculari)
ed esterocettive.
I riflessi vestibolari deputati al controllo dell'equilibrio e della
postura sono:
1) Riflesso vestibolo- spinale,
2) Riflesso vestibolo-oculomotore,
3) Riflesso visuo-vestibolo-oculomotore.
Ai fini del controllo posturale il riflesso più importante è quello
vestibolo-spinale (tri-sinaptico: fibre vestibolari primarie, fibre
vestibolari di II ordine, motoneuroni alfa e gamma) che si
avvale di due vie efferenti principali:
a) il fascio vestibolo-spinale laterale che complessivamente
produce effetti facilitatori sui mm. estensori ed inibitori sui
mm. flessori mediante l'attivazione di un unico interneurone
inibitorio (lo stesso responsabile dell’inibizione reciproca che
caratterizza i riflessi a genesi fusale).
b) il fascio vestibolo-spinale mediale, caratterizzato da fibre di
minor numero e diametro a proiezione eminentemente
controlaterale verso i segmenti cervicali e toracici alti. Può
produrre un’azione facilitatrice ed inibitrice bilaterale sui
motoneuroni del collo e del dorso.
Degno di nota, ai fini del controllo posturale, è il ruolo svolto
dai propriocettori cervicali indovati nelle capsule articolari e
nei legamenti delle prime due-tre vertebre cervicali ed
attraverso
la
via
spino-vestibolare,
vengono
veicolate
informazioni relative all'orientamento del capo rispetto al
corpo (riflessi cervico-spinali e cervico-oculari) contrastanti
[32]
durante
la
rotazione
del
capo,
a
corpo
stazionario,
l'attivazione del sistema vestibolare [24] [25] [26].
B) LA FORMAZIONE RETICOLARE
I
fasci
bulbopontini
reticolo-spinali
della
originano
formazione
dai
reticolare
2/3
e
mediali
vengono
classicamente distinti in due fascicoli: ventromediale e
ventrolaterale.
Tali fasci, da un punto di vista funzionale, sono sovrapponibili
alle
vie
vestibolo-spinali
pur
svolgendo
un
ruolo
di
modulazione dell'attività vestibolare [13] [27].
C) I GANGLI DELLA BASE
Comprendono il Claustro, l'Amigdala, ed il Corpo
Striato: quest'ultimo si divide nel Nucleo Caudato, nel
Putamen e nel Nucleo Pallido.
Il Claustro è anatomicamente in rapporto con vari territori
corticali, ma ancora non risulta chiaramente evidenziata la
sua funzione.
Il Complesso Amigdaloideo è funzionalmente coinvolto in
varie risposte viscerali, endocrine e motrici somatiche sempre
connesse con le emozioni e le motivazioni. Le complesse
integrazioni rendono conto delle risposte ottenibili dopo
stimolazione elettrica nell'animale, quali: le reazioni d'arresto
di movimenti spontanei ed evocati dalla stimolazione corticale
così come della deviazione controlaterale del capo e degli
occhi, l'inibizione o la facilitazione di riflessi spinali, le
modificazioni delle funzioni respiratoria, cardiovascolare e del
[33]
tono dell'umore.
Il Corpo Striato è una formazione localizzata nel lobo frontale;
è suddiviso in tre nuclei: il Caudato, il Putamen ed il Pallido.
Per quanto concerne il Caudato ed il Putamen, la loro
funzione si esplica nel controllo dei movimenti intenzionali
grossolani e/o svincolati dal controllo volontari.
Il Pallido durante l’esecuzione dei movimenti volontari modula
il tono muscolare di base mediante meccanismi a tipo feedback.
Nel
loro
complesso
un’importante
questi
stazione
tre
nuclei
integrativa
costituiscono
del
sistema
extrapiramidale.
Nel Sistema Extrapiramidale si possono considerare due
complessi funzionali principali: quello dei circuiti riverberanti
cortico-basali e quello discendente destinato ai motoneuroni
somatici del tronco encefalico e del midollo spinale.
D) IL CERVELLETTO
Pur essendo una semplificazione eccessiva possiamo,
basandoci
sui
suoi
rapporti
anatomo-funzionali,
schematicamente suddividerlo nei seguenti tre territori:
1) Archicerebello (vestibolare),
2) Paleocerebello (spinale),
3) Neocerebello (pontino).
L’Archicerebello: dedicato principalmente al mantenimento
dell'equilibrio (prevalentemente della metà superiore del
corpo), al controllo dei movimenti dei bulbi oculari, alla
[34]
regolazione del tono muscolare ed all’integrazione delle
risposte originate dai canali semicircolari.
Il Paleocerebello: deputato al controllo della stazione eretta e
della deambulazione è connesso con il midollo spinale. Ha
anche la funzione di regolazione dell'equilibrio, dei riflessi
posturali di piazzamento, sollevamento degli arti e nel
controllo del tono muscolare degli arti inferiori ipsilaterali.
Il Neocerebello: ha la funzione di coordinare gli arti superiori
ed inferiori durante i movimenti fasici volontari. Poiché ogni
movimento si accompagna ad un aggiustamento del tono
muscolare è improbabile che i meccanismi di controllo del
tono e dei movimenti agiscano separatamente [28]; infatti,
parallelamente al comando motorio corticospinale viene
inviata, tramite le vie cortico-ponto-cerebellare e cortico-olivocerebellare, una volley alla corteccia neocerebellare.
Il cervelletto, in ultima analisi, valuta in itinere i parametri del
movimento in corso (es. velocità, tempo necessario per il
raggiungimento della posizione voluta, etc) ed infine modula il
tono dei muscoli mediante le sue efferenze (cerebelloreticolo-spinale,
cerebello-vestibolo-spinale
e
cerebello-
vestibolo-oculomotoria) destinate ad altre stazioni neuronali
(F.R., Nc. Vestibolari, Nc. Oculomotori, α-motoneuroni del
T.E. e del Midollo Spinale).
Il cervelletto non sembra avere connessioni dirette con i
motoneuroni spinali, ma influenza strutture extrapiramidali
che proiettano sui motoneuroni spinali (nucleo ventrolaterale
del talamo, nucleo rosso, nuclei vestibolari).
Da parte del cervelletto è stata inoltre ipotizzata la capacità
[35]
d’immagazzinare e memorizzare programmi motori complessi
in modo da poter utilizzare al momento giusto esperienze
acquisite in precedenza.
II cervelletto, quindi, sovrintende al movimento garantendo gli
opportuni adattamenti correttivi durante l’esecuzione di atti
motori generati in altri distretti del sistema nervoso centrale,
operando una continua comparazione tra lo stato attuale dei
vari segmenti corporei (tramite le afferenze e le ri-afferenze)
ed il progetto motorio.
IL LIVELLO ENCEFALICO SUPERIORE
La funzione principale della corteccia cerebrale nella
locomozione consiste nel conferire a questa l’intenzionalità,
infatti, quasi tutte le attività motorie fini richieste per la
postura e la locomozione, possono essere evocate dalla
stimolazione di determinate aree del midollo spinale.
Per conferire a qualsiasi atto motorio coordinazione, fluidità,
equilibrio, progressione ed intenzionalità è necessaria
un’elevata integrazione neuronale.
[36]
4. LA VALUTAZIONE DEL SOGGETTO AFFETTO
DA DOLORE LOMBARE
Un accurato approccio al paziente affetto da low back pain
non dovrebbe prescindere dall’utilizzazione di tecniche di
studio morfologiche (neuroimaging) e funzionali (video
analisi,
elettrogoniometria,
elettrofisiologia,
valutazione
posturometria
e
propriocettiva,
posturografia
statica-
dinamica).
Tali tecniche nel loro insieme consentono una ricostruzione
complessiva
della
biomeccanica
del
rachide
(i.e.
tridimensionalità del movimento rachideo, accelerazione e
velocità dei movimenti); meritano un accenno, se non altro
per il loro valore storico, le tecniche d’elettrogoniometria e di
valutazione propriocettiva.
ELETTROGONIOMETRI
Rendono possibile la misurazione diretta delle misure
angolari, in pratica degli spostamenti reciproci di due
segmenti corporei in corrispondenza di un’articolazione. Essi
sono costituiti da un sistema d’aste incernierate che sono
fissate al soggetto in modo che la rotazione della cerniera sia
solidale con quella dell’articolazione. Il software trasduce
l’ampiezza in segnale elettrico rendendo così disponibile la
misura su schermo. Le possibilità d’acquisizione sono
molteplici, tra queste ricordiamo:
- ROM (Range of Motion): la sensibilità della misurazione
del ROM tra pazienti con back pain e controlli non è
[37]
statisticamente significativa [29] anche perché identificare
un deficit del ROM appare oggettivamente impossibile.
- Misurazione combinata di ROM-Velocità-Accelerazione
durante movimenti complessi di flesso-estensione: è
eseguita una valutazione della posizione del rachide
lombare nello spazio ottenuta mediante 6 misurazioni del
disassamento, dell’accelerazione e della velocità di
questo; la performance funzionale dimostra una sensibilità
dell’86% e una specificità del 94% [30].
- Velocità angolari: tra il gruppo di controllo ed i pazienti, è
stata riscontrata una differenza tra le velocità angolari
pelvica e toracica [31].
VALUTAZIONE PROPRIOCETTIVA
Per quanto concerne il Repositioning Error (RE), misura la
differenza tra posizione iniziale e riposizionamento dopo
perturbazione in flessione o estensione e si è dimostrato il
test più affidabile.
Questa tecnica presenta due indubbi vantaggi: facilità
d’esecuzione e ripetibilità.
Sperimentalmente è stato dimostrato che, solo in flessione, i
pazienti affetti da back pain cronico presentano un RE
maggiore rispetto ai controlli [32].
Ad oggi disponiamo di altri due metodi di misurazione della
propriocezione:
a)
misurazione
dell’oscillazione
posturale
mediante
la
registrazione del movimento del baricentro corporeo su una
piattaforma dinamometria [33] [34].
[38]
b) identificazione del verso (orario/antiorario) del movimento
rachideo, tramite la percezione soggettiva del movimento
durante la rotazione.
Per quanto concerne lo studio della propriocezione è
opportuno citare in questo contesto lo studio di Brumagne,
Cordo e Verschueren [35].
Questo si basava sull’analisi di quattro gruppi di soggetti così
confrontati: due per età, giovani (età media 25 aa) ed anziani
(età media 63 aa), e gli altri due per la condizione sani ed
affetti da back pain.
Il protocollo prevedeva quattro condizioni sperimentali:
- Vibrazione bilaterale del tendine del m. tricipite surale.
- Vibrazione bilaterale del tendine del m. tibiale anteriore.
- Vibrazione bilaterale dei tendini dei mm. paraspinali.
- Controllo (assenza di vibrazione).
In tutte le condizioni, con i pazienti ad occhi chiusi e 15 sec.
dopo l’inizio del trial, era somministrato per altri 15 sec lo
stimolo vibratorio; durante l’esecuzione dei test veniva
misurata la dislocazione del centro di gravità sulla piattaforma
dinamometrica.
Lo scopo era quello di valutare l’esistenza e di quantificare
l’eventuale correlazione tra l’instabilità posturale, osservata in
soggetti anziani ed in pazienti affetti da LBP, con eventuali
cambiamenti nelle strategie del controllo posturale e
propriocettivo.
I soggetti sani, giovani ed anziani, mostravano un buon
controllo posturale quando sottoposti allo stimolo vibratorio
applicato ai muscoli paravertebrali e lombari.
[39]
La performance posturale da stimolo vibratorio applicato ai
muscoli paraspinali, risultava diminuita nei pazienti con LBP
mentre, applicata al tricipite surale era aumentata rispetto ai
controlli. Nei soggetti anziani non affetti, la vibrazione
applicata
al
tibiale
anteriore,
induceva
una
maggior
oscillazione del centro di gravità rispetto ai giovani. Inoltre, al
cessare dello stimolo le persone sane ristabilivano il loro
asset posturale molto più velocemente rispetto agli affetti da
LBP, e quelli giovani più rapidamente degli anziani.
Gli autori ipotizzano che le suddette modificazioni, legate
all’età ed al dolore lombare cronico, potrebbero essere
correlate sia con il decremento della sensibilità fusale dei
muscoli
paraspinali
che
con
eventuali
modificazioni
dell’elaborazione centrale dell’informazione propriocettiva.
Altra ipotesi suggerita dagli stessi è che nelle persone sane
l’interpretazione delle informazioni sensoriali potrebbe essere
alterata a causa della modificata rappresentazione interna
della postura.
Quindi, i soggetti affetti da LBP così come gli anziani
presenterebbero un’alterata propriocezione probabilmente
compensata
da
una
riorganizzazione
degli
input
propriocettivi; ciò, da un punto di vista biomeccanico, si
tradurrebbe
in
un
incremento
del
carico
(stress)
sull’articolazione tibio-tarsica.
Comunque, un accurato studio dei soggetti affetti da LBP non
dovrebbe
prescindere
dall’esecuzione
di
un’indagine
elettrofisiologica completa e comprensiva di:
- Studio delle velocità di conduzione sensitive e motorie,
[40]
- Studio del Riflesso-H,
- Elettromiografia (di superficie e ad ago).
Ciò
assume
maggior
valenza
soprattutto,
quando
l’eziopatogenesi del back pain è da ricercare in fattori di tipo
meccanico; infatti, è stato dimostrato che l’analisi del riflessoH è ancora più sensibile in quanto l’EMG mostra segni di
sofferenza solamente in caso di deficit più severi [11].
STUDIO DEL RIFLESSO-H
Il riflesso H segue le stesse vie che gli impulsi provenienti dal
riflesso Achilleo, quindi sensibili alla compromissione delle
fibre di competenza radicolare S1.
In termini puramente anatomici il braccio afferente del riflesso
H
è
rappresentato
dalle
fibre
Ia
che
contattano
monosinapticamente gli α-motoneuroni omonimi.
La tecnica consiste appunto nella stimolazione nel cavo
polpliteo (sopra il nervo tibiale) delle fibre Ia provenienti dal
m. Soleo e nella registrazione della conseguente risposta
riflessa (con elettrodi di superficie) dal muscolo omonimo.
La risposta registrata dal Soleo è correlata all’intensità dello
stimolo:
- quando lo stimolo è di bassa intensità si parla di riflesso H
“puro” dato che la soglia d’attivazione per le fibre Ia è
minore rispetto a quella degli assoni motori;
- quando l’intensità è maggiore sono eccitati gli assoni
sensitivi e motori e si registrano due risposte in
successione temporale:
a) la prima, è l’onda M, motoria [36];
[41]
b) la seconda, è la risposta “H” generata dall’arco riflesso.
Incrementando l’intensità di stimolazione si determina il
fenomeno inverso: l’aumento d’ampiezza dell’onda M con
l’associata diminuzione della risposta H, ciò è legato ai P.d.A.
che
percorrono
anti-dromicamente
l’assone
motorio
(ritornano cioè verso i loro corpi cellulari) collidendo ed
annullando i P.d.A. che erano stati generati dalla coincidente
attivazione del circuito riflesso (quelli cioè di risposta alla
stimolazione delle fibre Ia).
H-M recruitment curve
(representative subject)
120
% of Mmax
100
80
60
H
40
M
20
0
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
x M Th
Fig. 14: curva di reclutamento H-M.
Il riflesso H è considerato patologico se:
a) la latenza assoluta è >2 SE dei controlli o se si rileva una
differenza tra i lati di almeno 1,8 msec,
b) è presente una perdita del riflesso uni o bilaterale.
Nel caso in cui sia presente una differenza d’ampiezza è
[42]
opportuno ed utile eseguire lo studio della curva H/M che in
sostanza esprime la differenza tra intensità di stimolazione ed
ampiezza della risposta (v. fig. 14) [12].
Nei pazienti con dolore lombare cronico è di fondamentale
importanza
individuare
la
presenza
o
meno
di
una
radicolopatia di qualsiasi eziologia; ciò non è difficile nel
momento
in
cui
si
rilevano
anomalie
cliniche,
neuroradiologiche ed elettromiografiche determinanti un
interessamento focale delle radici.
In effetti, l’EMG ad ago indaga solo la funzionalità delle radici
ventrali e quindi essere nella norma in assenza di sintomi
motori [37].
Mazzocchio & co. hanno dimostrato che il prolungamento
della latenza del Riflesso H dal m. Soleo, è l’unica anomalia
rivelabile con le attuali tecniche d’indagine elettrofisiologica
nei casi di spondilolistesi lombare [12].
D’altro canto una limitazione diagnostica del Riflesso H è che
la sua prolungata latenza si rileva solo, quando sono
clinicamente manifesti i segni di sofferenza radicolare, e
pertanto, non è un indice sufficientemente sensibile nei casi
di sofferenza subliminale della radice nervosa [11].
Ciò implica che lo studio del Riflesso H è un criterio
diagnostico essenziale nei casi di radicolopatia, ed in
particolar modo, quando sono assenti i segni clinici ed
elettrofisiologici di un coinvolgimento della radice ventrale
[11]. Inoltre, è noto che un cambiamento nella soglia
d’attivazione del riflesso H è predittivo di una sofferenza subclinica di S1 [11].
[43]
A tal proposito giova ricordare che le fibre di grosso diametro
(Ia) sono molto sensibili alla compressione o agli effetti indotti
dall’ischemia: pertanto, un rilevante aumento nella soglia per
l’attivazione del riflesso H suggerisce un ritardo o un blocco
parziale della conduzione [38].
Il fatto che il riflesso H si dimostri più sensibile rispetto allo
studio EMG o all’onda “F” nell’analisi delle lesioni della radice
di S1 può essere spiegato, soprattutto nelle fasi precoci, con
la
predominante
alterazione
di
componenti
sensitive
generatrici sia della sintomatologia algica sia dell’alterata
propriocezione che si traducono nelle alterazioni posturali
tipiche del back pain [12].
L E T ECNICHE P OSTUROGRAFICHE
POSTUROGRAFIA DINAMICA COMPUTERIZZATA (EQUITEST)
Si è rapidamente evoluta negli ultimi vent'anni e per
definizione comprende l'insieme di metodiche strumentali che
consentono una rappresentazione grafica della postura.
Eccezion
fatta
per
la
craniocorpografia
(approccio
posturografico non informatizzato e tuttora utilizzato) la
posturografia si sviluppa soprattutto negli anni ’80: dapprima
sono state elaborate strumentazioni stabilometriche per lo
studio analitico della posizione eretta in condizioni statiche,
poi gli ulteriori sviluppi tecnologici hanno consentito la
progettazione di strumenti in grado di descrivere e misurare
gli aspetti comportamentali (dinamici) della stazione eretta
anche
a
seguito
di
eventi
perturbazione dell’equilibrio.
[44]
destabilizzanti
causati
la
In senso lato, queste nuove tecniche comprendono anche lo
studio posturale attuato durante movimenti più complessi,
come la marcia [24].
I fattori che, a dispetto dei costi elevati, hanno favorito la
progressiva diffusione di queste tecniche sono:
a) la posizione eretta statica analizzata con strumenti
stabilometrici rappresenta indubbiamente un modello poco
aderente alla realtà soprattutto se rapportato alle più
complesse necessità d’equilibrio imposte dalla quotidianità;
b) la comparsa di sintomi vertiginoso-posturali lamentata
dalla
maggioranza
dei
pazienti
affetti
da
disturbi
dell’equilibrio, si manifesta solo durante l’esecuzione dei
movimenti;
c) i pochi studi comparativi tra le metodiche d’indagine
posturale statiche e dinamiche, documentano la superiorità
clinica di queste ultime sia in termini di sensibilità sia
d’informatività complessiva. [33]
Attualmente, Equitest è ampiamente riconosciuto come un
sistema diagnostico ad elevato contenuto tecnologico ed è in
dotazione presso i più avanzati centri di ricerca dei disturbi
dell’equilibrio.
E’
stato
inizialmente
concepito
per
la
valutazione
dell’equilibrio degli astronauti prima e dopo le missioni
spaziali; non è l'unico sistema di posturografia dinamica
esistente ma per la quantità e la qualità dei dati che può
fornire è considerato come lo standard di riferimento.
Può essere definito come uno strumento d’analisi qualiquantitativa dei meccanismi coinvolti nel controllo della
[45]
postura e dell’equilibrio.
A) EQUITEST
L'apparecchiatura (v. fig. 15) è dotata di una pedana (v. fìg.
16) svincolabile dai supporti, mobile sul piano sagittale (gain
variabile: -1,99/+1,99) e consensualmente ai movimenti che il
paziente esegue per mantenersi in equilibrio. Normalmente si
utilizza un guadagno=1, quindi ad ogni oscillazione del
soggetto
corrisponde
un
consensuale
spostamento della pedana.
Fig. 15: EquiTest.
[46]
ed
analogo
e
Trasduttori
di forze verticali
Trasduttore
di forze tangenziali
Fig. 16: la pedana.
I movimenti possibili sono:
a) sway-referenced (oscillazione consensuale-passiva) la
pedana oscilla consensualmente alle oscillazioni che il
paziente compie entro i limiti del suo "cono di stabilità".
Nella stazione eretta, i normali limiti d’oscillazione (a pendolo
capovolto) e di stabilità sul piano sagittale sono compresi in
un range complessivo pari a 12.5° (8.0° d’oscillazione
anteriore e 4.5° d’oscillazione posteriore); (v. fig. 17)
b) rotazione attiva antero-posteriore della pedana, lungo
un asse coincidente con quello delle caviglie del paziente.
Questa rotazione è generata da un servomotore che
consente movimenti angolari di +/- 10°, con una velocità
massima di 50°/sec;
c) traslazione attiva anteriore e posteriore della pedana,
generata
da
un
secondo
servomotore,
che
imprime
movimenti d’ampiezza compresa in un range = -6,5 cm/+6,5
cm, ed alla massima velocità lineare di 15 cm/sec.
A questo livello le risposte posturali del paziente sono
raccolte
sotto
forma
di
variazione
[47]
di
pressione
(forza/superficie) sul piano verticale e di forza tangenziale
sul piano orizzontale.
Due
coppie
di
sensori
consentono
di
registrare
indipendentemente le forze (pressione) verticali, mentre il
quinto sensore (centrale) percepisce le variazioni delle forze
tangenziali applicate sulla pedana. (v. fig. 16)
Fig. 17: il “pendolo capovolto” dell’oscillazione nella stazione eretta.
Un pannello policromo, simulante l’orizzonte, visivo è a sua
volta attivato da un servomotore che può farlo ruotare sul
piano sagittale seguendo consensualmente le oscillazioni
presentate
dal
soggetto
("sway-referenced",
gain=-
1,99/+1,99, regolato su un valore pari ad 1.
Il tutto è gestito da un software che guida l’esecuzione del
test e l’analisi dei dati registrati.
[48]
B) IL TEST COMPLETO
E’ composto dalle seguenti 5 diverse serie di prove eseguibili
indipendentemente:
1) Sensory Organization Test (SOT),
2) Motor Control Test (MCT),
3) Adaptation Test (AT),
4) Weight Bearing Test WBT),
5) Unilateral Stance (US).
Nel nostro studio abbiamo utilizzato tutti i test, ma in questa
tesi saranno presentati solo i dati inerenti il SOT e pertanto,
verrà descritto solo quest’ultimo.
C) IL SENSORY ORGANIZATION TEST (SOT)
E’ il test più comunemente usato e consente di valutare
separatamente
singoli
quali-quantitativamente
canali
sensoriali
(visivo,
il
contributo
dei
vestibolare
e
somatosensoriale) coinvolti nel controllo dell’equilibrio e della
postura.
Comprende
sei
prove
caratterizzate
dalle
differenti
combinazioni tra le condizioni visive (visione normale, visione
abolita, visione riferita alle
oscillazioni del
panorama
consensuali a quelle del soggetto) e le due condizioni della
pedana, fissa o mobile.
Peculiari d’Equitest sono le condizioni riferite alle oscillazioni
consensuali della pedana e del panorama visivo nelle quali la
pedana e/o il pannello, seguendo fedelmente le oscillazioni
del soggetto creano una sorta di "inganno sensoriale": Infatti,
in soggetti patologici, tale artificio potrebbe fuorviare la
[49]
corretta percezione del reale spostamento del proprio centro
di gravità. Il SOT è così strutturato (v. fig. 18):
Condizione 1: ad occhi aperti (mira fissa) con pedana e
panorama fissi (Prova di Romberg ad occhi aperti).
Condizione 2: ad occhi chiusi con pedana fissa (Prova di
Romberg ad occhi chiusi).
Condizione 3: ad occhi aperti con pedana fìssa e panorama
oscillante
referenced).
consensualmente
In
somatosensoriali
tale
e
con
il
condizione
vestibolari
le
soggetto
sole
forniscono
(sway
afferenze
informazioni
corrette ai fini posturali, mentre l'input visivo è "ingannato"
dall'oscillazione del pannello.
Fig. 18: i subset sensoriali del SOT.
Condizione 4: ad occhi aperti con pedana mobile e
panorama
fisso.
Le
afferenze
somatosensoriali
sono
perturbate, mentre la visione e le afferenze vestibolari
forniscono informazioni utili ai fini posturali.
[50]
Condizione 5: ad occhi chiusi con pedana mobile. E’ ovvio
che in tale condizione il mantenimento di una corretta postura
è affidato eminentemente alle informazioni vestibolari.
Condizione 6: ad occhi aperti con pedana e pannello
consensualmente
mobili.
Le
uniche
informazioni
non
“alterate” sono quelle derivanti dall'apparato vestibolare,
essendo ingannevoli quelle degli altri sistemi [39].
D) ANALISI DEI RISULTATI
II comportamento posturale del paziente durante le 6
condizioni del SOT è quantificato ed elaborato mediante
algoritmi statistici che consentono 4 tipi di analisi:
a) Il punteggio globale dell'equilibrio (Equilibrium Score).
b) L'analisi delle modalità sensoriali vestibolare, visiva e
somatosensoriale (Sensory Analysis).
c) L’analisi della Strategia motoria d’anca e di caviglia
(Strategy Analysis).
d) L'allineamento
del
Centro
di
Gravità
ed
il
COF
(allineamento del COG e del COF).
L’allineamento del Centro di Gravità (COG) e del Centro
di Forza (COF).
Il COF (Centro di Forza non è altro che la proiezione al
suolo del COG in ciascuna prova e quindi la risultante delle
forze applicate alla pedana.
Non è raro imbattersi nel riscontro di una dispersione
spaziale del COG/COF, pur in presenza di un'analisi
sensoriale normale; ciò può essere correlato con un
[51]
compenso vestibolare incompleto oppure con la presenza di
patologie muscoloscheletriche e/o neurologiche a carico del
sistema di controllo posturale.
Secondo Nashner (il suo ideatore) - Equitest valuta nel
complesso l'equilibrio e non è un esame della funzione
vestibolare in senso stretto. In particolare, è assolutamente
errato interpretare i dati del test come misura del riflesso
vestibolo-spinale -.
Nel nostro studio è stato scelto come parametro di riferimento
per l’analisi statistica dei dati posturografici.
[52]
5. PROTOCOLLO OPERATIVO
Sono stati sottoposti alla procedura sperimentale 14 soggetti
(7 affetti da LBP e sette sani).
L’età media dei pazienti è di 28,8 anni (5 maschi e 2 donne)
analoga a quella dei controlli.
I CRITERI D’INCLUSIONE
I criteri d’inclusione in base ai quali sono stati selezionati i
soggetti da sottoporre alla procedura sperimentale sono i
seguenti:
•
•
•
•
Età < 40 aa.
Dolore lombare cronico da almeno 6 mesi.
Dolore non irradiato oltre la natica.
Non devono essere affetti da malattie vascolari o
sistemiche.
• Nessun segno clinico o elettrofisiologico suggestivo di
altre
condizioni
patologiche
quali:
mielopatia,
polineuropatia, miopatia o disordini della trasmissione
neuromuscolare.
Due pazienti (maschi) hanno deciso di non sottoporsi al
controllo
neuroradiologico
(RMN)
per
la
valutazione
morfologica.
Ad ogni paziente è stato somministrato un test (Oswestry
Lpp) che valuta in minima parte le ADL e le abilità del
paziente (v. sezione appendice).
Tutti sono stati sottoposti allo studio Posturografico e del
Riflesso-H secondo i protocolli descritti nel precedente
capitolo.
[53]
I SOGGETTI
1°: maschio (23 aa), studente, affetto da lombalgia
cronica, pratica sport (calcio) a livello agonistico. Il dolore si
presenta acutizzandosi alla ripresa dell’attività agonistica. E’
inizialmente trattato con esercizi di “rinforzo” muscolare, poi
con agopuntura riportando dei miglioramenti ma non alla
totale regressione. Il dolore è bilaterale con distribuzione tipo
L4-L5 e L5-S1, nessun segno di sciatalgia ed assenza di
parestesie. Assume FANS.
In appoggio monopodalico sinistro il dolore aumenta in zona
lombare destra.
Ha eseguito RMN (01/05): “…normale l’aspetto del canale
vertebrale, iniziali aspetti degenerativi disco-somatici a livello
di L4-L5 ed L5-S1con bulging di lieve entità i cui, normali il
cono midollare e la cauda equina”. Non riferisce aumento del
dolore durante l’esecuzione dei tests.
2°: maschio (22 aa) studente, affetto da lombalgia
cronica. Incidente stradale (12/02) a seguito del quale riporta
frattura
da
schiacciamento
di
D11
e
D12
con
immobilizzazione (busto per 50 gg). Per circa un anno ha
tenuto un regime di vita piuttosto sedentario lamentando
l’insorgenza di dolore toraco-lombare nei cambiamenti
posturali, climatici così come nelle posizioni a lungo
mantenute. Utilizza FANS. Caduta accidentale (08/04) che
riacutizza il dolore localizzato in sede lombare. Sottoposto a
trattamento FKT (Back School) con una frequenza di due
sedute a settimana. Non riferisce aumento del dolore durante
l’esecuzione dei tests.
[54]
3°: maschio (31 aa), libero professionista affetto da
lombalgia cronica. Nel luglio 2003 lombalgia acuta non
irradiata trattata con FANS e cortisonici associati a
trattamento manipolativo chiropratico. Ha eseguito RMN
(08/04): “dischi intersomatici normali di spessore e di densità,
non si documentano protrusioni discali né formazioni erniarie.
Normali le dimensioni del canale”. In questo periodo, il dolore
è presente con localizzazione costante ma di modesta
intensità, tanto che il paziente riferisce quasi di “essersi
abituato alla presenza del dolore”. Non riferisce aumento del
dolore durante l’esecuzione dei tests.
4°: donna (40 aa), insegnante di scuola materna,
pratica sport amatoriale (nuoto), affetta da dolore cronico a
sinistra sin dall’epoca del primo parto (1994); lombalgia acuta
non irradiata (1998) assume corticosteroidei ed esegue
manipolazioni e riflessologia. All’epoca ha eseguito RMN:
“protrusione discale al livello di L5-S1.
Nel 2002 nuovo episodio di lombalgia acuta che costrinse la
paziente all’immobilità a letto per ca. 2 mesi. Esegue una
nuova RMN: “alterazioni a carattere degenerativo nei dischi
L1 e L2 con protrusione posteriore mediana e paramediana
sx, alterazione degenerativa di L5 ed S1 con protrusione
posteriore mediana prevalente a sx”.
Attualmente lamenta una dolenzia in regione lombare alta
(L1-L2).
Controllo RMN (01/05): “canale vertebrale ampio su base
congenita, megasacco durale, aspetti degenerativi discali a
livello L1-L2, L4-L5 ed L5-S1, a livello di L4-L5 piccola ernia
[55]
discale contenuta nell’anulus, situata in sede pre-foraminale
sx, normali il cono midollare e cauda equina”.
La
paziente
sintomatologia
non
ha
algica
accusato
durante
modificazione
l’esecuzione
del
della
test
posturografico, ma riferisce d’avvertire come inadeguate le
risposte
di
correzione
alle
perturbazioni
posturali
somministrate.
5°: donna (32 aa), studente-lavoratrice (impiegata),
lombalgia cronica. Insorgenza di dolore lombare nel 2000
(localizzato in zona L2, L3, L4) che si accentua con la
stazione eretta e con la deambulazione per lunghi tratti.
Episodio d’irradiazione del dolore alla natica di dx per circa
venti giorni (01/04). RX lombosacrale: “lieve riduzione dello
spazio L5-S1, modesta scoliosi con rotazione dei corpi in
senso orario (++)”. Si sottopone a visita fisiatrica a seguito
della quale viene consigliata l’esecuzione di ciclo di
ginnastica correttiva (mai effettuato).
La paziente accusa dolore costante ma di modesta intensità
senza riuscire a trovare posizioni antalgiche.
Ha eseguito una RMN (01/05): “normale il canale vertebrale,
orizzontalizzazione
dell’osso
sacro
con
conseguente
accentuazione della lordosi fisiologica, modesti aspetti
degenerativi discali il L4-L5 e L5-S1, in assenza d’ernia.
Normali il cono midollare e cauda equina”. La paziente non
riferisce
modificazioni
della
sintomatologia
durante
l’esecuzione d’Equitest.
6°: maschio (29 aa), libero professionista, affetto da
lombalgia cronica. Nel 1997 primo episodio di lombalgia
[56]
acuta; il dolore, centro-lombare e mai irradiato, si ripresenta
periodicamente e soprattutto a seguito dell’assunzione
prolungata di determinate posture (il paziente svolge attività
motociclistica amatoriale e riferisce che la riacutizzazione
avviene dopo gare o tratti particolarmente lunghi).
Ha eseguito RMN (01/05): “…il canale vertebrale presenta
dimensioni ai limiti inferiori della norma per brevità dei
peduncoli vertebrali, si associano aspetti degenerativi dei
dischi L2-L3 ed L5-S1. A quest’ultimo livello si rileva la
presenza d’ernia di piccole dimensioni, contenuta dall’anulus,
situata in sede mediana paramediana bilaterale. Normali il
cono midollare e cauda equina”. Non riferisce aumento del
dolore durante l’esecuzione dei tests.
7°: maschio (25 aa), libero professionista affetto da
lombalgia cronica. Nel 1991 dopo aver iniziato l’attività
sportiva agonistica (calcio) insorge dolore vertebrale toracico
esegue gli opportuni accertamenti a seguito dei quali gli è
stata diagnosticata una scoliosi idiopatica dx convessa,
curata con ginnastica correttiva. Nel 1996, comparsa per la
prima volta di dolore lombare sempre in concomitanza
d’attività sportiva agonistica (podismo). Esegue Rx della
colonna che descrive “… dismetria degli arti inferiori, con
lieve scoliosi a più curve, prevalentemente dorsale. Da
segnalare mancato saldamento degli istmi interapofisari di L5
(spondilolisi) con spostamento anteriore del corpo di L5 sul
piano sacrale per circa 1 cm (listesi)”. Nel marzo 2004
episodio acuto di dolore lombare con immobilizzazione a letto
per ca. 5 giorni. Per circa 12 ore dall’inizio del dolore lombare
[57]
il
paziente
riferisce
parestesie
e
dolore
in
territorio
d’innervazione del n. sciatico sx. Al paziente è consigliata
l’assunzione di FANS e di portare per ca. un mese il busto
correttivo. Inizia attività sportiva non agonistica (nuoto) che
apporta notevoli benefici nel miglioramento del tono/trofismo
e della sintomatologia dolorosa.
Si
sottopone,
tri-quadrimesralmente,
a
trattamento
manipolativo osteopatico senza però trovarne particolare
giovamento.
Nel maggio 2004 esegue RMN: “…Esiti d’osteocondrosi
giovanile, diametri del canale e del sacco durale regolari,
normale la morfologia del cono midollare e delle radici della
cauda equina che decorrono regolarmente addossate alla
parete posteriore del sacco durale. Il disco L5-S1 è ridotto di
spessore e degenerato; allo stesso livello si osserva una
protrusione
posteriore
ad
ampio
raggio
del
disco,
asimmetrica per prevalenza a sinistra dove contatta la
porzione prossimale della tasca radicolare S1 dello stesso
lato. …accentuazione della fisiologica lordosi lombare”.
I tests sono tutti riportati nella sezione Appendice.
[58]
6. RISULTATI
LO STUDIO DEL RIFLESSO H
In tutti i soggetti sono stati eseguiti sia l’esame EMG sia lo
studio delle velocità di conduzione nervosa. Per quanto
concerne il Riflesso H sono stati calcolati e sottoposti ad
analisi statistica i seguenti parametri per entrambi gli arti:
a) Soglia,
b) Ampiezza,
c) Latenza,
d) Pendenza (slope) della curva.
H-M recruitment curve
(representative subject)
120
% of Mmax
100
80
60
H
40
M
20
0
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
x M Th
Fig. 19: Curva di reclutamento H-M espressa in valori percentuali di Mmax
(H/M ratio)
Tra i due gruppi non sono state rilevate differenze
significative tra i valori di:
[59]
a) Latenza: controlli (dx 30,3 ms ± 1,96 sd, sn 30,6 ± 2,1 sd,
t-test p: n.s.) vs affetti (dx 29,9 ms ± 2,13 sd, sn 29,9 ± 2,5
sd, t-test p: n.s.).
b) Ampiezza (H/M ratio): controlli (dx 55,3 ± 8,4 sd, sn 52,8 ±
9,5 sd, t-test p: n.s.) vs affetti (dx 53,8 ± 23 sd, sn 48,5 ±
15 sd, t-test p: n.s.).
H e a lth y S u b je c ts
S o le u s H - r e fle x r e c r u it m e n t c u r v e
80
H-reflex size (% of Mmax)
70
60
50
d x R 2 = 0 .7
40
s n R 2 = 0 .7 5
30
20
10
0
0 .0
0 .2
0 .4
0 .6
0 .8
1 .0
1 .2
1 .4
S t im u lu s in t e n s it y ( x M T h )
Fig. 20: grafico rappresentante la media, bilaterale, delle
reclutamento del riflesso H dei soggetti di controllo.
curve
di
Invece per quanto concerne la soglia e la pendenza (slope),
l’analisi statistica mostrava valori significativi per i seguenti
parametri:
a) Soglia: aumento bilaterale nei soggetti affetti rispetto ai
controlli (dxnorm vs dxcontrol: t = 5,4, p = 0,0001, snnorm vs
sncontrol: t = 4,6, p = 0,0002) (v. fig. 21).
b) Slope: riduzione bilaterale nei soggetti affetti rispetto ai
controlli (dxnorm vs dxcontrol: t = 3,15, p = 0,004, snnorm vs
[60]
sncontrol: t = 8,0, p = 0,0001). Analizzata mediante funzione
di regressione lineare (v. fig. 22).
Threshold
multiples of MTh
1.00
Hdx N
Hdx BP
Hsn N
Hsn BP
0.75
0.50
0.25
0.00
Hdx N
Hdx BP
Hsn N
Hsn BP
Fig. 21: grafico rappresentante gli istogrammi delle medie dei valori di soglia
del riflesso H e rilevati da ogni arto inferiore sia nei soggetti sani che
negli affetti da dolore lombare cronico.
Slope values
120
Arbitrary values
100
Hdx N
Hdx BP
Hsn N
Hsn BP
80
60
40
20
0
Hdx N
Hdx BP
Hsn N
Hsn BP
Fig. 22: grafico rappresentante gli istogrammi dei valori di pendenza (slope)
delle curve medie del riflesso H rilevate da ogni arto inferiore sia nei
soggetti sani che negli affetti da dolore lombare cronico.
[61]
H-reflex (right side)
Size of H-reflex
(% of Mmax)
80
70
60
50
Control R2=0.6
40
BP
R2=0.2
30
20
10
0
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
Stimulus intensity
(x MTh)
Fig. 23: grafico rappresentante la media delle curve di reclutamento del
riflesso H dall’AI dx dei controlli (nero) e degli affetti (rosso).
H-reflex (left side)
Size of H-reflex
(% of Mmax)
80
70
60
Control R2=0.7
50
40
BP
30
R2=0.14
20
10
0
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
Stimulus intensity
(x MTh)
Fig. 24: grafico rappresentante la media delle curve di reclutamento del
riflesso H dall’AI sn dei controlli (nero) e degli affetti (rosso).
L’EMG e lo studio delle velocità di conduzione nervosa erano
normali.
[62]
POSTUROGRAFIA DINAMICA COMPUTERIZZATA
Tutti i dati rilevati presentano una distribuzione normale
(test di Kolmogorov-Smirnov).
I dati, raggruppati per condizioni e gruppi di soggetti, sono
stati poi sottoposti ad analisi della varianza (ANOVA).
Si è rilevato un diverso comportamento del Centro di Forza
(COF) secondo l’asse d’oscillazione considerato.
Oscillazione medio-laterale (asse delle ascisse)
I valori rilevati non hanno raggiunto significatività
statistica tra i due gruppi (p = n.s.).
Fig. 25: grafico dell’ANOVA del Centro di Forza (COF) sull’asse dell’ascisse
calcolata rispetto ai fattori Gruppo e Condizione.
Oscillazione antero-posteriore (asse delle ordinate)
Le oscillazioni del centro di forza (COF) su questo
piano mostrano invece una significativa variazione tra i due
[63]
gruppi (F = 7,55, p = 0,0076).
Fig. 26: grafico dell’ANOVA del COF sull’asse delle ordinate calcolata
rispetto ai fattori Gruppo e Condizione.
All’interno del gruppo dei soggetti affetti da dolore lombare
cronico, si è evidenziata una significativa interazione (F =
32,11, p < 0,0001) per alcune condizioni del test:
ƒ Condizione 4 (sistema referenziale visivo fisso e piattaforma
mobile),
ƒ Condizione 5 (sistema referenziale visivo assente e
piattaforma mobile),
ƒ Condizione
6
(sistema
referenziale
visivo
mobile
e
piattaforma mobile),
Questi
dati
evidenziano
dunque
una
minore
stabilità
posturale nelle prove dinamiche rispetto a quelle statiche nel
gruppo di soggetti affetti.
Le tabelle sono tutte riportati nella sezione Appendice.
[64]
7. DISCUSSIONE
La diagnosi elettrofisiologica di Dolore Lombare Cronico,
tramite indagini tradizionali (EMG e conduzione nervosa), è a
tutt’oggi difficile, in particolare quando associata alla
mancanza
di
segni
clinici
e
neuroradiologici
focali
(coinvolgimento radicolare). Infatti, la sindrome da dolore
lombare cronico è essenzialmente caratterizzata da una
sintomatologia del comparto sensoriale (dolore, disestesie).
I meccanismi patogenetici verosimilmente responsabili della
sintomatologia algica lombare includono tra gli altri fattori
periferici di tipo meccanico e/o ischemico (ex compressione),
ai quali è noto che le fibre di grande diametro sono
estremamente
sensibili
[12].
E’
altrettanto
noto
che
l’attivazione delle fibre di grande diametro può amplificare il
dolore, abbassandone la soglia [40].
E’ possibile quindi che le fibre di grande diametro, siano il
target di un meccanismo di tipo centrale (gating presinaptico)
risultante
dall’interazione
tra
le
afferenze
nocicettive e propriocettive [1]. Il presente lavoro utilizzando
un
approccio
elettrofisiologico
non
convenzionale,
ma
routinariamente adoperabile, ha per scopo lo studio del
reclutamento delle fibre sensitive di grande diametro (Ia) che
costituiscono
il
monosinaptico
relato
anatomo-fisiologico
(Riflesso-H),
nella
sindrome
del
da
riflesso
dolore
lombare cronico.
L’analisi dei dati ha consentito di evidenziare, bilateralmente,
un alterato reclutamento di queste fibre come espresso
[65]
dall’incremento dei valori di soglia nonché dalla diminuzione
dello slope delle curve di reclutamento del Riflesso-H dal
muscolo soleo.
Tali dati confermano l’ipotesi di partenza, e cioè che nel
dolore lombare cronico vi possa essere una disfunzione
radicolare. La bilateralità del danno è indicativa della non
focalizzazione della lesione, peraltro confermata dall’assenza
di segni di sofferenza/lesione focale (radicolare) degli studi di
neuroimmagine. Ciò deporrebbe a favore dell’esistenza di un
meccanismo patogenetico agente all’interno del canale
lombare dentro il quale decorrono per un lungo tratto le radici
S1 esaminate mediante il Riflesso-H.
Ciò in ogni modo non esclude che meccanismi centrali, tipo
quello summenzionato, non compartecipino all’incremento
della soglia ed alla riduzione dello slope del Riflesso-H.
L’analisi dei dati posturografici ha permesso di evidenziare
che i soggetti affetti da dolore lombare cronico, in condizioni
dinamiche, presentano maggiori oscillazioni lungo l’asse
antero-posteriore.
Ciò verosimilmente è legato a due fattori il primo,
biomeccanico, inerente i minor gradi di libertà di cui gode
l’articolazione tibio-tarsica in senso laterale rispetto all’asse
antero-posteriore
correlato
alla
(sagittale),
disfunzione
il
secondo,
bilaterale
probabilmente
delle
afferenze
propriocettive provenienti dai muscoli flesso-estensori della
caviglia (radici S1).
Possiamo ipotizzare che, in condizioni statiche, la disfunzione
dell’afferenza propriocettiva si mantenga a livelli subliminali in
[66]
quanto compensata dagli input sensoriali visivo e vestibolare.
In
condizioni
dinamiche
“slatentizzazione”
di
si
tale
verificherebbe
invece,
la
disfunzione
data
la
privazione/occlusione del suddetto compenso fornito dalle
altre modalità sensoriali.
Ciò da un punto di vista comportamentale, si tradurrebbe in
un alterato comportamento posturale.
[67]
APPENDICE
Matrice Oswestry LPP:
Questo questionario è stato costruito per fornire informazioni riguardo a come il tuo mal di schiena ha
colpito l’abilità nel gestire le attività nella tua vita quotidiana. Rispondi a tutte le domande segnando una
affermazione che meglio descrive la tua condizione. Noi ci rendiamo conto che due affermazioni possono
ugualmente descrivere la tua condizione, ma ti invitiamo a segnare l’affermazione che si avvicina di
più di tutti alla tua condizione corrente.
Intensità del dolore
o
Posso sopportare il dolore senza dover ricorrere ai
farmaci
o
Il dolore è forte ma lo posso gestire senza ricorrere
ai farmaci
o
I farmaci eliminano completamente il dolore
o
I farmaci mi danno un moderato sollievo dal dolore
o
I farmaci mi danno poco sollievo dal dolore
o
I farmaci non hanno effetto sul mio dolore
Cura personale (lavarsi, vestirsi etc. ..)
o
Posso prendermi cura della mia persona
normalmente senza aumentare il dolore
o
Posso prendermi cura di me stesso ma questo
aumenta il mio dolore
o
E’ molto doloroso avere cura della mia persona e
sono lento nel svolgere le azioni
o
Ho bisogno di aiuto ma sono abile a gestire la
maggior parte delle mie cose
o
Non mi vesto, mi lavo con difficoltà e sto a letto.
Sollevamento dei pesi
o
Posso alzare oggetti pesanti senza aumentare il
dolore
o
Posso alzare oggetti pesanti ma questo aumenta il
dolore
o
Il dolore impedisce il sollevare dei pesi dal
pavimento, ma con facilitazioni (p.e. sul tavolo) ci
riesco
o
Riesco solo a sollevare oggetti leggeri o
mediamente pesanti solo se in luoghi facilitanti
(p.e. tavolo)
o
Posso sollevare solo oggetti leggeri
o
Non posso sollevare o trasportare niente
Camminare
o
Il dolore non mi impedisce di camminare
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 2 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 1 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di ½ Km.
o
Posso solo camminare con stampelle
o
Sono per la maggior parte del tempo a letto e vado
in bagno solo a gattoni
Sedersi
o
Posso sedermi in qualsiasi sedia per il tempo che
voglio
o
Posso solo stare seduto nella mia sedia per il tempo
che voglio
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 1h.
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di ½ h
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 10
minuti.
o
Il dolore mi impedisce di star seduto
Stare in piedi
o
Posso stare in piedi quanto voglio senza aumentare
il dolore
o
Posso stare in piedi quanto voglio ma il dolore
aumenta
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 1
h
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di ½
h.
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di
10 minuti.
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi.
Dormire
o
Il dolore non mi impedisce di dormire bene
o
Io posso dormire bene usando solo farmaci
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 6 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 4 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 2 h
o
Il dolore mi impedisce di dormire
Vita Sociale
o
La mia vita sociale è normale e non concorre
all’aumento del dolore
o
La mia vita sociale è normale ma aumenta il livello
del dolore
o
Il dolore mi impedisce di partecipare alle attività
che richiedono più energia (p.e. sport, danza, etc...)
o
Il dolore mi impedisce di uscire spesso
o
Il dolore ha limitato la mia vita sociale alla mia
casa
o
Non ho vita sociale a causa del dolore
Viaggiare
o
Posso andare ovunque senza aumentare il dolore
o
Posso andare ovunque ma questo aumenta il dolore
o
Il dolora impedisce di viaggiare per più di 2 h
o
Il dolora impedisce di viaggiare per più di 1 h
Il dolora limita i miei viaggi a necessarie uscita ma
o
per meno di ½ h
o
Il dolore impedisce tutte le mie uscite eccezion
fatta per quelle dal medico/fisioterapista o
all’ospedale
Impiego
o
Il lavoro non aumenta il dolore
o
Il lavoro aumenta il dolore, ma posso lo stesso fare
le attività che mi vengono richieste
o
Posso svolgere delle attività lavorative, ma il
dolore mi impedisce di svolgere quelle più
fisicamente stressanti
o
Il dolore mi impedisce di fare tutto tranne che
attività poco impegnative
o
Il dolore mi impedisce di fare qualsiasi attività
[68]
Oswestry LPP Soggetto N.1:
Questo questionario è stato costruito per fornire informazioni riguardo a come il tuo mal di schiena ha
colpito l’abilità nel gestire le attività nella tua vita quotidiana. Rispondi a tutte le domande segnando una
affermazione che meglio descrive la tua condizione. Noi ci rendiamo conto che due affermazioni possono
ugualmente descrivere la tua condizione, ma ti invitiamo a segnare l’affermazione che si avvicina di
più di tutti alla tua condizione corrente.
Intensità del dolore
X Posso sopportare il dolore senza dover ricorrere ai
farmaci
o
Il dolore è forte ma lo posso gestire senza ricorrere
ai farmaci
o
I farmaci eliminano completamente il dolore
o
I farmaci mi danno un moderato sollievo dal dolore
o
I farmaci mi danno poco sollievo dal dolore
o
I farmaci non hanno effetto sul mio dolore
Cura personale (lavarsi, vestirsi etc. ..)
X Posso prendermi cura della mia persona normalmente
senza aumentare il dolore
o
Posso prendermi cura di me stesso ma questo
aumenta il mio dolore
o
E’ molto doloroso avere cura della mia persona e
sono lento nel svolgere le azioni
o
Ho bisogno di aiuto ma sono abile a gestire la
maggior parte delle mie cose
o
Non mi vesto, mi lavo con difficoltà e sto a letto.
Sollevamento dei pesi
X Posso alzare oggetti pesanti senza aumentare il dolore
o
Posso alzare oggetti pesanti ma questo aumenta il
dolore
o
Il dolore impedisce il sollevare dei pesi dal
pavimento, ma con facilitazioni (p.e. sul tavolo) ci
riesco
o
Riesco solo a sollevare oggetti leggeri o
mediamente pesanti solo se in luoghi facilitanti
(p.e. tavolo)
o
Posso sollevare solo oggetti leggeri
o
Non posso sollevare o trasportare niente
Camminare
X Il dolore non mi impedisce di camminare
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 2 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 1 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di ½ Km.
o
Posso solo camminare con stampelle
o
Sono per la maggior parte del tempo a letto e vado
in bagno solo a gattoni
Sedersi
X Posso sedermi in qualsiasi sedia per il tempo che
voglio
o
Posso solo stare seduto nella mia sedia per il tempo
che voglio
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 1h.
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di ½ h
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 10
minuti.
o
Il dolore mi impedisce di star seduto.
Stare in piedi
X Posso stare in piedi quanto voglio senza aumentare il
dolore
o
Posso stare in piedi quanto voglio ma il dolore
aumenta
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 1
h
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di ½
h.
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di
10 minuti.
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi.
Dormire
X Il dolore non mi impedisce di dormire bene
o
Io posso dormire bene usando solo farmaci
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 6 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 4 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 2 h
o
Il dolore mi impedisce di dormire
Vita Sociale
X La mia vita sociale è normale e non concorre
all’aumento del dolore
o
La mia vita sociale è normale ma aumenta il livello
del dolore
o
Il dolore mi impedisce di partecipare alle attività
che richiedono più energia (p.e. sport, danza, etc...)
o
Il dolore mi impedisce di uscire spesso
o
Il dolore ha limitato la mia vita sociale alla mia
casa
o
Non ho vita sociale a causa del dolore
Viaggiare
o
Posso andare ovunque senza aumentare il dolore
X Posso andare ovunque ma questo aumenta il dolore
o
Il dolora impedisce di viaggiare per più di 2 h
o
Il dolora impedisce di viaggiare per più di 1 h
o
Il dolora limita i miei viaggi a necessarie uscita ma
per meno di ½ h
o
Il dolore impedisce tutte le mie uscite eccezion
fatta per quelle dal medico/fisioterapista o
all’ospedale
Impiego
X Il lavoro non aumenta il dolore
o
Il lavoro aumenta il dolore, ma posso lo stesso fare
le attività che mi vengono richieste
o
Posso svolgere delle attività lavorative, ma il
dolore mi impedisce di svolgere quelle più
fisicamente stressanti
o
Il dolore mi impedisce di fare tutto tranne che
attività poco impegnative
o
Il dolore mi impedisce di fare qualsiasi attività
[69]
Oswestry LPP Soggetto N.2:
Questo questionario è stato costruito per fornire informazioni riguardo a come il tuo mal di schiena ha
colpito l’abilità nel gestire le attività nella tua vita quotidiana. Rispondi a tutte le domande segnando una
affermazione che meglio descrive la tua condizione. Noi ci rendiamo conto che due affermazioni possono
ugualmente descrivere la tua condizione, ma ti invitiamo a segnare l’affermazione che si avvicina di
più di tutti alla tua condizione corrente.
Intensità del dolore
o
Posso sopportare il dolore senza dover ricorrere ai
farmaci
o
Il dolore è forte ma lo posso gestire senza ricorrere
ai farmaci
o
I farmaci eliminano completamente il dolore
X I farmaci mi danno un moderato sollievo
dal dolore
o
I farmaci mi danno poco sollievo dal dolore
I farmaci non hanno effetto sul mio dolore
Cura personale (lavarsi, vestirsi etc. ..)
X Posso prendermi cura della mia persona normalmente
senza aumentare il dolore
o
Posso prendermi cura di me stesso ma questo
aumenta il mio dolore
o
E’ molto doloroso avere cura della mia persona e
sono lento nel svolgere le azioni
o
Ho bisogno di aiuto ma sono abile a gestire la
maggior parte delle mie cose
o
Non mi vesto, mi lavo con difficoltà e sto a letto.
Sollevamento dei pesi
o
Posso alzare oggetti pesanti senza aumentare il
dolore
o
Posso alzare oggetti pesanti ma questo aumenta il
dolore
X
Il dolore impedisce il sollevare dei pesi dal
pavimento, ma con facilitazioni (p.e. sul tavolo) ci
riesco
o
Riesco solo a sollevare oggetti leggeri
o mediamente pesanti solo se in luoghi facilitanti
(p.e. tavolo)
o
Posso sollevare solo oggetti leggeri
o
Non posso sollevare o trasportare niente
Camminare
X Il dolore non mi impedisce di camminare
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 2 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 1 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di ½ Km.
o
Posso solo camminare con stampelle
o
Sono per la maggior parte del tempo a letto e vado
in bagno solo a gattoni
Sedersi
o
Posso sedermi in qualsiasi sedia per il tempo che
voglio
o
Posso solo stare seduto nella mia sedia per il tempo
che voglio
X Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 1h.
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di ½ h
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 10
minuti.
o
Il dolore mi impedisce di star seduto.
Stare in piedi
o
Posso stare in piedi quanto voglio senza aumentare
il dolore
X Posso stare in piedi quanto voglio ma il dolore
aumenta
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 1
h
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di ½
h.
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di
10 minuti.
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi.
Dormire
X Il dolore non mi impedisce di dormire bene
o
Io posso dormire bene usando solo farmaci
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 6 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 4 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 2 h
Il dolore mi impedisce di dormire
Vita Sociale
o
La mia vita sociale è normale e non concorre
all’aumento del dolore
X La mia vita sociale è normale ma aumenta il livello
del dolore
o
Il dolore mi impedisce di partecipare alle attività
che richiedono più energia (p.e. sport, danza, etc...)
o
Il dolore mi impedisce di uscire spesso
o
Il dolore ha limitato la mia vita sociale alla mia
casa
o
Non ho vita sociale a causa del dolore
Viaggiare
o
Posso andare ovunque senza aumentare il dolore
o
Posso andare ovunque ma questo aumenta
il dolore
X Il dolora impedisce di viaggiare per più di 2 h
o
Il dolora impedisce di viaggiare per più di 1 h
o
Il dolora limita i miei viaggi a necessarie uscita ma
per meno di ½ h
Il dolore impedisce tutte le mie uscite eccezion fatta per
quelle dal medico/fisioterapista o all’ospedale
Impiego
o
Il lavoro non aumenta il dolore
X Il lavoro aumenta il dolore, ma posso lo stesso fare
le attività che mi vengono richieste
o
Posso svolgere delle attività lavorative, ma il
dolore mi impedisce di svolgere quelle più
fisicamente stressanti
o
Il dolore mi impedisce di fare tutto tranne che
attività poco impegnative
o
Il dolore mi impedisce di fare qualsiasi attività
[70]
Oswestry LPP Soggetto N.3:
Questo questionario è stato costruito per fornire informazioni riguardo a come il tuo mal di schiena ha
colpito l’abilità nel gestire le attività nella tua vita quotidiana. Rispondi a tutte le domande segnando una
affermazione che meglio descrive la tua condizione. Noi ci rendiamo conto che due affermazioni possono
ugualmente descrivere la tua condizione, ma ti invitiamo a segnare l’affermazione che si avvicina di
più di tutti alla tua condizione corrente.
Intensità del dolore
X Posso sopportare il dolore senza dover ricorrere ai
farmaci
o
Il dolore è forte ma lo posso gestire senza ricorrere
ai farmaci
o
I farmaci eliminano completamente il dolore
o
I farmaci mi danno un moderato sollievo dal dolore
o
I farmaci mi danno poco sollievo dal dolore
o
I farmaci non hanno effetto sul mio dolore
Cura personale (lavarsi, vestirsi etc. ..)
X Posso prendermi cura della mia persona normalmente
senza aumentare il dolore
o
Posso prendermi cura di me stesso ma questo
aumenta il mio dolore
o
E’ molto doloroso avere cura della mia persona e
sono lento nel svolgere le azioni
o
Ho bisogno di aiuto ma sono abile a gestire la
maggior parte delle mie cose
o
Non mi vesto, mi lavo con difficoltà e sto a letto.
Sollevamento dei pesi
o
Posso alzare oggetti pesanti senza aumentare il
dolore
X Posso alzare oggetti pesanti ma questo aumenta il
dolore
o
Il dolore impedisce il sollevare dei pesi dal
pavimento, ma con facilitazioni (p.e. sul tavolo) ci
riesco
o
Riesco solo a sollevare oggetti leggeri o
mediamente pesanti solo se in luoghi facilitanti
(p.e. tavolo)
o
Posso sollevare solo oggetti leggeri
o
Non posso sollevare o trasportare niente
Camminare
X Il dolore non mi impedisce di camminare
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 2 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 1 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di ½ Km.
o
Posso solo camminare con stampelle
o
Sono per la maggior parte del tempo a letto e vado
in bagno solo a gattoni
Sedersi
X Posso sedermi in qualsiasi sedia per il tempo che
voglio
o
Posso solo stare seduto nella mia sedia per il tempo
che voglio
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 1h.
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di ½ h
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 10
minuti.
o
Il dolore mi impedisce di star seduto.
Stare in piedi
o
Posso stare in piedi quanto voglio senza aumentare
il dolore
X
Posso stare in piedi quanto voglio ma il dolore
aumenta
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 1
h
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di ½
h.
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di
10 minuti.
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi.
Dormire
X Il dolore non mi impedisce di dormire bene
o
Io posso dormire bene usando solo farmaci
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 6 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 4 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 2 h
o Il dolore mi impedisce di dormire
Vita Sociale
o
La mia vita sociale è normale e non concorre
all’aumento del dolore
o
La mia vita sociale è normale ma aumenta il livello
del dolore
X Il dolore mi impedisce di partecipare alle attività che
richiedono più energia (p.e. sport, danza, etc...)
o
Il dolore mi impedisce di uscire spesso
o
Il dolore ha limitato la mia vita sociale alla mia
casa
o
Non ho vita sociale a causa del dolore
Viaggiare
X Posso andare ovunque senza aumentare il dolore
o
Posso andare ovunque ma questo aumenta il dolore
o
Il dolora impedisce di viaggiare per più di 2 h
o
Il dolora impedisce di viaggiare per più di 1 h
o
Il dolora limita i miei viaggi a necessarie uscita ma
per meno di ½ h
o
Il dolore impedisce tutte le mie uscite eccezion
fatta per quelle dal medico/fisioterapista o
all’ospedale
Impiego
o
Il lavoro non aumenta il dolore
X Il lavoro aumenta il dolore, ma posso lo stesso fare
le attività che mi vengono richieste
o
Posso svolgere delle attività lavorative, ma il
dolore mi impedisce di svolgere quelle più
fisicamente stressanti
o
Il dolore mi impedisce di fare tutto tranne che
attività poco impegnative
o
Il dolore mi impedisce di fare qualsiasi attività
[71]
Oswestry LPP Soggetto N.4:
Questo questionario è stato costruito per fornire informazioni riguardo a come il tuo mal di schiena ha
colpito l’abilità nel gestire le attività nella tua vita quotidiana. Rispondi a tutte le domande segnando una
affermazione che meglio descrive la tua condizione. Noi ci rendiamo conto che due affermazioni possono
ugualmente descrivere la tua condizione, ma ti invitiamo a segnare l’affermazione che si avvicina di
più di tutti alla tua condizione corrente.
Intensità del dolore
o
Posso sopportare il dolore senza dover ricorrere ai
farmaci
o
Il dolore è forte ma lo posso gestire senza ricorrere
ai farmaci
o
I farmaci eliminano completamente il dolore
X I farmaci mi danno un moderato sollievo
dal dolore
o
I farmaci mi danno poco sollievo dal dolore
o
I farmaci non hanno effetto sul mio dolore
Cura personale (lavarsi, vestirsi etc. ..)
o
Posso prendermi cura della mia persona
normalmente senza aumentare il dolore
o
Posso prendermi cura di me stesso ma questo
aumenta il mio dolore
o
E’ molto doloroso avere cura della mia persona e
sono lento nel svolgere le azioni
X Ho bisogno di aiuto ma sono abile a gestire la
maggior parte delle mie cose
o
Non mi vesto, mi lavo con difficoltà e sto a letto.
Sollevamento dei pesi
o
Posso alzare oggetti pesanti senza aumentare il
dolore
o
Posso alzare oggetti pesanti ma questo aumenta il
dolore
o
Il dolore impedisce il sollevare dei pesi dal
pavimento, ma con facilitazioni (p.e. sul tavolo) ci
riesco
X Riesco solo a sollevare oggetti leggeri
o mediamente pesanti solo se in luoghi facilitanti
(p.e. tavolo)
o
Posso sollevare solo oggetti leggeri
o
Non posso sollevare o trasportare niente
Camminare
X Il dolore non mi impedisce di camminare
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 2 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 1 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di ½ Km.
o
Posso solo camminare con stampelle
o
Sono per la maggior parte del tempo a letto e vado
in bagno solo a gattoni
Sedersi
o
Posso sedermi in qualsiasi sedia per il tempo che
voglio
o
Posso solo stare seduto nella mia sedia per il tempo
che voglio
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 1h.
X Il dolore mi impedisce di star seduto per più di ½ h
X Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 10
minuti.
Il dolore mi impedisce di star seduto
Stare in piedi
o
Posso stare in piedi quanto voglio senza aumentare
il dolore
X Posso stare in piedi quanto voglio ma il dolore
aumenta
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 1
h
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di ½
h.
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di
10 minuti.
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi.
Dormire
X Il dolore non mi impedisce di dormire bene
o
Io posso dormire bene usando solo farmaci
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 6 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 4 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 2 h
Il dolore mi impedisce di dormire
Vita Sociale
o
La mia vita sociale è normale e non concorre
all’aumento del dolore
X La mia vita sociale è normale ma aumenta il livello
del dolore
o
Il dolore mi impedisce di partecipare alle attività
che richiedono più energia (p.e. sport, danza, etc...)
o
Il dolore mi impedisce di uscire spesso
o
Il dolore ha limitato la mia vita sociale alla mia
casa
Non ho vita sociale a causa del dolore
Viaggiare
o
Posso andare ovunque senza aumentare il dolore
X Posso andare ovunque ma questo aumenta
il dolore
o
Il dolora impedisce di viaggiare per più di 2 h
o
Il dolora impedisce di viaggiare per più di 1 h
o
Il dolora limita i miei viaggi a necessarie uscita ma
per meno di ½ h
o
Il dolore impedisce tutte le mie uscite eccezion
fatta per quelle dal medico/fisioterapista o
all’ospedale
Impiego
o
Il lavoro non aumenta il dolore
o
Il lavoro aumenta il dolore, ma posso lo stesso fare
le attività che mi vengono richieste
X Posso svolgere delle attività lavorative, ma il dolore
mi impedisce di svolgere quelle più fisicamente
stressanti
o
Il dolore mi impedisce di fare tutto tranne che
attività poco impegnative
o
Il dolore mi impedisce di fare qualsiasi attività
[72]
Oswestry LPP Soggetto N.5:
Questo questionario è stato costruito per fornire informazioni riguardo a come il tuo mal di schiena ha
colpito l’abilità nel gestire le attività nella tua vita quotidiana. Rispondi a tutte le domande segnando una
affermazione che meglio descrive la tua condizione. Noi ci rendiamo conto che due affermazioni possono
ugualmente descrivere la tua condizione, ma ti invitiamo a segnare l’affermazione che si avvicina di
più di tutti alla tua condizione corrente.
Intensità del dolore
X Posso sopportare il dolore senza dover ricorrere ai
farmaci
o
Il dolore è forte ma lo posso gestire senza ricorrere
ai farmaci
o
I farmaci eliminano completamente il dolore
o
I farmaci mi danno un moderato sollievo dal dolore
o
I farmaci mi danno poco sollievo dal dolore
o
I farmaci non hanno effetto sul mio dolore
Cura personale (lavarsi, vestirsi etc. ..)
X Posso prendermi cura della mia persona normalmente
senza aumentare il dolore
o
Posso prendermi cura di me stesso ma questo
aumenta il mio dolore
o
E’ molto doloroso avere cura della mia persona e
sono lento nel svolgere le azioni
o
Ho bisogno di aiuto ma sono abile a gestire la
maggior parte delle mie cose
o
Non mi vesto, mi lavo con difficoltà e sto a letto.
Sollevamento dei pesi
X Posso alzare oggetti pesanti senza aumentare il dolore
o
Posso alzare oggetti pesanti ma questo aumenta il
dolore
o
Il dolore impedisce il sollevare dei pesi dal
pavimento, ma con facilitazioni (p.e. sul tavolo) ci
riesco
o
Riesco solo a sollevare oggetti leggeri o
mediamente pesanti solo se in luoghi facilitanti
(p.e. tavolo)
o
Posso sollevare solo oggetti leggeri
o
Non posso sollevare o trasportare niente
Camminare
X Il dolore non mi impedisce di camminare
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 2 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 1 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di ½ Km.
o
Posso solo camminare con stampelle
o
Sono per la maggior parte del tempo a letto e vado
in bagno solo a gattoni
Sedersi
X Posso sedermi in qualsiasi sedia per il tempo che
voglio
o
Posso solo stare seduto nella mia sedia per il tempo
che voglio
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 1h.
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di ½ h
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 10
minuti.
o
Il dolore mi impedisce di star seduto.
Stare in piedi
o
Posso stare in piedi quanto voglio senza aumentare
il dolore
X Posso stare in piedi quanto voglio ma il dolore
aumenta
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 1
h
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di ½
h.
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di
10 minuti.
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi.
Dormire
X Il dolore non mi impedisce di dormire bene
o
Io posso dormire bene usando solo farmaci
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 6 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 4 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 2 h
o
Il dolore mi impedisce di dormire
Vita Sociale
X La mia vita sociale è normale e non concorre
all’aumento del dolore
o
La mia vita sociale è normale ma aumenta il livello
del dolore
o
Il dolore mi impedisce di partecipare alle attività
che richiedono più energia (p.e. sport, danza, etc...)
o
Il dolore mi impedisce di uscire spesso
o
Il dolore ha limitato la mia vita sociale alla mia
casa
o
Non ho vita sociale a causa del dolore
Viaggiare
X Posso andare ovunque senza aumentare il dolore
o
Posso andare ovunque ma questo aumenta il dolore
o
Il dolora impedisce di viaggiare per più di 2 h
o
Il dolora impedisce di viaggiare per più di 1 h
o
Il dolora limita i miei viaggi a necessarie uscita ma
per meno di ½ h
o
Il dolore impedisce tutte le mie uscite eccezion
fatta per quelle dal medico/fisioterapista o
all’ospedale
Impiego
X Il lavoro non aumenta il dolore
o
Il lavoro aumenta il dolore, ma posso lo stesso fare
le attività che mi vengono richieste
o
Posso svolgere delle attività lavorative, ma il
dolore mi impedisce di svolgere quelle più
fisicamente stressanti
o
Il dolore mi impedisce di fare tutto tranne che
attività poco impegnative
o
Il dolore mi impedisce di fare qualsiasi attività
[73]
Oswestry LPP Soggetto N.6:
Questo questionario è stato costruito per fornire informazioni riguardo a come il tuo mal di schiena ha
colpito l’abilità nel gestire le attività nella tua vita quotidiana. Rispondi a tutte le domande segnando una
affermazione che meglio descrive la tua condizione. Noi ci rendiamo conto che due affermazioni possono
ugualmente descrivere la tua condizione, ma ti invitiamo a segnare l’affermazione che si avvicina di
più di tutti alla tua condizione corrente.
Intensità del dolore
X Posso sopportare il dolore senza dover ricorrere ai
farmaci
o
Il dolore è forte ma lo posso gestire senza ricorrere
ai farmaci
o
I farmaci eliminano completamente il dolore
o
I farmaci mi danno un moderato sollievo dal dolore
o
I farmaci mi danno poco sollievo dal dolore
o I farmaci non hanno effetto sul mio dolore
Cura personale (lavarsi, vestirsi etc. ..)
X Posso prendermi cura della mia persona normalmente
senza aumentare il dolore
o
Posso prendermi cura di me stesso ma questo
aumenta il mio dolore
o
E’ molto doloroso avere cura della mia persona e
sono lento nel svolgere le azioni
o
Ho bisogno di aiuto ma sono abile a gestire la
maggior parte delle mie cose
o Non mi vesto, mi lavo con difficoltà e sto a letto
Sollevamento dei pesi
X Posso alzare oggetti pesanti senza aumentare il dolore
o
Posso alzare oggetti pesanti ma questo aumenta il
dolore
o
Il dolore impedisce il sollevare dei pesi dal
pavimento, ma con facilitazioni (p.e. sul tavolo) ci
riesco
o
Riesco solo a sollevare oggetti leggeri o
mediamente pesanti solo se in luoghi facilitanti
(p.e. tavolo)
o
Posso sollevare solo oggetti leggeri
o
Non posso sollevare o trasportare niente
Camminare
X Il dolore non mi impedisce di camminare
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 2 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 1 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di ½ Km.
o
Posso solo camminare con stampelle
o
Sono per la maggior parte del tempo a letto e vado
in bagno solo a gattoni
Sedersi
o
Posso sedermi in qualsiasi sedia per il tempo che
voglio
X Posso solo stare seduto nella mia sedia per il tempo
che voglio
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 1h.
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di ½ h
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 10
minuti.
o
Il dolore mi impedisce di star seduto.
Stare in piedi
X Posso stare in piedi quanto voglio senza aumentare il
dolore
o
Posso stare in piedi quanto voglio ma il dolore
aumenta
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 1
h
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di ½
h.
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di
10 minuti.
o Il dolore mi impedisce di stare in piedi
Dormire
X Il dolore non mi impedisce di dormire bene
o
Io posso dormire bene usando solo farmaci
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 6 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 4 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 2 h
o
Il dolore mi impedisce di dormire
Vita Sociale
X La mia vita sociale è normale e non concorre
all’aumento del dolore
o
La mia vita sociale è normale ma aumenta il livello
del dolore
o
Il dolore mi impedisce di partecipare alle attività
che richiedono più energia (p.e. sport, danza, etc...)
o
Il dolore mi impedisce di uscire spesso
o
Il dolore ha limitato la mia vita sociale alla mia
casa
o
Non ho vita sociale a causa del dolore
Viaggiare
X Posso andare ovunque senza aumentare il dolore
o
Posso andare ovunque ma questo aumenta il dolore
o
Il dolora impedisce di viaggiare per più di 2 h
o
Il dolora impedisce di viaggiare per più di 1 h
o
Il dolora limita i miei viaggi a necessarie uscita ma
per meno di ½ h
o
Il dolore impedisce tutte le mie uscite eccezion
fatta per quelle dal medico/fisioterapista o
all’ospedale
Impiego
o
Il lavoro non aumenta il dolore
X Il lavoro aumenta il dolore, ma posso lo stesso fare
le attività che mi vengono richieste
o
Posso svolgere delle attività lavorative, ma il
dolore mi impedisce di svolgere quelle più
fisicamente stressanti
o
Il dolore mi impedisce di fare tutto tranne che
attività poco impegnative
o
Il dolore mi impedisce di fare qualsiasi attività
[74]
Oswestry LPP Soggetto N.7:
Questo questionario è stato costruito per fornire informazioni riguardo a come il tuo mal di schiena ha
colpito l’abilità nel gestire le attività nella tua vita quotidiana. Rispondi a tutte le domande segnando una
affermazione che meglio descrive la tua condizione. Noi ci rendiamo conto che due affermazioni possono
ugualmente descrivere la tua condizione, ma ti invitiamo a segnare l’affermazione che si avvicina di
più di tutti alla tua condizione corrente.
Intensità del dolore
X Posso sopportare il dolore senza dover ricorrere
ai farmaci
o
Il dolore è forte ma lo posso gestire senza ricorrere
ai farmaci
o
I farmaci eliminano completamente il dolore
o
I farmaci mi danno un moderato sollievo dal dolore
o
I farmaci mi danno poco sollievo dal dolore
o I farmaci non hanno effetto sul mio dolore
Cura personale (lavarsi, vestirsi etc. ..)
X Posso prendermi cura della mia
persona normalmente senza aumentare il dolore
o
Posso prendermi cura di me stesso ma questo
aumenta il mio dolore
o
E’ molto doloroso avere cura della mia persona e
sono lento nel svolgere le azioni
o
Ho bisogno di aiuto ma sono abile a gestire la
maggior parte delle mie cose
o
Non mi vesto, mi lavo con difficoltà e sto a letto.
Sollevamento dei pesi
o
Posso alzare oggetti pesanti senza aumentare il
dolore
X Posso alzare oggetti pesanti ma questo aumenta
il dolore
o
Il dolore impedisce il sollevare dei pesi dal
pavimento, ma con facilitazioni (p.e. sul tavolo) ci
riesco
o
Riesco solo a sollevare oggetti leggeri o
mediamente pesanti solo se in luoghi facilitanti
(p.e. tavolo)
o
Posso sollevare solo oggetti leggeri
o
Non posso sollevare o trasportare niente
Camminare
X Il dolore non mi impedisce di camminare
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 2 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di 1 Km.
o
Il dolore non mi fa camminare per più di ½ Km.
o
Posso solo camminare con stampelle
o
Sono per la maggior parte del tempo a letto e vado
in bagno solo a gattoni
Sedersi
X Posso sedermi in qualsiasi sedia per il tempo
che voglio
o
Posso solo stare seduto nella mia sedia per il tempo
che voglio
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 1h.
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di ½ h
o
Il dolore mi impedisce di star seduto per più di 10
minuti.
o
Il dolore mi impedisce di star seduto.
Stare in piedi
o
Posso stare in piedi quanto voglio senza aumentare
il dolore
X Posso stare in piedi quanto voglio ma il
dolore aumenta
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di 1
h
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di ½
h.
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi per più di
10 minuti.
o
Il dolore mi impedisce di stare in piedi.
Dormire
X Il dolore non mi impedisce di dormire bene
o
Io posso dormire bene usando solo farmaci
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 6 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 4 h
o
Anche usando farmaci posso dormire meno di 2 h
o
Il dolore mi impedisce di dormire
Vita Sociale
X La mia vita sociale è normale e non
concorre all’aumento del dolore
o
La mia vita sociale è normale ma aumenta il livello
del dolore
o
Il dolore mi impedisce di partecipare alle attività
che richiedono più energia (p.e. sport, danza, etc...)
o
Il dolore mi impedisce di uscire spesso
o
Il dolore ha limitato la mia vita sociale alla mia
casa
o
Non ho vita sociale a causa del dolore
Viaggiare
o
Posso andare ovunque senza aumentare il dolore
X Posso andare ovunque ma questo aumenta il dolore
o
Il dolora impedisce di viaggiare per più di 2 h
o
Il dolora impedisce di viaggiare per più di 1 h
o
Il dolora limita i miei viaggi a necessarie uscita ma
per meno di ½ h
o
Il dolore impedisce tutte le mie uscite eccezion
fatta per quelle dal medico/fisioterapista o
all’ospedale
Impiego
o
Il lavoro non aumenta il dolore
X Il lavoro aumenta il dolore, ma posso lo stesso
Fare le attività che mi vengono richieste
o
Posso svolgere delle attività lavorative, ma il
dolore mi impedisce di svolgere quelle più
fisicamente stressanti
o
Il dolore mi impedisce di fare tutto tranne che
attività poco impegnative
o
Il dolore mi impedisce di fare qualsiasi attività
[75]
Tabelle dei dati sottoposti ad analisi della varianza:
ANOVA per il coefficiente di varianza (CV) del COF
sull’asse X.
Gradi di
libertà
Somma dei
quadri
Media
quadra
F-Value
P-Value
Group
1
2,146
2,146
1,503
0,2243
Condition
5
4,26
0,852
0,597
0,7026
Group*
Condition
5
5,758
1,152
0,807
0,5488
Correzione
Bonferroni/Dunn
per
il
coefficiente
varianza (CV) del COF sull’asse X.
Fattore: Group.
Livello di significatività statistica: 5%.
Control vs Back pain
Mean Diff
-0,328
[76]
Crit Diff
0,523
P-Value
0,2149
di
ANOVA per il coefficiente di varianza (CV) del COF
sull’asse Y.
Gradi di
libertà
Somma dei
quadri
Media
quadra
F-Value
P-Value
Group
1
0,023
0,023
7,55
0,0076
Condition
5
0,491
0,098
32,111
<,0001
Group*
Condition
5
0,042
0,008
2,772
0,0241
Correzione
Bonferroni/Dunn
per
il
coefficiente
di
varianza (CV) del COF sull’asse Y.
Fattore: Group.
Livello di significatività statistica: 5%.
Control vs Back pain
Mean Diff
0,035
Crit Diff
0,024
P-Value
0,0049
S
Condizione 1 (sistema referenziale visivo fisso e piattaforma fissa)
Condizione 2 (sistema referenziale visivo assente e piattaforma fissa)
Condizione 3 (sistema referenziale visivo mobile e piattaforma fissa)
Condizione 4 (sistema referenziale visivo fisso e piattaforma mobile)
Condizione 5 (sistema referenziale visivo assente e piattaforma mobile)
Condizione 6 (sistema referenziale visivo e piattaforma mobile)
[77]
Correzione
Bonferroni/Dunn
per
il
coefficiente
di
varianza (CV) del COF sull’asse Y.
Fattore: Condition.
Livello di significatività statistica: 5%.
Cond1 vs. Cond2
Mean Diff
-0,021
Crit Diff
0,065
P-Value
0,3347
Cond1 vs. Cond3
-0,029
0,063
0,1693
Cond1 vs. Cond4
-0,077
0,063
0,0005
S
Cond1 vs. Cond5
-0,203
0,063
< 0,0001
S
Cond1 vs. Cond6
-0,168
0,063
< 0,0001
S
Cond2 vs. Cond3
-0,008
0,065
0,6968
Cond2 vs. Cond4
-0,056
0,065
0,0103
Cond2 vs. Cond5
-0,183
0,065
< 0,0001
S
Cond2 vs. Cond6
-0,147
0,065
< 0,0001
S
Cond3 vs. Cond4
-0,048
0,063
0,0251
Cond3 vs. Cond5
-0,174
0,063
< 0,0001
S
Cond3 vs. Cond6
-0,139
0,063
< 0,0001
S
Cond4 vs. Cond5
-0,126
0,063
< 0,0001
S
Cond4 vs. Cond6
-0,091
0,063
< 0,0001
S
Cond5 vs. Cond6
0,036
0,063
0,093
Dopo la correzione, i valori espressi in questa tabella
sono statisticamente significativi per i p < 0,0033
[78]
Medie per il coefficiente di varianza (CV) del COF
sull’asse Y.
Fattore: Group * Condition.
No.
Media
Dev. St.
Control, Cond1
7
3,86
0,782
Control, Cond2
6
4,127
1,042
0,425
Control, Cond3
7
3,544
1,047
0,396
Control, Cond4
7
3,371
1,05
0,397
Control, Cond5
7
3,3
0,681
0,257
Control, Cond6
7
3,289
0,786
0,297
Back Pain, Cond1
7
4,449
1,486
0,562
Back Pain, Cond2
7
4,196
1,768
0,668
Back Pain, Cond3
7
4,563
1,657
0,626
Back Pain, Cond4
7
4,637
1,418
0,536
Back Pain, Cond5
7
5,151
1,233
0,466
Back Pain, Cond6
7
5,337
1,336
0,505
[79]
Err. St.
0.296
Correzione
Bonferroni/Dunn
per
il
coefficiente
varianza (CV) del COF sull’asse Y.
Fattore: Condition.
Livello di significatività statistica: 5%.
Crit Diff
P-Value
Cond1 vs. Cond2
Mean
Diff
0,100
1,398
0,8281
Cond1 vs. Cond3
0,085
1,372
0,8507
Cond1 vs. Cond4
0,056
1,372
0,9025
Cond1 vs. Cond5
0,325
1,372
0,4739
Cond1 vs. Cond6
0,653
1,372
0,1524
Cond2 vs. Cond3
-0,015
1,398
0,9741
Cond2 vs. Cond4
-0,045
1,398
0,9228
Cond2 vs. Cond5
0,225
1,398
0,6267
Cond2 vs. Cond6
0,553
1,398
0,2335
Cond3 vs. Cond4
-0,030
1,372
0,9476
Cond3 vs. Cond5
0,240
1,372
0,5971
Cond3 vs. Cond6
0,568
1,372
0,2126
Cond4 vs. Cond5
0,270
1,372
0,5524
Cond4 vs. Cond6
0,598
1,372
0,1898
Cond5 vs. Cond6
0,328
1,372
0,4698
[80]
di
Medie per il coefficiente di varianza (CV) del COF
sull’asse Y.
Fattore: Group * Condition.
No.
Media
Dev. St.
Err.
St.
Control, Cond1
7
-0,042
0,297
0,112
Control, Cond2
6
-0,09
0,250
0,102
Control, Cond3
7
-0,078
0,185
0,07
Control, Cond4
7
-0,002
0,263
0,099
Control, Cond5
7
-0,548
1,856
0,702
Control, Cond6
7
-1,355
3,54
1,338
Back Pain, Cond1
7
0,065
0,532
0,201
Back Pain, Cond2
7
-0,087
0,095
0,036
Back Pain, Cond3
7
-0,070
0,055
0,021
Back Pain, Cond4
7
-0,085
0,404
0,153
Back Pain, Cond5
7
-0,079
0,412
0,156
Back Pain, Cond6
7
0,072
0,216
0,081
[81]
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RINGRAZIAMENTI
Al Prof. Alessandro Rossi, al Dott. Raimondo della Volpe e
a tutta la Sezione di Neurofisiologia Clinica del Dipartimento
di Scienze Neurologiche e del Comportamento di Siena, per
l’opportunità datami nel corso di questi tre anni di poter
ampliare le mie conoscenze nell’ottica di uno spirito
analitico/scientifico volto alla formazione di una visione
critica di tutti gli aspetti vita.
E a tutti coloro che negli anni hanno collaborato alla mia
formazione culturale e professionale.
[89]