Confronto accessi

www.ortopediaweb.net CHIRURGIA MINI INVASIVA DELL’ANCA
CONFRONTO TRA GLI APPROCCI CHIRURGICI MINI
INVASIVI ANTERIORE E POSTERIORE APPROCCIO ANTERIORE APPROCCIO POSTERIORE E’ un accesso conosciuto da molti anni. Storicamente conosciuta come la via di "Smith-­‐Petersen" 8-­‐10 cm di lunghezza a seconda della difficoltà del caso Maggiore E’ un accesso conosciuto da molti anni. Storicamente conosciuta nel mondo anglosassone come Southern approach. Uguale L'affermazione che la via anteriore risparmia completamente la muscolatura è falsa. Classicamente si espone l’articolazione passando nell’intervallo tra il muscolo tensore della fascia lata ed il muscolo sartorio. In realtà, per ridurre il rischio elevato di lesione del nervo femorocutaneo laterale, la maggior parte dei chirurghi hanno spostato più lateralmente la loro incisione del piano profondo e passano attraverso le fibre del tensore della fascia lata. Il muscolo piriforme si inserisce sul grande trocantere, medialmente, nella zono dove si inserisce lo stelo femorale e pertanto deve essere staccato per mettere la protesi. Però, a differenza dell’accesso posteriore, in questo accesso il piriforme non può essere riparato dalla via anteriore. Effetto netto: pari all’ approccio posteriore per il risparmio muscolare Maggiore. Il nervo femorocutaneo laterale fornisce la innervazione sensitiva alla coscia. E’ spesso leso in questo approccio in modo permanente. Inoltre, per quanto rare, sono descritte lesioni sia del nervo femorale che del nervo sciatico dovute ad una retrazione vigorosa con l’approccio anteriore. Maggiore. A causa delle difficoltà di esposizione, il rischio di frattura femorale è significativamente superiore con l'approccio anteriore a causa della necessità di fare leva sull’osso per preparare ed inserire la protesi. Il rischio è ancora più alto nei pazienti con osteoporosi e nei giovani muscolosi. Il muscolo grande gluteo è diviso (non tagliato o disinserito) lungo le sue fibre e pertanto non è necessaria una riparazione. I muscoli rotatori esterni più prossimali dell’anca ( piriforme e gemello superiore) vengono disinseriti e, dopo l’applicazione della protesi, reinseriti con punti transossei . Il gemello inferiore è reinserito con punti transossei assieme alla capsula senza alcun impatto complessivo sulla forza dell'anca. Effetto netto: pari all’ approccio anteriore per il risparmio muscolare Origine del tipo di approccio Lunghezza dell’incisione Perdita ematica – rischio di trasfusione Risparmio e rispetto delle strutture muscolari Rischio di danni neurologici Rischio di frattura femorale intraoperatoria Inferiore Minore. Nelle mani di un chirurgo esperto, il rischio di lesione del nervo sciatico durante l’applicazione di un primo impianto è praticamente inesistente. La maggior parte delle lesioni di questo nervo sono causate da una pregressa neuropatia misconosciuta come ampiamente dimostrato in letteratura. Minima. L'esposizione del femore è più facile e necessita di una retrazione dei tessuti molli meno vigorosa. APPROCCIO ANTERIORE Superiore. Radiografie intraoperatorie sono obbligatorie. le stesse difficoltà che possono creare una frattura possono condurre ad un errato posizionamento della protesi con conseguenze nefaste a breve e medio termine. Il rischio è molto basso. Nonostante venga venduto come un accesso privo del rischio di lussazioni, in realtà, in letteratura ha un rischi dello 0,6-­‐1,3 %. In più, spesso, la lussazione, quando interviene è anteriore e queste sono molto invalidanti nella vita quotidiana in quanto si verificano quando il paziente ruota la gamba o il piede nel camminare o nell’attività sportiva. Le moderne teste di grande diametro che si impiegano attualmente hanno ridotto moltissimo il rischio di lussazione indipendentemente dall’accesso che viene utilizzato. Rischio di errato posizionamento della protesi Rischio di lussazione della protesi Rischio di lussazione – impatto delle moderne teste di grande diametro Necessità di Nessuna precauzione particolare precauzioni postoperatorie “Movimento a rischio” In piedi con la gamba ruotato esternamente. per la lussazione Regime di Completo concessione del carico dopo l’intervento Tempo di ricovero 2 notti (3 per i pazienti più anziani). Il ricovero di una notte è fattibile per i pazienti motivati con un adeguato sostegno a casa. Uso del deambulatore Si possono rimuovere i supporti per la -­‐ bastoni canadesi deambulazione appena il paziente se la sente. Per i pazienti più giovani questo avviene in pochi giorni. Necessità di Minima fisioterapia postoperatoria Possibilità di guidare E’ principalmente una questione di l’auto responsabilità con l’assicurazione delle autovetture. E’ influenzato dal lato, destro o sinistro. Di regola è concessa la guida appena il paziente “se la sente”. APPROCCIO POSTERIORE Inferiore Il rischio è molto basso. Con le moderne tecniche di riparazione della capsula e le teste di grande diametro il rischio di lussazione è molto inferiore all’1%. Quando avvengono si tratta di lussazioni posteriori e possono essere evitate astenendosi dall’accosciarsi e dal sedersi su sedie molto molto basse senza avere la cura di extra ruotare l’arto operato. Le moderne teste di grande diametro che si impiegano attualmente hanno ridotto moltissimo il rischio di lussazione indipendentemente dall’accesso che viene utilizzato. Nessuna precauzione particolare Sedersi su sedie bassissime portando il ginocchio all’interno oppure chinarsi a prendere qualcosa per terra dalla posizione seduta sempre portando il ginocchio all’interno. Uguale Uguale Uguale Uguale Uguale APPROCCIO ANTERIORE Strumentario chirurgico particolare Possibilità di ritorno al lavoro Ripresa della attività sportiva APPROCCIO POSTERIORE La maggior parte dei chirurghi esperti con Strumenti standard questa tecnica non richiedono strumentari speciali se non dei manici con offset per la preparazione femorale. Il letto di trazione non è più ritenuto necessario come in passato dalla maggior parte dei chirurghi esperti nella via anteriore. Ha una grossa influenza la motivazione Uguale personale del paziente ed il tipo di attività svolta. Per i pazienti motivati sono considerate necessarie 2 settimane per un lavoro sedentario e/ 1-­‐3 mesi per un lavoro pesante Il ritorno allo sport è consentito in 6 -­‐ 12 Uguale settimane a seconda del tipo di attività. Il ritorno allo sport non è influenzato dal tipo di accesso ma dalla resistenza dei materiali impiegati. Le affermazioni che con l’accesso anteriore si torna ad una migliore attività sportiva sono false, fuorvianti e prive di alcuna base scientifica La chirurgia ortopedica, così come molti aspetti della nostra vita quotidiana, subisce molta influenza dal “marketing” e dalle operazioni pubblicitarie. In chirurgia dell’anca abbiamo osservato, negli ultimi decenni, gigantesche operazioni di marketing, tra le più conosciute quelle sulle protesi di rivestimento. In quel caso, la protesi di rivestimento, veniva “venduta” come una protesi che consentiva un ritorno completo a qualunque attività sportiva senza alcun tipo di restrizione. In realtà come purtroppo hanno dimostrato i risultati catastrofici pubblicati in letteratura, non esisteva e non esiste nessuna ragione per la quale con quel tipo di protesi si possa fare sport di contatto e considerati “a rischio”. Il problema non è nel concetto di “rivestimento” della testa femorale (che peraltro è una ottima cosa) ma nella resistenza dei materiali che hanno gli stessi limiti di resistenza sia quando sono applicati nelle protesi di rivestimento sia quando sono applicati su una protesi convenzionale. Storicamente peraltro le protesi di rivestimento sono state le prime ad essere proposte già alla fine del 1800. La rinascita della via anteriore, in realtà, è un po’ la stessa storia delle protesi di rivestimento. Una gigantesca operazione di marketing. Come accennato, la via anteriore è tutt’altro che nuova ed è stata proposta e abbandonata numerose volte dai chirurghi ortopedici nel corso del secolo passato. Il motivo dell’abbandono è stato sempre lo stesso: alto tasso di complicazioni. In sintesi, rischi e complicanze superiori ad eventuali vantaggi. Non esiste nessun vantaggio funzionale dell’approccio anteriore rispetto al posteriore a fronte di rischi significativamente aumentati. Non esiste una ripresa più precoce, non esiste una migliore ripresa della attività sportiva. Come per molte cose, ciò che è vecchio, diventa nuovo nel tentativo di trovare una soluzione migliorativa ad un problema di vecchia data. Costantemente nel lavoro del chirurgo, come in altre realtà professionali, ci si sforza di reinventare e migliorare le procedure. A volte questo porta a metodi migliori per il trattamento dei pazienti, a volte, soluzioni vendute come "nuove" non funzionano meglio la seconda o terza volta che vengono proposte. E’ questo il caso dell’approccio anteriore per la protesizzazione dell’anca. Quello che è veramente nuovo nel nostro mondo medico moderno è la pressione del marketing e la pubblicità messa in atto sia dai chirurghi sia dalle aziende per vendere qualcosa ancora prima che esistano prove documentali scientifiche di successo. Il nostro consiglio ai pazienti rimane questo: rimanere concentrato sulla questione importante -­‐ i risultati a lungo termine. Nessun contrasto alle novità o alle innovazioni, ma una costante attenzione a distinguere ciò che è nuovo e migliorativo da ciò che è riciclato e privo di risultati scientifici. E’ compito del chirurgo spiegare con chiarezza i reali pro e contro della operazione alla quale vi apprestate a sottoporvi. Non tutto quello che è “nuovo” è necessariamente migliore e questo vale in particolare per Idee che hanno già una storia passata di problemi e fallimenti.