DOMANDA DI RILASCIO LICENZA CAT. "B"

BOLLO €. 16,00
DOMANDA DI RILASCIO LICENZA CAT. "B"
Alla Provincia di Frosinone
Settore Agricoltura, caccia e pesca
via Brighindi, snc
03100 Frosinone
Il/la sottoscritto/a
dichiarando sotto la propria responsabilità di essere:
nato/a a
il
residente in via
n.
Comune di
CAP
a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 sulla responsabilità penale cui si può andare incontro in
caso di dichairazioni mendaci effettuate ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R.
CHIEDE
il rilascio/rinnovo della licenza di pesca di categoria "B", a tal fine dichiara:
o di essere residente all'indirizzo in epigrafe;
o di essere la persona delle 2 fotografie uguali allegate;
o di non aver riportato condanne per reati in materia di pesca;
o di non aver riportato sanzioni amministrative per violazioni in materia di pesca;
o di aver riportato le seguenti sanzioni amministrative per violazioni in materia di pesca:
o di aver apposto la propria firma sulla foto a lato.
PROVINCIA di FROSINONE
LIC. N.
RIL. IL
FOTO
Si allegano:
• n.2 marche da bollo da €. 16,00 da apporre una sulla domanda e l'altra sulla licenza;
• fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità dal quale si rilevi la residenza;
• libretto di licenza scaduto (validità 6 anni) in caso di rinnovo;
• ricevuta di versamento di €. 5,16 sul c/c 5942386 intestato a: Provincia di Frosinone - servizio Tesoreria caccia
pesca e funghi, causale "tesserino ittico"
• ricevuta di versamento di €. 57,53 sul c/c 5942386 intestato a: Provincia di Frosinone - servizio Tesoreria caccia
pesca e funghi, causale "rilascio licenza pesca*";
oppure:
•
ricevuta di versamento di €. 49,68 sul c/c 5942386 intestato a: Provincia di Frosinone - servizio Tesoreria caccia
pesca e funghi, causale "rilascio licenza pesca**";
oppure:
•
ricevuta di versamento di €. 41,83 sul c/c 5942386 intestato a: Provincia di Frosinone - servizio Tesoreria caccia
pesca e funghi, causale "rilascio licenza pesca ***"
Per il rinnovo annuale il pescatore dovrà effettuare, a seconda del caso, i seguenti versamenti:
• per i residenti dei Comuni non montani euro 29,13 sul c/c. postale 5942386 intestato a Provincia di Frosinone
- servizio Tesoreria caccia, pesca e funghi, causale: "rinnovo annuale licenza pesca".
oppure:
•
per i residenti nei suddetti comuni montani euro 21,28 sul c/c. postale 5942386 intestato a Provincia
Frosinone - servizio Tesoreria caccia, pesca e funghi, causale: "rinnovo annuale licenza pesca".
di
oppure:
•
per i pescatori di età inferiore ai 18 anni e superiore ai 65 anni, nonché i diversamente abili di cui all’art.3 della
legge 104/92 residenti sia in comuni montani che non, euro 13,43 sul c/c. postale 5942386 intestato a Provincia
di Frosinone - servizio Tesoreria caccia, pesca e funghi, causale: "rinnovo annuale licenza pesca".
data
firma
*) solo per i residenti nei seguenti Comuni non montani:
AQUINO, ARNARA CEPRANO, FROSINONE, PALIANO, POFI, PIGNATARO INTERAMNA, RIPI, S.
AMBROGIO SUL GARIGLIANO, S. APOLLINARE, S. GIORGIO A LIRI, STRANGOLAGALLI, TORRICE. il costo
del versamento si compone di: €. 2,58 (costo libretto) + €. 29,13 (tassa e sopratassa) + €. 25,82 (spesa istruttoria
pratica rilascio licenza pesca).
**) solo per i residenti nei seguenti Comuni montani:
ACQUAFONDATA, PICINISCO, ACUTO, PICO, ALATRI, PIEDIMONTE S. GERMANO, ALVITO, PIGLIO,
AMASENO,
PONTECORVO, ANAGNI,
POSTA
FIBRENO,
ARCE,
ROCCA
D’ARCE,
ARPINO,
ROCCASECCA, ATINA, S. ANDREA DEL GARIGLIANO, AUSONIA, SAN BIAGIO SARACINISCO, BELMONTE
CASTELLO, S. DONATO VAL COMINO, BOVILLE ERNICA, S. ELIA FIUMERAPIDO, BROCCOSTELLA, S.
GIOVANNI INCARICO, CAMPOLI APPENNINO, SANTO PADRE, CASALATTICO, S. VITTORE DEL LAZIO,
CASALVIERI, SERRONE, CASSINO, SETTEFRATI, CASTELLIRI, SGURGOLA, CASTELNUOVO PARANO SORA,
CASTROCIELO,SUPINO, CASTRO DEI VOLSCI, TERELLE, CECCANO, TORRE CAIETANI, CERVARO,
TREVI NEL LAZIO, COLFELICE, TRIVIGLIANO, COLLEPARDO, VALLECORSA,
COLLE
S.
MAGNO,
VALLEMAIO,
CORENO
AUSONIO, VALLEROTONDA,
ESPERIA, VEROLI, FALVATERRA VICALVI,
FERENTINO, VICO NEL LAZIO, FILETTINO, VILLA LATINA, FIUGGI, VILLA S. LUCIA, FONTANALIRI,
VILLA S. STEFANO, FONTECHIARI, VITICUSO, FUMONE, GALLINARO, GIULIANO DI ROMA, GUARCINO,
ISOLA DEL LIRI, MONTE S. GIOVANNI, MOROLO, PASTENA, PATRICA, PESCOSOLIDO. Il costo del
versamento si compone di: euro 2,58 (costo libretto) + euro 21,28 (tassa e sopratassa) + euro 25,82 (spesa
istruttoria pratica rilascio licenza pesca).
***) Solo per i pescatori di età inferiore ai 18 anni e superiore ai 65 anni, nonché i diversamente abili di cui all’art.3 della
legge 104/92 residenti sia in comuni montani che non. Il costo del versamento si compone di: euro 2,58 (costo
libretto) + euro 13,43 (sopratassa) + euro 25,82 (spesa istruttoria pratica rilascio licenza pesca).
Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 sulla tutela dei dati personali:
- finalità del trattamento dei dati: rilascio della licenza di pesca cat "B";
- modalità del trattamento: informatico e cartaceo;
- natura del trattamento: obbligatoria;
- conseguenze del rifiuto a rispondere: non procedibilità;
- soggetti interessati ad eventuale comunicazione o diffusione dei dati: personale interno dell'Ufficio preposto, organi
di vigilanza e controllo;
- diritti dell'interessato previsto dagli art. 7,8,9,10 del D.lgs. 196/2003;
- titolare del trattamento: Provincia di Frosinone;
- responsabile del trattamento dei dati: dirigente del Settore Agricoltura Caccia e Pesca.
DICHIARAZIONE DI ASSENSO
Per i minori di anni 18 che abbiano compiuto 14 anni
Il/la sottoscritto/a
nato/a a
il
residente in via
n.
Comune di
CAP
genitore del minore
dà il proprio assenso al rilascio della licenza di pesca al proprio figlio.
data
firma
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DELEGA PER LA CONSEGNA/RITIRO DELLA LICENZA DI PESCA CAT.B
Il/la sottoscritto/a
nato/a a
il
residente in via
n.
Comune di
CAP
DELEGA
Il/la Sig./ra
nato/a a
il
residente in via
n.
Comune di
CAP
alla consegna e/o ritiro della licenza di pesca cat. "B"
data
firma