qui - A.Di.SU "L`ORIENTALE"

ISTANZA DI RIESAME BORSA DI STUDIO ANNO ACCADEMICO 2016/2017
A. DI . S. U. “ L’ O r i ent al e”
Azienda per il Diritto allo Studio Universitario
8 0 1 3 3 N AP O L I
s i t o w e b : w w w . a d i s u l o r i e n t a l e . g o v. i t
MATR. _______/_____________
Io sottoscritt….
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Provincia
1
9
Data di nascita
numero telefono fisso
numero telefono cellulare
Luogo di residenza
Provincia
C.A.P.
Via, corso, piazza
N. civico
corso Nuovo Ordinamento
di essere iscritto -per l’A. A. 20162017 al:
Ultimo
1° 2° 3° 4° 5° semestre
numero di matricola
 all’Università degli Studi di Napoli “ L’Orientale ”
 all’Accademia di Belle Arti di Napoli
 al Conservatorio di musica di Napoli S.Pietro a Majella
 Accademia della Moda (solo per il corso (design della moda)
al corso di:
* Laurea triennale - * Laurea Specialistica/ Magistrale - * laurea quinquennale- * Dott di ricerca
avendo preso visone delle graduatorie provvisorie ed essendo risultato/a:
 Idonea/o
 Idonea/o con la seguente annotazione: __________________________________________________________________
 Esclusa/o con la seguente motivazione: __________________________________________________________________
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Chiedo il riesame della domanda:
2) PER TUTTI GLI STUDENTI CON MOTIVAZIONI DI ESCLUSIONE O DI RICHIESTA DI VARIAZIONE
CHIEDO IL RIESAME ALLA LUCE
DOCUMENTAZIONE A CORREDO:
DELLE
SEGUENTI
CONSIDERAZIONI,
PER
LE
QUALI
PRESENTO
IDONEA
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Azienda pubblica della Regione Campania per il Diritto allo Studio Universitario
Università degli Studi di Napoli “L’Orientale” | Accademia di Belle Arti di Napoli | Conservatorio di Musica di Napoli S.Pietro a Majella | Accademia della Moda
80133 Napoli | Via Nuova Marina, 5 | Tel 081 7909011 - Fax 081 7909014 | PEC: [email protected] | www.adisulorientale.it | P.IVA IT03417140633
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Allego la seguente documentazione: ________________________________________________________________________
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Io sottoscritto, consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell’art. 76 del DPR
28/12/2000, n. 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro di aver compilato il presente modulo e
che quanto in esso espresso, ivi compresa la documentazione allegata, è vero ed è accertabile ai sensi dell’art.
43 del citato DPR n. 445 del 2000, ovvero documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti.
Dichiaro, altresì, di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati ed eseguiti
controlli ai sensi dell’art. 71 del DPR n. 445 del 2000, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni
fornite.
Dichiaro inoltre di essere consapevole che, ove la predetta dichiarazione risultasse mendace, saranno
applicate a mio carico le sanzioni previste dal bando di concorso, e dal “Regolamento criteri per l’accertamento
delle condizioni di merito ed economico-patrimoniali autocertificate dagli studenti che richiedono benefici”
fatta salva, in ogni caso, l’azione penale per i fatti costituenti reato.
Napoli, ____/____/ 2016
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( firma dello studente )
Azienda pubblica della Regione Campania per il Diritto allo Studio Universitario
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80133 Napoli | Via Nuova Marina, 5 | Tel 081 7909011 - Fax 081 7909014 | PEC: [email protected] | www.adisulorientale.it | P.IVA IT03417140633