Allegato - Modello di domanda

ALLEGATO 1
Oggetto: Domanda di aiuto prevista dal reg. (UE) 2016/760 relativo a misure eccezionali di
sostegno nei settori delle uova e delle carni di pollame in Italia. Indennizzo per
danni indiretti causati dal focolaio di influenza aviaria ad alta patogenicità
sottotipo H5N8
Ai sensi del reg. (2016/760), il sottoscritto
nato a .
residente
..
.. ..
.. il
..
CF
.
a
. .. .
via
. n.
(
)
... nella sua qualità
di
..
ditta
della
.
CUAA
P.IVA
in
.................
.
avente sede in
via
n.
..
CAP
..
.
indirizzo
PEC
..
IBAN
PREMESSO CHE
-
la presente ditta è/non è in rapporto di soccida con la ditta
CUAA
.
..
..;
.
-
ha subito danni indiretti a seguito dell'applicazione delle misure restrittive di carattere sanitario
allo scopo di contenere la diffusione del focolaio di influenza aviaria ad alta patogenicità
H5N8, verificatosi tra il 16 dicembre 2014 e il 16 febbraio 2015 e, per l'allevamento di tacchini
maschi, fino al 25 febbraio 2015, nell’espletamento della propria attività di:
allevamento di produttori di uova da cova di tacchino (codice sanitario
______________);
allevamento (da carne) (codice sanitario ______________);
stabilimento di macellazione e di trasformazione di carne avicola (codice
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sanitario ______________);
in riferimento alle seguenti categorie merceologiche:
-
capponi
-
polli Golden
-
polli da carne
-
femmine di tacchino
-
maschi di tacchino
-
uova da cova di tacchino
-
carne di pollo standard
CHIEDE
di essere ammesso ad usufruire della compensazione finanziaria al danno indiretto subito previsto
dal reg. (UE) n. 2016/760 della commissione del 13 maggio 2016, relativo alle misure eccezionali
di sostegno nei settori delle uova e delle carni di pollame in Italia.
A tal fine il sottoscritto dichiara:
- di aver esercitato attività nel settore delle uova e delle carni di pollame e di essere stato iscritto
al registro delle imprese negli intervalli temporali indicati all’art 1 del reg. (UE) 2016/760;
- negli intervalli temporali indicati all’art. 1 del reg. (UE) 2016/760 di:
a)
di aver subito una perdita di produzione di uova da cova di tacchino
n.
..;
b) di aver subito un calo temporaneo della produzione dovuto al prolungamento del vuoto
sanitario dovuto a misure di biosicurezza:
per capponi vuoto dal
capi n.
.
per polli Golden vuoto dal
n.
.
per polli standard vuoto dal
capi n.
.
...
.. al
.
.. nel capannone n.
.. al
.. nel capannone n.
.. al
2/4
..
.. per
.. per capi
.. nel capannone n.
per tacchini femmina da ingrasso vuoto dal
n.
.. per capi n
..
per tacchini maschi da ingrasso vuoto dal
...
.. per
.. .. al
...
.. nel capannone
.. al
...
.. nel capannone
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n.
.. per capi n
..
c) di aver subito una perdita di valore tra la carne di pollo fresca e la carne di pollo sottoposta
a trattamento termico sulla base di
.
kg di peso vivo di polli standard
immediatamente macellati nella zona di protezione ;
d) di aver subito una perdita di valore tra la carne di pollo fresca e la carne di pollo congelata
sulla base di
.
kg di peso di carne di polli standard immediatamente macellati nella
zona di protezione ;
- di aver/non aver percepito indennizzo da assicurazioni per gli interventi sopra indicati,
previsti dall’articolo 1 del reg. (UE) 2016/760;
- che ha stipulato una polizza di copertura assicurativa per gli interventi sopra indicati,
previsti
dall’articolo
1
del
reg.
(UE)
2016/760,
con
la
compagnia
.
agenzia
di
;
- di aver/non aver beneficiato di un indennizzo sotto forma di Aiuti di Stato da Enti Pubblici
per gli interventi sopra indicati, previsti dall’articolo 1 del reg. (UE) 2016/760;
- di aver/non aver percepito un contributo in base al reg. (UE) 652/2014 dalla salute per
danni diretti per gli interventi sopra indicati, previsti dall’articolo 1 del reg. (UE) 2016/760;
- di consentire il controllo in qualsiasi momento da parte di funzionari incaricati.
Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere a conoscenza delle disposizioni previste dal d.p.r.
445/2000 in materia di effetti penali e di perdita di benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato dall'amministrazione sulla base delle dichiarazioni non veritiere.
ALLEGATI: n.
.. documenti rappresentati da registri ufficiali delle Aziende o da altra
documentazione contabile, sanitaria e commerciale, liberatoria in caso di rapporto di soccida
(
.
..
..
.)
con riferimento agli interventi effettuati - previsti dal reg. (UE) 2016/760, e sopra elencati.
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FIRMA - TRATTAMENTO DATI PERSONALI (informativa ai sensi del d.lgs. 196/2003)
L’acquisizione, di natura obbligatoria, pena la non ricevibilità della domanda, e il trattamento anche
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di cui all’ art. 7 del decreto legislativo n. 196 del 30.06.03. Titolare del trattamento dei dati è
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Padova, nella persona del Direttore.
ESTREMI DI FIRMA
In applicazione dell’art. 38 del d.p.r. 445/2000 l’interessato può firmare e allegare la fotocopia
fronte retro di un proprio documento d’identità oppure firmare davanti al dipendente addetto.
Luogo e data
FIRMA
(titolare o legale rappresentante)
..
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