Piccole e grandi riabilitazioni protesiche metal free: quali

Piccole e grandi riabilitazioni
protesiche metal free: quali materiali?
Al di là delle tecnologie che sono in rapida evoluzione è sul progetto che si deve lavorare,
scegliendo il materiali in base ad una progettualità ben precisa, che viene sviluppata
tramite:
 Raccolta dati/esami clinici
 Diagnosi e piano di trattamento
 Scelta accurata del materiale più idoneo
Criteri nella scelta del materiale
 Traslucenza/opacità
 Mordenzabilità
 Resistenza
Conferma del materiale in fase di rivalutazione dopo colloqui con tecnico ed analisi della
situazione clinica.
Classificazione dei materiali metal free:
No core
Core
Core in disilicato di litio
Ceramica feldspatica
(+ceramica rivestimento)
Vetroceramica leucitica
Core in zirconia
Core in allumina
Monolitici
Disilicato di litio
Zirconia
L’allumina oggi può essere sostituita dalla zirconia, soprattutto ora che stanno uscendo tipi
di zirconia ad elevata traslucenza.
Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica
Feldspatica e leucitica
 Materiali con non elevata resistenza ( Resistenza alla flessione: 90 mPa-110 mpa)
 Mordenzabili
 Molto traslucidi
 Preparazioni supportanti, moncone con funzione di sostegno alla ceramica
 Spessori 0,6 e 1,5 mm
 Solo cementazione adesiva
Didilicato di litio
 Core+ceramica da rivestimento oppure monolitico
 Traslucenza alta (la più alta tra i core)
 Resistenza alla flessione: 400 mpa
 Cad-cam o pressofusione
 Modenzavilità
Meglio usarlo per corone singole, anche se viene venduto anche per poti fino a 3 elemneti.
Nell’arco degli anni le cialde e le traslucenze sono aumentate, e le indicazioni si
sovrappongono alla ceramica feldspatica, che sta pian piano sostituendo.
Se si decide di stratificare meglio ridurre la ceramica di rivestimento al massimo (0,3-0,5,
lasciando un core di 1 mm)
Con questo materiali si riesce ad avere un approccio conservativo, con mantenimento della
vitalità pulpare.
Possibilità di evitare allungamento di corona clinica anche con preparazioni non ritentive
(1,2) grazie al legame resina-ceramica che compensa la mancanza di ritenzione. Grazie alla
traslucenza del materiale si riesce a ottenere risultati brillanti anche a spessori ridotti.
Con questi materiali è importantissimo valutare il colore del pilastro, perché si lavora a
spessori ridotti con materiali traslucenti. La resistenza finale è la risultante della resistenza
del materiale che viene cementato adesivamente interamente su smalto, quindi con il
massimo dell’adesione. E’ quasi un re-enameling, dove si sostituisce lo smalto
compromesso dall’erosione o dall’usura.
Con i nuovi di silicati monolitici ad alta traslucenza (es- Impulse) si riescono a realizzare
Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica
corone parziali con sostituzione della sola porzione di dente danneggiata, inoltre
aumentando la resistenza dell’insieme. In un lavoeo sperimentale (3) dopo un milione di
cicli masticatori non si sono verificate fratture e la soglia di frattura del materiale si è
mantenuta intorno ai 2500 N
Zirconia
 Resistenza alla flessione 1100 -1200 mpa.
 Non mordenzabile.
 Adatto alla realizzazione di strutture, proprietà opacizzante.
Possibilità triplice: core e ceramica di rivestimento, monolitico, misto (alcuni denti
monolitici altri stratificati)
Il fatto che la zirconia abbia una elevata resistenza, non ci esime dal realizzare strutture
robuste, rispettando le regole per la realizzazione delle connessioni dove l’altezza è più
importante dello spessore. Nei settori anteriori meglio rispettare gli spazi come per la
metallo ceramica, mentre nei posteriori è opportuno ridurre al minimo (0,4-0,8 mm) lo
spazio per il rivestimento estetico , dando massimo spazio al core sfruttando anche la
traslucenza delle ultime zirconie.
Anche nello sviluppo del lavoro è importante porre attenzione a dare il massimo supporto
alla ceramica, effettuando la doppia scansione, del modellato intero e dopo cut-back, e
controllando sia al computer che con le classiche mascherine di silicone sul modellato.
Ricordiamo che tra i materiali per creare strutture la zirconia è il più biocompatibile e con
il minor grado di adesione batterica. Considerando anche il costo dell’oro diventa
vantaggioso anche economicamente.
Scelta del materiale in caso di discromie: valutazione del tipo e del grado di
discromia, della posizione del margine, della profondità della preparazione. Se il dente è
molto dicromico è necessario approfondire un pò di più la preparazione sia come spessore
che sotto gengiva
TRASLUCENZA/OPACITA’, CON LA FELDPATICA, LA LEUCITE E IL DISILICATO NON
SI POSSONO MASCHERARE LE DISCROMIE, MENTRE CON LA ZIRCONIA Sì.
Quindi per una discromia importante il posizionamento del margine è critico, così come lo
spessore della preparazione e gli spessori della ceramica nella zona cervicale.
Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica
Importante fornire al tecnico una fotografia dei monconi e fondamentale è la valutazione
condivisa medico-tecnico.
Quando non c’è ritenzione meccanica primaria non si possono realizzare restauri non
ritentivi (4), quindi se scegliamo la zirconia dobbiamo aFfidarci ai vecchi principi dello
Schillinburg, non ci sono dimostrazioni che le varie manovre proposte per rendere adesiva
la zirconia siano efficaci .
RESISTENZA, concetto che va considerato sotto un duplice aspetto, da un lato la
resistenza del moncone che va ad accogliere il restauro, dove la quantità di sostanza
dentaria residua è il fattore primario di resistenza agli stress occluso masticatori (5) Quindi
sempre chiedersi quale è il materiale che consente di preservare più sostanza ora che
abbiamo tanti materiali a disposizione. D’altro canto si deve considerare la resistenza del
materiale, chiedendosi quale spessore necessita al materiale, o meglio qual è lo spessore
adeguato per garantire resistenza al materiale. Quindi la scelta è tra l’approccio bilayer,
dove gli spessori medi richiesti sono 1,2 assiale e 1,5 occlusale, e l’approccio monolitico
dove gli spessori possono scendere fino a 0,5 slle pareti assiali mentre sulle superfici
occlusale lo spessore deve mantenersi intorno a 1,5-1 mm.
Forse in casi adeguatamente selezionati quando si può usare cementazione adesiva è su
smalto è possibile scendere di spessore. E’ un argomento in divenire e c’è bisogno di tempo
per avere valutazioni affidabili.
Due soluzioni in via di sperimentazione sono la zirconia monolitica e il disilicato di litio
cotto su un core di zirconia.
Un altro aspetto importante è la tipologia della linea di finitura, che tradizionalmente viene
indicata per tutti i materiali metal free come orizzontale. In un lavoro del 2006 (6)
abbiamo sviluppato uno schema con delle indicazioni:
Tipo
Leucite
De silicato
Zirconia
Orizzontale
XX
XX
XX
X
X
Verticale
XX: consigliata X:possibile
Non è stata riscontrata essuna differenza clinica tra margine orizzontale e verticale
Alcuni studi mostrano come la zirconia sia resistente sia su preparazioni orizzontali che
verticali o addirittura più resistente su preparazioni verticali fino al 38% in più rispetto al
chamfer (7, e comunque più resistente rispetto a un chamfer leggero (8).
In casi dove ci sino distruzioni avanzate e necessità di cerchiaggio di elementi
compromessi sia parodontalmente che meccanicamente, il fatto di poter eseguire
Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica
preparazioni verticali sapendo di avere una grossa resistenza e, con la zirconia, anche una
grande biocompatibilità per le preparazioni sottogengiva, è un grande vantaggio.
Metal free ed evidence base dentistry: che supporto scientifico?
In letteratura c’è ancora poco, per ora abbiamo dimostrazioni di efficacia comparabile alla
metallo ceramica sulle corone singole con i diversi materiali, dove il successo riportato è
del 95-100% (Pjetursson et al 2007, Fradeani 2002, Valenti 2009, Marquaritt 2006) però
sui ponti e sulle strutture più complesse vediamo che i problremi emergono, come ci dice
lo studio di Swayne, (9): 17 trial selezionati, di cui solo tre randomizzati controllati. Non ci
sono studi che superano i 5 anni di follow up, con campioni mediamente limitati.
Complicanze: nella maggior parte degli studi fratture di strutture non riportate, mentre la
frattura del rivestimento estetico arriva fino al 50%.
Integrando con studi usciti nel corso del 2010 si vede che il follow up medio è comunque
sempre molto basso, intorno ai 3 anni, e la sopravvivenza intorno al 95% mentre le fratture
del rivestimento si aggirano in torno al 25%.
Nel lavoro che stiamo portando avanti com AIOP con l’università di Boogna la
sopravvivenza è sempre attorno al 90-95%, con le complicanze più elevate nei ponti
anteriori, mentre sui ponti posteriori praticamente non ce ne sono , questo ci dice che a
volte forse per dare maggiore spazio al rivestimento estetico si sacrifica la struttura a
scapito della resistenza dell’insieme.
Come dato riassuntivo: su 2024 elementi con follow up da 1 a 5 anni la sopravvivenza dei
restauri è superiore al 95%.
L’approccio metal free va comunque confrontato alla metallo ceramica, e secondo
Pjetursson la frattura della ceramica è del 2,9-3,5% a 5 anni, mentre su impianti 8,8 %.
(10) . Heintze (11) conclude in una review che il chipping della zirconia è comunque
superiore a quello della metallo ceramica.
Gestione delle complicanze: più semplice sui metal free (polishing o riparazione in
composito)
APPROCCIO METAL FREE E Evidence Based Dentistry
 Livello di evidenza:basso
 Periodo di analisi 1-5 anni
 Sample size:molto basso
 Sopravvivenza attorno al 95%
 Dente singolo: metallo-ceramica e metal-free sovrapponibili
 Frattura struttura zirconia bassa
Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica
 Frattura rivestimenti variabile fino al 25%)
 Chipping superiore alle metal ceramiche
Rouler 2008: i materlai e le tecniche sono continuamente in evoluzione, i dentisti ed i
pazienti sono delle variabili difficilmente controllabili.
CONCLUSIONI
1. CI SONO ANCORA INDICAZIONI PER UTILIZZARE CORONE IN METALLO
CERAMICA? Sì la metal ceramica rappresenta un materiale affidabile e testato
ampiamente che può essere utilizzato nella maggior parte dei trattamenti protesici. Il
Metal free usato come alternativa deve ancora dimostrare la stessa predicibilità nel tempo
soprattutto in termini di fratture e chipping. La metallo ceramica diventa la scelta più
adeguata in tutti quei casi in cui vi è necessità di splintaggio e connettori non estesi
2. QUALI SONO I PROBLEMI CLINICI E TECNICI DELLE CORONE PRIVE DI
METALLO? Clinicamentge l’approccio è più conservativo, tecnicamente c’è maggiore
facilità di gestione della zona del margine, il risultato estetico è semplificato. Per contro
abbiamo dei limiti di resistenza.
3. QUALI SONO LE EVIDENZE SCIENTIFICHE SULLA SOPRAVVIVENZA A LUNGO
TERMINE DELLE CORONE COMPLETE? Non sono ancora disponibili RCTs con
adeguato follow up e numero di casi che supporti l’approccio metal free, necessaria una
attenta valutazione dei fattori di rischio protesici.
Copyright® 2013 | Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica