RICHIESTA DI RIMBORSO TRASFERTA n. ............ del

RICHIESTA DI RIMBORSO TRASFERTA n. ............ del .........................
REGIME SCELTO:
FORFETTARIO (DIARIA)
MISTO
ANALITICO (PIE' DI LISTA)
Il sottoscritto ................................................................................................ dichiara, sotto la propria responsabilità, di aver svolto effettivamente la
missione, di non avere ricevuto finanziamento da terzi per le spese di cui chiede il rimborso e di:
… AVERE … NON AVERE
… AVERE … NON AVERE
… AVERE … NON AVERE
ricevuto un anticipo di missione pari a € .................................
ricevuto rimborso spese da terzi per ......................................................................... pari a € .................................
fruito di … alloggio e/o … vitto fornito da terzi.
PARTENZA
CITTA’
ARRIVO
DATA
ORA
CITTA’
DATA
ORA
DA COMPILARE SE SI RICHIEDE LA DIARIA:
Attraversamento frontiera italiana alle ore ............................ del ........................................
Riattraversamento frontiera italiana alle ore ............................ del ........................................
… Il sottoscritto opta per la corresponsione di una diaria inferiore rispetto a quella spettante, che viene ridotta a € .......................... giornalieri.
DIARIA
(2)
UNITÀ DI DIARIA
IMPORTO
data:
† INTERA
† 2/3
† 1/2
† 1/3
data:
† INTERA
† 2/3
† 1/2
† 1/3
data:
† INTERA
† 2/3
† 1/2
† 1/3
data:
† INTERA
† 2/3
† 1/2
† 1/3
data:
† INTERA
† 2/3
† 1/2
† 1/3
Tot.
NOTA SPESE RIEPILOGATIVA:
SPESE DI
TRASPORTO
SPESA
(1)
SOSTENUTA
SPESA
(2)
RIMBORSABILE
ALTRE SPESE
AEREO
ALBERGO
NAVE
RISTORANTE
AUTOSERVIZIO
TASSE ISCRIZIONE
SPESA
(1)
SOSTENUTA
SPESA
(2)
RIMBORSABILE
AUTO DI TERZI
PEDAGGI
TRENO
SUPPLEMENTI
INDENNITA’ CHILOMETRICA:
POSTO LETTO
MEZZO:
KM:
COSTO PER KM:
TOTALE
AUTO PRIVATA
TOTALE GENERALE SPESE RIMBORSABILI
€
(2)
ANTICIPO PERCEPITO: mandato n.
€
del
NETTO DA RIMBORSARE
(2)
€
EVENTUALI OSSERVAZIONI:
Il sottoscritto esecutore del viaggio dichiara, sotto la propria responsabilità, che le spese sopra descritte sono state effettivamente sostenute e che si
sono rese necessarie per il conseguimento degli obiettivi prefissati nel progetto di ricerca, in relazione alle particolari condizioni ambientali delle
località in cui il viaggio è stato effettuato
Udine lì, .......................................
Allegati: … Modulo per l’autocertificazione
(1) da compilare a cura dell’interessato
(2) da compilare a cura dell’Amministrazione
FIRMA .....................................................................