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Annuncio d`infortunio LAINF
Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40 Infortunio Lesione dentaria Malattia professionale Ricaduta Denuncia d'infortunio LAINF 1. Datore di lavoro N. di sinistro N. di polizza Telefono Nome e indirizzo comprensivo di NPA E-Mail 2. Infortunato Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA Telefono / cellulare Lingua di corrispondenza i t f Data di nascita Sesso femminile N. AVS Nazionalità Stato civile maschile Figli sotto i 18 anni o in formazione fino a 25 anni Numero: nessuno Nome e indirizzo della cassa malattia E-Mail Conto corrente postale Nome e indirizzo dell'assicuratore LPP Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN 3. Impiego Data d'entrata nell'impresa Qualifica: Abituale posto di lavoro dell'infortunato (ramo d'impresa) Attività professionale quadro superiore impiegato / operaio apprendista Rapporto: quadro medio praticante Orario di lavoro dell’infortunato (ore settimanali): Impiego: irregolare a orario ridotto Sollecitazione fisica sul posto di lavoro: minima media elevata posizione seduta in piedi seduta / in piedi contratto a tempo indeterminato contratto a tempo determinato risoluzione del rapporto di lavoro Orario di lavoro aziendale (ore settimanali): Sollevamento carichi (più di 10 kg): Se sì, quanti kg? quotidiana Frequenza? saltuaria 4. Data dell’infortunio Giorno 5. Luogo dell'infortunio Dov'è successo l'infortunio (località / posto esatto)? 6. Descrizione dell'infortunio Attività all'atto dell'infortunio, dinamica dello stesso, persone, macchine, attrezzi, veicoli o sostanze coinvolti 7. Delucidazione Chi ha svolto le indagini? 8. Infortunio non professionale 9. Lesione Mese Anno no kg volte sì settimanale Ore Nome dei testimoni Sono stati interrogati? sì no sì no Inchiesta desiderata? Quando ha lavorato l'infortunato per l'ultima volta presso il datore di lavoro prima dell'infortunio (giorno, data, ora)? Parte del corpo lesa: sinistra indefinita Natura della lesione: 10. Inabilità al lavoro Il lavoro è stato interrotto in seguito all'infortunio? Durata presumibile dell’inabilità al lavoro Superiore a un mese Se il lavoro è già stato ripreso: Da quando? 11. Indirizzi dei medici Primo medico / ospedale Medico / ospedale successivo 12. Salario sì no CHF destra Se sì, da quando (data)? all'ora totalmente al mese in parte all'anno Retribuzione base contrattuale incl. carovita (lordo) Indennità figli / famiglia Indennità vacanze / giorni festivi in % oppure Gratifiche / tredicesima (e altro) in % oppure Supplementi retributivi (ad es. lavoro a cottimo, provvigione, retribuzione. in natura, indennità di turno) WGDDI45I - 0909 Soggetto a imposta alla fonte? sì no 13. Casi speciali Assicurazione facoltativa per imprenditori Altri datori di lavoro: 14. Altre prestazioni di assicurazioni sociali L'infortunato ha già diritto a indennità giornaliera o rendita da: cassa malattia, SUVA o altre assicurazioni infortuni obbligatorie, assicurazione invalidità, assicurazione vecchiaia e superstiti, assicurazione militare, cassa disoccupazione, integrazione professionale? Se sì, da quale assicurazione? Luogo e data Destinatario: Allianz Suisse Familiare impiegato in azienda Socio Timbro dell’impresa e firma Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40 Copia per il datore di lavoro Denuncia d'infortunio LAINF 1. Datore di lavoro Infortunio Lesione dentaria Malattia professionale Ricaduta N. di sinistro N. di polizza Telefono Nome e indirizzo comprensivo di NPA E-Mail 2. Infortunato Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA Telefono / cellulare Lingua di corrispondenza i t f Data di nascita Sesso femminile N. AVS Nazionalità Stato civile maschile Figli sotto i 18 anni o in formazione fino a 25 anni nessuno Numero: Nome e indirizzo della cassa malattia E-Mail Conto corrente postale Nome e indirizzo dell'assicuratore LPP Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN 3. Impiego Data d'entrata nell'impresa Qualifica: Abituale posto di lavoro dell'infortunato (reparto o ufficio) Attività professionale quadro superiore impiegato / operaio apprendista Rapporto: quadro medio praticante Orario di lavoro dell’infortunato (ore settimanali): irregolare ad orario ridotto Impiego: Sollecitazione fisica sul posto di lavoro: minima media elevata posizione seduta in piedi seduta / in piedi contratto a tempo indeterminato contratto a tempo determinato risoluzione del rapporto di lavoro Orario di lavoro aziendale (ore settimanali): Sollevamento carichi (più di 10 kg): Se sì, quanti kg? quotidiana Frequenza? saltuaria 4. Data dell’infortunio Giorno 5. Luogo dell'infortunio Dov'è successo l'infortunio (località / posto esatto)? 6. Descrizione dell'infortunio Attività all'atto dell'infortunio, dinamica dello stesso, persone, macchine, attrezzi, veicoli o sostanze coinvolti 7. Delucidazione Chi ha svolto le indagini? 8. Infortunio non professionale 9. Lesione Mese Anno no kg volte sì settimanale Ore Nome dei testimoni Sono stati interrogati? sì no Inchiesta desiderata? sì no Quando ha lavorato l'infortunato per l'ultima volta presso il datore di lavoro prima dell'infortunio (giorno, data, ora)? Parte del corpo lesa: sinistra indefinita Natura della lesione: 10. Inabilità al lavoro Il lavoro è stato interrotto in seguito all'infortunio? Durata presumibile dell’inabilità al lavoro Superiore a un mese Se il lavoro è già stato ripreso: Da quando? 11. Indirizzi dei medici Primo medico / ospedale Medico / ospedale successivo 12. Salario sì no CHF destra Se sì, da quando (data)? all'ora totalmente al mese in parte all'anno Retribuzione base contrattuale incl. carovita (lordo) Indennità figli / famiglia Indennità vacanze / giorni festivi in % oppure Gratifiche / tredicesima (e altro) in % oppure Supplementi retributivi (ad es. lavoro a cottimo, provvigione, retribuzione in natura, indennità di turno) Soggetto a imposta alla fonte? sì no 13. Casi speciali Assicurazione facoltativa per imprenditori Altri datori di lavoro: 14. Altre prestazioni di assicurazioni sociali L'infortunato ha già diritto a indennità giornaliera o rendita da: cassa malattia, SUVA o altre assicurazioni infortuni obbligatorie, assicurazione invalidità, assicurazione vecchiaia e superstiti, assicurazione militare, cassa disoccupazione, integrazione professionale? Se sì, da quale assicurazione? Luogo e data Familiare impiegato in azienda Socio Timbro dell’impresa e firma Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40 Infortunio Lesione dentaria Malattia professionale Ricaduta Certificato medico LAINF Datore di lavoro N. di sinistro N. di polizza Telefono Nome e indirizzo comprensivo di NPA E-Mail Infortunato Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA Telefono / cellulare Lingua di corrispondenza i t f Data di nascita Sesso femminile N. AVS Nazionalità Stato civile maschile Figli sotto i 18 anni o in formazione fino a 25 anni Numero: nessuno Nome e indirizzo della cassa malattia E-Mail Conto corrente postale Nome e indirizzo dell'assicuratore LPP Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN Impiego Data d'entrata nell'impresa quadro superiore impiegato / operaio apprendista Qualifica: Abituale posto di lavoro dell'infortunato (reparto o ufficio) Attività professionale Rapporto: quadro medio praticante Orario di lavoro dell’infortunato (ore settimanali): Impiego: irregolare ad orario ridotto Sollecitazione fisica sul posto di lavoro: minima media elevata posizione seduta in piedi seduta / in piedi Data dell’infortunio Giorno Mese Anno Ore 1. Prima consultazione Giorno Mese Anno Ore 2. Indicazioni del paziente Dinamica dell'infortunio, disturbi, ricaduta? 3. Stato generale a) Constatazioni particolari (stato d'animo, alcol, droghe, ecc.) contratto a tempo indeterminato contratto a tempo determinato risoluzione del rapporto di lavoro Orario di lavoro aziendale (ore settimanali): Sollevamento carichi (più di 10 kg): Se sì, quanti kg? quotidiana Frequenza? saltuaria durante sul luogo dell'infortunio b) Conseguenze di malattie e d'infortuni; anomalie fisiche (invalidità) 4. Referto Referto radiografico: 5. Diagnosi 6. Causalità Trattasi unicamente di conseguenze d'infortunio? 7. Terapia a) Terapie adottate finora sì no Se no, motivare: b) Proposte particolari c) Il paziente è ospedalizzato? 8. Inabilità lavorativa sì no 9. Ripresa del lavoro sì no 10. Termine della cura medica sì il: no – presumibilmente fra Parzialmente al sì Se sì, dove? Durata presumibile? % dal Completamente dal settimane Luogo e data Destinatario: no % dal Primo medico curante ¼ Allianz Suisse Timbro e firma del medico no kg volte sì settimanale fuori dalle ore di consultazione al domicilio del paziente Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40 Certificato d’infortunio LAINF Datore di lavoro N. di sinistro Infortunio Lesione dentaria Malattia professionale Ricaduta N. di polizza Telefono Nome e indirizzo comprensivo di NPA E-Mail Infortunato Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA Telefono / cellulare Lingua di corrispondenza i t f Data di nascita Sesso femminile N. AVS Nazionalità Stato civile maschile Figli sotto i 18 anni o in formazione fino a 25 anni Numero: nessuno Nome e indirizzo della cassa malattia E-Mail Conto corrente postale Nome e indirizzo dell'assicuratore LPP Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN Impiego Data d'entrata nell'impresa Qualifica: Attività professionale quadro superiore impiegato/operaio apprendista quadro medio Giorno Mese Rapporto: praticante Orario di lavoro dell’infortunato (ore settimanali): Impiego: irregolare ad orario ridotto Sollecitazione fisica sul posto di lavoro: minima media elevata posizione seduta in piedi seduta / in piedi Data dell’infortunio Abituale posto di lavoro dell'infortunato (reparto o ufficio) Anno contratto a tempo indeterminato contratto a tempo determinato risoluzione del rapporto di lavoro Orario di lavoro aziendale (ore settimanali): Sollevamento carichi (più di 10 kg): Se sì, quanti kg? quotidiana Frequenza? saltuaria no kg volte sì settimanale Ore Avvertenze per l'infortunato • Riportare il n. di sinistro – che figura su ogni comunicazione di Allianz Suisse – sul certificato d'infortunio e sul modulo per la farmacia e indicarlo per ogni richiesta di informazioni. • Conservare il presente certificato per tutta la durata del trattamento medico; deve essere presentato al medico in occasione di ogni consultazione e consegnato al datore di lavoro al termine della cura. • Cambio del medico. In tal caso, è necessario darne immediata comunicazione ad Allianz Suisse. • Cure ospedaliere. L'assicurazione a norma LAINF assume le spese per la degenza in corsia. Per la durata del ricovero in ospedale può essere dedotta dall'indennità giornaliera una partecipazione alle spese di vitto, fatta salva l'esistenza di un'assicurazione complementare. • Un'incapacità lavorativa deve essere annotata dal medico sul certificato d'infortunio. Gli assicurati abili parzialmente al lavoro devono attenersi all'orario normale dell'impresa, a meno che, per motivi speciali, il medico disponga diversamente. • Un diritto all'indennità giornaliera dell'assicurazione ai sensi della LAINF sussiste a partire dal terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. L'indennità giornaliera ammonta all'80% del salario assicurato. Per informazioni sul pagamento della stessa si rimanda alla comunicazione trasmessa ad ogni assicurato all'atto dell'accettazione del caso. • Le spese di trasporto e di viaggio necessarie saranno rimborsate. Deve essere utilizzato un mezzo di trasporto economico e adeguato alla situazione (ad esempio: mezzo di trasporto pubblico). Annotazioni del medico Data e ora della prossima visita Incapacità lavorativa della visita effettuata Grado A partire dal Firma del medico Data e ora della prossima visita Incapacità lavorativa della visita effettuata La cura medica è terminata il Timbro del medico Destinatario: Infortunato ¼ Datore di lavoro ¼ Allianz Suisse Grado A partire dal Firma del medico Allianz Suisse Società di Assicurazioni SA Allianz Suisse, Servizio sinistri, Casella postale, 8010 Zurigo – Fax 058 358 40 40 Infortunio Lesione dentaria Malattia professionale Ricaduta Modulo per la farmacia LAINF Datore di lavoro N. di sinistro N. di polizza Telefono Nome e indirizzo comprensivo di NPA E-Mail Infortunato Cognome, nome e indirizzo comprensivo di NPA Telefono / cellulare Lingua di corrispondenza i t f Data di nascita Sesso femminile N. AVS Nazionalità Stato civile maschile Figli sotto i 18 anni o in formazione fino a 25 anni Numero: nessuno Nome e indirizzo della cassa malattia E-Mail Conto corrente postale Nome e indirizzo dell'assicuratore LPP Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN e o i Data dell’infortunio Giorno Mese Anno Ore Avvertenze per l'infortunato Avvertenze per il farmacista y Se Allianz Suisse ha garantito l'assunzione delle spese di cura, i medicinali prescritti dal medico Le verranno consegnati dal farmacista gratuitamente. Allianz Suisse comunica all'infortunato l'assunzione delle spese di cura. Richiedete per favore in visione tale conferma – la quale vale come garanzia di pagamento anche per voi – e riportate il n. di sinistro ivi figurante sul presente modulo. y La preghiamo di ritirare tutti i medicinali dallo stesso farmacista, consegnando questo modulo e annotando o facendo annotare dal farmacista, in alto a destra, il n. di sinistro che figura su ogni nostra comunicazione. Nota di farmacia Data della fornitura Prezzo Natura e quantità dei medicinali forniti CHF Si prega di inviare ad Allianz Suisse la presente nota al termine della cura o entro tre mesi dalla data dell'infortunio. Cts. È possibile richiedere un nuovo modulo ad Allianz Suisse – indicando il n. di sinistro – qualora – lo spazio per l'annotazione delle forniture fosse esaurito; – la fornitura di medicinali non fosse terminata dopo tre mesi dalla data dell'infortunio. Data Timbro della farmacia Conto corrente postale Nome della banca / conto bancario e codice clearing o IBAN Allegare le ricette Destinatario: Totale Infortunato ¼ Farmacia ¼ Allianz Suisse Conteggio per mezzo dell'OFAC?
