see and treat - Servizio Sanitario della Toscana

SEE AND TREAT
APPARATO:
OTORINOLARINGOIATRA:
Corpo estraneo orecchio esterno, Tappo di cerume, Otite esterna,
Epistassi, Corpo estraneo nel naso, Rinite
ORECCHIO
INTRODUZIONE
ANATOMIA DELL’ORECCHIO
Requisito fondamentale per la comprensione delle patologie che
interessano l’orecchio è la conoscenza della sua anatomia normale.
L’orecchio è un organo pari e simmetrico che consiste di tre porzioni:
l’orecchio esterno, l’orecchio medio e l’orecchio interno.
L’orecchio esterno e quello medio hanno la funzione di convogliare e
trasmettere l’energia meccanica vibratoria del suono; mentre l’orecchio
interno è deputato sia al controllo dell’equilibrio che alla trasduzione della
energia meccanica vibratoria in impulso nervoso.
ORECCHIO ESTERNO
E’ costituito da due parti: Padiglione auricolare e condotto o meato
acustico esterno.
Il padiglione auricolare è sostenuto da uno scheletro cartilagineo che
consta di rilievi e depressioni che gli conferiscono la forma caratteristica
variabile da individuo ad individuo.
Sullo scheletro cartilagineo prendono inserzione muscoli intrinseci ed
estrinseci.
La funzione del padiglione è quella di concentrazione e rinforzo
dell’energia meccanica vibratoria del suono.
CONDOTTO O MEATO ACUSTICO ESTERNO
Lungo circa 24 mm. disposto trasversalmente ed inclinato in avanti.
Consta di una porzione esterna o fibrocartilaginea ed una interna od ossea
separate da un restringimento detto istmo.
La cute di rivestimento possiede ghiandole sebacee e ghiandole sudoripare
dette anche ceruminose. Il secreto delle ghiandole sebacee e ceruminose
contribuisce a formare una sostanza densa di colore giallastro che è il
cerume con funzione di protezione sulla cute del condotto ed antibatterica
grazie al suo pH acido.
ORECCHIO MEDIO
E’ costituito da cavità con rispettive pareti e da strutture contenute in tali
cavità.
Le cavità sono rappresentate dalla cassa timpanica, dalle cellule mastoidee
con la più grande che è denominata antro e dalla tuba di Eustachio.
CASSA TIMPANICA
La cassa timpanica è una cavità di forma grossolanamente quadrilatera
delimitata da pareti delle quali quella laterale è rappresentata dalla
membrana timpanica.
Inclinata di circa 40-500 con il piano orizzontale, con diametro di circa 10
mm. e spessore di 0,1 mm. la membrana timpanica presenta due parti: la
pars flaccida situata al di sopra del martello e la pars tensa nei cui
spessore è situato il martello.
La pars tensa è divisa da due linee immaginarie passanti una per il manico
del martello, l’altra perpendicolare ad essa, in quattro quadranti: antero e
postero-superiore, antero e potero-inferiore.
E’ costituita da tre strati: esterno cutaneo, continuazione della cute del
condotto; interno mucoso, prolungamento della mucosa di rivestimento
della cassa ed intermedio costituito da fascetti di fibre collagene disposte
radialmente.
In corrispondenza della parete mediale della cassa si trovano il
promontorio che è un rilievo osseo dato dal giro basale della coclea, la
finestra ovale sede dell’articolazione con la staffa e la finestra rotonda
rivestita da una piccola membrana.
La parete superiore è costituita da una lamina d’osso detta tegmen
timpani che separa la cassa dalla meninge della fossa cranica media,
rivestimento del lobo temporale.
In corrispondenza della parete anteriore vi è l’ostio timpanico della tuba
di Eustachio. Quest’ultimo è un condotto della lunghezza media di 4 cm.
che mette in comunicazione il rinofaringe con la cassa assicurando
l’entrata d’aria in quest’ultima ed il bilanciamento con la pressione
atmosferica.
La parete inferiore presenta un piccolo setto osseo che la separa dal bulbo
della vena giugulare, grosso vaso venoso che convoglia il sangue refluo
dalla testa verso il collo.
La parete posteriore va divisa in timpanica dove è visibile l’eminenza
piramidale, piccolo rilievo osseo dal quale emerge il muscolo stapedio o
della staffa che trova inserzione su quest’ultima ed epitimpanica dove è
localizzato l’aditus ad antrum ovvero l’orificio che mette in comunicazione
la cassa con la più grossa cellula della mastoide che è l’antro.
CATENA OSSICULARE
Costituita da tre ossicini: martello, incudine e staffa articolati tra di loro e
tenuti in sospensione nella cassa da legamenti sotto l’azione di due piccoli
muscoli.
Il primo ossicino, il martello, si trova nello spessore della membrana
timpanica, mentre l’ultimo, la staffa articolata con la finestra ovale
trasmette la vibrazione all’orecchio interno.
ORECCHIO INTERNO
E’ costituito da una impalcatura ossea che prende il nome di labirinto
osseo e dalle strutture nervose contenenti al suo interno ovvero il
labirinto membranoso.
Il labirinto osseo è formato nella sua porzione anteriore dalla coclea o
chiocciola sede dei recettori uditivi.
L’informazione raccolta dai recettori viene veicolata dal nervo acustico
delle aree uditive cerebrali.
Nella sua porzione posteriore, labirinto posteriore, sono presenti i 3 canali
semicircolari: laterale, posteriore e superiore, dove sono situate le
strutture nervose vestibolari deputate alla registrazione delle
accelerazioni di tipo rotatorio della testa.
Fra la coclea ed i canali è posto il vestibolo con i due recettori nervosi
denominati utricolo e sacculo sensibili alle accelerazioni lineari della testa.
FISIOLOGIA DELL'ORECCHIO
La capacità dell'orecchio umano di sentire ed interpretare i suoni della
vita è eccezionale. L'orecchio raccoglie i suoni e i centri superiori li
elaborano per permettere cosi lo sviluppo del linguaggio e delle relazioni
umane. Anche dal punto di vista funzionale possiamo dividere in due
apparati l'orecchio; il primo possiamo chiamarlo apparato di trasmissione,
mentre il secondo è l'apparato di percezione. Il primo è costituito da
padiglione, condotto uditivo esterno, membrana del timpano, catena degli
ossicini, liquidi cocleari; il secondo dall'organo del Corti, dalle fibre del
nervo acustico e dai centri uditivi della corteccia cerebrale.
Anche dal punto di vista fisiologico possiamo dividere l'orecchio nelle
sue tre parti principali:
o orecchio esterno;
o orecchio medio;
o orecchio interno;
L'orecchio esterno :
Il suono viene raccolto dal padiglione per essere convogliato nell'area più
piccola del condotto, ciò comporta un aumento di energia sonora nei
pressi della membrana del timpano. La forma del padiglione auricolare
modifica il segnale di ingresso amplificando od attenuando certe
frequenze. Ha la funzione di localizzare l'onda sonora, di convogliarla
verso il meato acustico esterno. Altra funzione riconosciuta al C.U.E è la
protezione sia termica che meccanica. Il condotto uditivo esterno ha
notevoli espansioni nervose, da cui deriva la notevole sensibilità. Il C.U.E
partecipa attivamente al processo uditivo comportandosi come una cassa
di
risonanza.
Dato che la geometria di tutto l'organo uditivo, è individuale, si spiega la
sensazione uditiva diversa da individuo a individuo. La forma e la
lunghezza del condotto uditivo portano, invece, ad un'amplificazione delle
frequenze centrateattorno ai 3000 Hz.
L'orecchio medio:
La funzione primaria dell'orecchio medio è quella di trasformatore diqa
mpedenza, in quanto adatta l'impedenza acustica dell'aria a quella dei
liquidi colcleari. Per un corretto funzionamento dell'orecchio medio
bisogna avere una riduzione dell'ampiezza delle vibrazioni nella finestra
ovale rispetto alla membrana del timpano, mentre nella stessa
proporzione viene aumentata la forza esercitata dalla staffa sui liquidi
cocleari. Il movimento dei liquidi cocleari che inizia dopo la vibrazione
della membrana del timpano e la contrazione degli ossicini è l'ultimo
passaggio che mette in vibrazione la membrana basilare (insieme
all'organo del Corti) che fa iniziare la fase di percezione.
L'orecchio interno:
Nella coclea avvengono due fenomeni fondamentali; il primo la
trasmissione del suono, il secondo la trasduzione. la trasmissione riguarda
il trasferimento dell'energia acustica dalla finestra ovale all'organo del
Corti; la trasduzione è un processo che permette la conversione
dell'energia sonora in impulsi elettrici nel nervo acustico.
Le informazioni provenenti dal vestibolo e dai canali semicircolari, unite a
quelle visive e muscolari ci consentono di mantenere la stazione eretta e
l’equilibrio.
PRINCIPALI SEGNI E SINTOMI
Ipoacusia, sensazione di pressione e pienezza nell’orecchio, acufeni,
otalgia e a volte associati a prurito e vertigine.
Il dolore è più intenso nella forma diffusa e si può irradiare alle tempie e
alla nuca e può acutizzarsi nella masticazione se la sede corrisponde alla
parete anteriore del condotto. In questo caso si ha la limitazione dei
movimenti di apertura della bocca. Nell’otite cronica il sintomo principale
è invece rappresentato dal prurito, a volte insopportabile.
Protocollo:
CORPO ESTRANEO ORECCHIO ESTERNO
I corpi estranei possono essere classificati in animali, vegetali o minerali.
o Animali: formiche e altri insetti.
o Vegetali: (es. fagiolini, lenticchie, chicco di grano, carta ......)
o Minerali: (perline, frammenti di gomma, oggetti piccoli di
plastica....) Strutturalmente possono essere sferici o appuntiti
AREA TRIAGE
Modalità di presentazione al Triage:
riferita ritenzione-introduzione corpo estraneo con e senza sintomi.
Otalgia improvvisa, sensazione di pressione e pienezza nell’orecchio,
acufeni, secrezioni dall’orecchio (specialmente bambini).
Segnali d’allarme/esclusione:
• Età< 6 aa
• Pregressa perforazione timpanica o altre complicanze da un
precedente lavaggio dell’orecchio.
• Corpo estraneo ritenuto da più di 48 h (particolare attenzione in
caso di batterie che possono provocare flogosi e decubito con
ulcerazione della mucosa)
• Otiti ricorrenti o otite cronica
AREA SEE&TREAT
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
ISPEZIONE VISIVA CON OTOSCOPIO: riscontro di ostruzione del
condotto uditivo da corpo estraneo.
ESCLUSIONE da See and Treat se riscontro di edema o tumefazione
delle pareti del condotto (sospetta infiammazione)
ESCLUSIONE dei corpi estranei vegetali non visibili ad occhio nudo
Attenzioni/trabocchetti:
- Prestare attenzione a non irrigare acqua fredda o calda soprattutto
in pazienti anziani, perché si provoca uno stordimento molto
pronunciato o vertigine
- Le manovre di estrazione possono determinare, specialmente per i
corpi estranei appuntiti, abrasioni, sanguinamento, infezioni e
perforazioni della membrana
- Particolare attenzione in caso di batterie che possono provocare
flogosi e decubito con ulcerazione della mucosa
- In caso di tre tentativi falliti non insistere nella manovra di
rimozione
Trattamento:
Scopo /finalità:
1- Rimuovere le secrezioni del condotto uditivo
2- Facilitare la rimozione del corpo estraneo
Materiali:
-
Otoscopio
Dispositivi di autoprotezione
Contenitore con acqua a temperatura ambiente (37°)
Olio di vaselina
Siringa a cono per lavaggio auricolare
Pinza a baionetta
Tampone di garza
Telini di protezione per il paziente
Contenitore per la soluzione e bacinella
Guanti monouso non sterili
Contenitore per lo smaltimento dei rifiuti
Interventi:
Fase di preparazione
- Effettuare il lavaggio delle mani prima di qualsiasi manovra
- informare il paziente
- preparare il materiale
- sistemare il paziente in posizione seduta con la testa inclinata verso
il lato opposto, con l’orecchio interessato rivolto verso l’alto.
- Sistemare i teli di protezione sul paziente
- Indossare i presidi di autoprotezione
Fase operativa: 1
In caso di presenza di animale ucciderlo prima di procedere
all’estrazione riempiendo il condotto uditivo con olio di vaselina
Se si sospetta che il corpo estraneo sia di tipo vegetale l’irrigazione è
sconsigliata perchè tali oggetti si rigonfiano a contatto con l’acqua e il
rigonfiamento produce un dolore intenso; procedere in questo caso se il
corpo estraneo è visibile ad occhio nudo all’estrazione mediante pinza a
baionetta, si raccomanda di non insistere,
- Rimuovere con tampone di garza qualunque secrezione presente
nell’orecchio esterno
- Posizionare la bacinella reniforme alla testa e sotto l’orecchio
- Controllare la temperatura dell’acqua
- Stirare il padiglione auricolare indietro e verso l’alto
Mettere la punta della siringa da irrigazione nell’apertura
dell’orecchio e dirigere delicatamente il getto del liquido contro i lati
del condotto uditivo
- Osservare eventuali segni di dolore o di stordimento
- Se il lavaggio non determina la fuoriuscita del corpo estraneo inviare il
paziente al medico
Fase operativa: 2
- Otoscopia di controllo per verificare il successo
- Asciugare l’orecchio esterno
- Smaltire il materiale utilizzato
- Far inclinare la testa sul lato dove è stato irrigato per alcuni minuti
dopo il trattamento, per permettere il drenaggio della soluzione
rimasta
- Registrare su modulistica l’esito del trattamento
- Riordino del materiale
- Lavaggio sociale delle mani
Istruzioni per la dimissione:
Indicazioni al paziente:
- Consigliare trattamento antibiotico -antiflogistico con tobramicina
gtt. o analogo (es. Tobradex Oto 3 gtt. 2 volte al dì per 3 giorni),
escludendo eventuali allergie,quando c’è stato un danno cutaneo
significativo o il corpo estraneo era costituito da materiale organico
- Educare il paziente ad un igiene appropriata dell’orecchio, a non
introdurre alcunché dentro l’orecchio
- Consigliare al paziente di segnalare al proprio medico curante la
comparsa di febbre persistente, dolore, l’otorrea, o la
compromissione dell’udito.
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER
CORPO ESTRANEO DELL’ORECCHIO ESTERNO
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
- Assumere, dalla data odierna, la terapia consigliata per i prossimi 3
gg
- Non introdurre alcunché dentro l’orecchio per effettuarne la pulizia
- Controllare che non compaiano i seguenti sintomi:
- febbre persistente,
- dolore
- emissione di secrezioni dall’orecchio,
- compromissione dell’udito
In caso compaia uno di questi sintomi, Le consigliamo di recarsi dal
suo medico Curante.
Bibliografia di riferimento:
-Tintinalli JE :Emergency Medicine ,2004, Ed.Mc Graw Hill
Minor Injuries Unit Handbook
-A guide for A&E Senior House Officers, Emergency Nurse Practitioners
Ed.Butterworth- Heinemann, Oxford 1998
Protocollo:
TAPPO DI CERUME
Il cerume è prodotto dalle ghiandole ceruminose presenti solo nella
porzione cartilaginea del condotto uditivo esterno. Si riconosce facilmente
dal colore (che varia dal giallo dorato al bruno scuro) Il cerume ha una
funzione di protezione sulla cute del condotto e svolge un’azione
antibatterica grazie al suo pH acido
AREA TRIAGE
Motivo di presentazione al Triage:
riferita ipoacusia, sensazione di pressione e pienezza nell’orecchio,
acufeni, otalgia con intensità variabile, a volte associati a prurito e
vertigine.
Segnali d’allarme/esclusione:
o Età <10 aa
o Storia di secrezioni o pregressa perforazione timpanica o altre
complicanze da precedente lavaggio dell’orecchio
o Dolore di intensità >4 (codice verde)
o Presenza di vertigine intensa o persistente
o Otiti ricorrenti o croniche
o Febbre > 38°c
AREA SEE&TREAT
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
ISPEZIONE VISIVA CON OTOSCOPIO: riscontro di ostruzione del
condotto uditivo da materiale di colore giallo-bruno scuro indicativo per
cerume
ESCLUSIONE da see and treat SE riscontro di edema o tumefazione
delle pareti del condotto (sospetta infiammazione)
Attenzioni/trabocchetti:
- Prestare attenzione a non irrigare acqua fredda o calda , perché si
provoca uno stordimento molto pronunciato o vertigine
- Se il lavaggio (ripetuto max 3 volte) non determina la fuoriuscita
del tappo di cerume porre fine al trattamento
Trattamento:
Scopo/finalità:
o Rimuovere le secrezioni del condotto uditivo
o Facilitare la rimozione di cerume
Materiali:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Otoscopio
Dispositivi di autoprotezione
Contenitore con acqua a temperatura corporea (37°)
Siringa a cono per lavaggio auricolare
Telini di protezione per il paziente
Tamponi di garza
Pinze a baionetta
Contenitore per la soluzione e bacinella
Guanti monouso
Contenitore per lo smaltimento dei rifiuti
Interventi:
Fase di preparazione
- Effettuare il lavaggio sociale delle mani
- Informare il paziente
- Preparare il materiale
- sistemare il paziente in posizione seduta con la testa inclinata verso
il lato opposto, con l’orecchio interessato rivolto verso l’alto.
- Sistemare i teli di protezione sul paziente
- Indossare dispositivi di autoprotezione
Fase operativa: 1
Rimuovere con il tampone di garza le secrezioni presenti
nell’orecchio esterno
- Posizionare la bacinella reniforme alla testa e sotto l’orecchio
- Controllare la temperatura dell’acqua
- Stirare il padiglione auricolare indietro e verso l’alto
Mettere la punta della siringa da irrigazione nell’apertura
dell’orecchio e dirigere delicatamente il getto del liquido contro i
lati del condotto uditivo
- Osservare eventuali segni di dolore o di stordimento
Fase operativa: 2
- Otoscopia di controllo per verificare il successo dell’intervento
- Asciugare l’orecchio esterno
- Smaltire il materiale utilizzato
- Far inclinare la testa sul lato dove è stato irrigato per alcuni minuti
dopo il trattamento, per permettere il drenaggio della soluzione
rimasta
- Registrare su modulistica l’esito del trattamento
- Riordino del materiale
- Lavaggio sociale delle mani
Istruzioni per la dimissione:
Indicazioni al paziente:
- Educare il paziente ad un igiene appropriata dell’orecchio, a non
introdurre alcunché dentro l’orecchio
- Spiegare la normale funzione protettiva del cerume
- Consigliare al paziente di segnalare al proprio medico curante la
comparsa di febbre persistente, dolore, otorrea, o compromissione
dell’udito.
- Se il lavaggio non ha determinato la fuoriuscita del tappo di
cerume consigliare instillazione nell’orecchio di gocce di acqua
ossigenata o prodotto per lo scioglimento del cerume secondo le
modalità e i dosaggi presenti nel foglietto illustrativo;
preferibilmente non mettere tampone dopo la somministrazione.
- Inviare il paziente dal curante per la continuità assistenziale
Bibliografia di riferimento:
-Tintinalli JE, Emergency medicine 2004 Ed Mc Graw Hill
Cooke M et al Minor Injuries Unit Handbook
-A guide for A&E Senior House Officers, Emergency Nurse Practitioners
Ed.Butterworth- Heinemann, Oxford 1998
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER
TAPPO DI CERUME
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
- Nel caso in cui le manovre che sono state effettuate per asportare il
tappo di cerume non abbiano determinato la fuoriuscita del tappo di
cerume, Le consigliamo l’instillazione nell’orecchio di 5 gocce di
acqua ossigenata o di 2 gtt di cerulisina tre volte al giorno per
tre giorni per lo scioglimento del cerume. Dopo la
-
-
-
somministrazione, per evitare l’immediata fuoriuscita delle gocce,
tenere per alcuni minuti il capo inclinato dalla parte opposta
rispetto all’orecchio trattato. E’ preferibile non mettere tampone
dopo aver introdotto le gocce nell’orecchio.
Non introdurre alcunché dentro l’orecchio per effettuarne la pulizia.
E’ opportuno sappia che il cerume, normalmente prodotto dalle
ghiandole presenti nel condotto uditivo esterno, ha un’importante
funzione di protezione sulla cute del condotto e svolge un’azione
antibatterica grazie al suo pH acido
Le consigliamo dopo l’uso delle gocce di recarsi dal suo medico
Curante o presso questa struttura per la rimozione del tappo di
cerume
Si dovrà necessariamente rivolgere al suo medico curante in caso di
comparsa dei seguenti sintomi:
- Febbre persistente,
- Dolore
- Emissione di secrezioni dall’orecchio
- Aggravamento della compromissione dell’udito
Protocollo:
OTITE ESTERNA (ORECCHIO DEL
NUOTATORE)
L’otite esterna è caratterizzata da una infiammazione del condotto
uditivo nella sua parte esterna. La forma acuta è solitamente causata da
infezione batterica o più raramente da un fungo. Si manifesta
soprattutto nei periodi estivi perchè legata all’immersione in acqua in
particolare in piscine dove gli impianti di depurazione non riescono a
garantire una sufficiente disinfezione
AREA TRIAGE
Motivo di presentazione al Triage:
Otalgia come sintomo prevalente ma localizzato all’orecchio esterno.
Possono associarsi prurito, ipoacusia ed eventuali secrezioni.
Segnali d’allarme/esclusione:
età <6 aa
dolore diffuso e/o intenso (> 7)
febbre > 38°C
tumefazione diffusa
Prurito come sintomo principale (può indicare la cronicizzazione
dell’infiammazione o l’origine micotica della stessa)
o Otite cronica o ricorrente
o Pregressa peforazione timpanica
o
o
o
o
o
AREA SEE&TREAT
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
o ISPEZIONE VISIVA CON OTOSCOPIO: riscontro di
tumefazione limitata al condotto uditivo esterno (flogosi) in
assenza di ostruzione e febbre > 38°C.
o ANAMNESI: chiedere al paziente se ha frequentato di recente
una piscina e stirare il padiglione auricolare: se la manovra
provoca dolore indirizza verso l’otite del nuotatore.
o Misurare e trattare il dolore ( vedi protocollo trasversale)
Attenzioni/trabocchetti:
- Escludere allergie all’antibiotico e al cortisone
Lasciare libero l’orecchio esposto all’aria, senza tampone,
specialmente nelle infezioni ricorrenti
Trattamento:
Scopo/ finalità:
Ridurre il dolore
Fare regredire l’infiammazione
Materiali:
•
•
•
•
•
Otoscopio
Dispositivi di autoprotezione
Telini di protezione per il paziente
Tamponi di garza
Pinze a baionetta
• Bacinella reniforme
• Guanti monouso di varia misura
• Contenitore per lo smaltimento dei rifiuti
Interventi:
Fase di preparazione
- Lavaggio sociale delle mani
- Informare il paziente
- Preparare il materiale
- Sistemare il paziente in posizione seduta con la testa inclinata verso
il lato opposto, con l’orecchio interessato rivolto verso l’alto.
- Sistemare i teli di protezione sul paziente
Fase operativa 1:
- Rimuovere con i tamponi di garza le secrezioni presenti nell’orecchio
esterno evitando di approfondirsi nel condotto uditivo esterno (restare
in superficie)
- Posizionare la bacinella reniforme alla testa e sotto l’orecchio
- Stirare delicatamente il padiglione auricolare indietro e verso l’alto
Instillare all’interno dell’orecchio 3-4 gocce di prodotto
antibiotico e cortisonico (es. tobramicina gtt. e idrocortisone gtt.)
per ridurre l’infiammazione.
Fase operativa: 2
- Smaltire il materiale utilizzato
- Lavaggio sociale delle mani
- Registrare su modulistica l’esito del trattamento
Istruzioni per la dimissione:
Indicazioni al paziente
- Educare il paziente ad un igiene appropriata dell’orecchio, a non
introdurre alcunché dentro l’orecchio
- Consigliare proseguo terapia antibiotica ed antiinfiammatoria per 3
giorni, alla dose di 3-4 gtt. 2 volte al dì per ciascun prodotto (es.
tobramicina gtt. e idrocortisone gtt). Preferibile non mettere
tampone dopo la somministrazione
- Eventuale dolore può essere alleviato applicando calore vicino
all’orecchio (es. borsa dell’acqua calda) e assumendo terapia
antidolorifica secondo protocollo trasversale
- Dormire tenendo sollevata la testa.
- Mantenere l’orecchio asciutto evitando per alcuni giorni la
penetrazione di acqua
- Inviare il paziente dal curante per la continuità assistenziale
- Prescrivere terapia analgesica (vedi protocollo trasversale)
- Consigliare al paziente di segnalare al proprio medico curante la
persistenza di dolore o prurito
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A
TRATTAMENTO PER:
OTITE ESTERNA
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
- Assumere, dalla data odierna, la terapia consigliata per 3-4 gg.
- E’ preferibile non mettere tampone dopo aver introdotto le gocce
nell’orecchio.
- Non introdurre alcunché dentro l’orecchio per effettuarne la pulizia.
- Controllare la temperatura corporea: in caso di febbre contattare il
proprio medico curante
- L’eventuale presenza di dolore per le prossime 24-48 ore, può essere
alleviata applicando calore vicino all’orecchio, utilizzando ad
esempio la borsa dell’acqua calda (fare attenzione ad evitare lesioni
da ustione!)
- Dormire tenendo sollevata la testa.
- Mantenere l’orecchio asciutto evitando per alcuni giorni la
penetrazione di acqua
Le consigliamo comunque di recarsi dal suo medico Curante ,in
particolare nel caso persistano dolore o prurito
Bibliografia di riferimento:
- Tintinalli JE, Emergency medicine 2004 Ed Mc Graw Hill
- Cooke M et al Minor Injuries Unit Handbook
A guide for A&E Senior House Officers, Emergency Nurse Practitioners
Ed.Butterworth- Heinemann, Oxford 1998
NASO
ANATOMIA DELLE CAVITÀ NASALI E DEI SENI
PARANASALI
Le strutture di sostegno del naso sono rappresentate da componenti ossei
e cartilaginei. Le ossa nasali proprie costituiscono lo scheletro del terzo
superiore della piramide nasale, le cartilagini triangolari e le alari
invece il terzo medio e inferiore dello stesso. Le cartilagini alari in
particolare contribuiscono alla forma della punta del naso. La copertura
esterna delle strutture di sostegno è data dalla cute e dai tessuti molli
sottocutanei.
Il setto nasale divide l'interno del naso in due "cavità" dette fosse nasali,
che comunicano con l'esterno attraverso le narici e con il rinofaringe
attraverso le coane. Il setto nasale rappresenta infatti la parete mediale di
ciascuna fossa nasale. Le componenti fondamentali del setto nasale sono
rappresentate dalla cartilagine quadrangolare, dalla lamina
perpendicolare dell'etmoide e dal vomere. La lamina quadrangolare si
ispessisce e si unisce con la lamina perpendicolare dell'etmoide
realizzando così una continuità osteo-cartilaginea.
Nelle fosse nasali esistono tre "sporgenze" per ogni lato dette turbinati
(inferiore, medio e superiore) che sono costituiti da piccole lamine ossee
ricoperte da mucosa.
Le fosse nasali sono in comunicazione, mediante piccoli canalicoli, con un
complesso sistema di cavità scavate all'interno dello scheletro del cranio
dette seni paranasali. Distinguiamo:
•
•
•
•
Seni etmoidali
Seni mascellari
Seni frontali
Seno sfenoidale
FISIOLOGIA DEL NASO
L'interno del naso e dei seni paranasali è rivestito da una tonaca mucosa il
cui epitelio è di tipo cilindrico vibratile (epitelio respiratorio) del tutto
analogo
a
quello
della
trachea
e
dei
bronchi.
Le cellule sono dotate di ciglia che, con il loro movimento ondulatorio,
trasportano le secrezioni nasali dall'esterno verso l'interno. Nella volta
delle fosse nasali e sulla parte più alta del setto nasale esiste un altro tipo
di epitelio ricco di cellule neurosensoriali deputate alla funzione olfattiva
(area olfattoria).Nella tonaca mucosa si trovano numerose ghiandole di
tipo
siero-mucoso
che
producono
il
muco
nasale.
Il muco così prodotto ha la funzione di trattenere particelle di pulviscolo
inalate (filtrazione) e di cedere all'aria inspirata umidità e calore
(umidificazione e riscaldamento), e viene successivamente spinto dal
movimento delle ciglia delle cellule verso la parte posteriore delle fosse
nasali per scendere poi in faringe (trasporto muco-ciliare).
L'assenza o il deficit di questo sistema di autodetersione delle fosse nasali
e dei seni paranasali può essere il momento causale di varie patologie
(l'efficenza del sistema si valuta con il test del trasporto muco-ciliare).
Ciclo
respiratorio
nasale:
I turbinati sono costituiti da tessuto cavernoso ricco di vasi arteriosi e
venosi e di anastomosi artero-venose (collegamenti tra i vasi). Un
complesso sistema di innervazione regola l'afflusso di sangue ai turbinati
e fa sì che essi si "dilatino" e si "restringano" ogni 6-8 ore. La
conseguenza di questo fenomeno è che la respirazione nasale avviene
prevalentemente attraverso una sola narice con una periodica alternanza
definita "ciclo respiratorio nasale".
Le Funzioni del naso sono:
•
•
•
•
Funzione respiratoria
Funzione olfattoria
Funzione fonatoria
Funzione reflessogena
Funzione
respiratoria:
Il naso è la prima via respiratoria e da esso dipende il corretto
funzionamento
di
tutto
il
sistema
respiratorio.
Le fosse nasali modulano le resistenze al passaggio del flusso aereo
Nel naso, infatti, avviene la filtrazione dell'aria inspirata grazie ai peli di
cui è dotato (le vibrisse) e al muco che riveste l'interno delle pareti nasali;
avviene il riscaldamento dell'aria ed il processo di umidificazione dovuto
all'incontro della corrente d'aria inspirata con quella espirata e alla quota
di
umidità
ceduta
dal
muco
nasale.
Funzione
olfattiva:
Nella porzione superiore delle fosse nasali, sulla volta e sulla superficie
del setto, sono ubicate cellule neurosensoriali destinate alla percezione
degli
odori
(area
olfattoria).
La graduale riduzione delle nostre capacità olfattive non deve farci
dimenticare
la
notevole
importanza
di
questo
senso
Esso riveste un ruolo primario poichè:
•
•
•
Regola l'assunzione del cibo e la percezione dei sapori e dei gusti
(interazione con il sistema gustativo);
Regola il comportamento riproduttivo attraverso la percezione dei
ferormoni (sostanze odorose emesse dall'uomo che modulano il
desiderio sessuale);
Espleta una importante funzione protettiva nell'evidenziare sostanze
nocive e tossiche.
Protocollo:
EPISTASSI
La sede più frequente di sanguinamento nelle emorragie anteriori è
rappresentata dalla rottura di un capillare del “locus valsalvae”, situato
nella parte anteriore del setto nasale, per lo più visibile all’ispezione.
L’emorragia può avere insorgenza spontanea, essere causata dalla
penetrazione di corpi estranei o essere favorita da raffreddori, riniti,
esposizione al sole... Per lo più regredisce rapidamente ma tende a
recidivare. Può verificarsi come espressione di stato patologico (es. crisi
ipertensiva) o in assenza di esso (epistassi essenziale).
AREA TRIAGE
Motivo di presentazione al Triage:
Sanguinamento dal naso di recente insorgenza o in atto.
Segnali d’allarme/esclusione:
o
o
o
o
o
o
o
o
Età < 10 aa
Febbre > 38°C
Epistassi di origine traumatica
Contatto con sostanze irritanti (acido solforico, cloro, mercurio,
benzolo, cocaina...)
Coagulopatie congenite o acquisite
Grave comorbilità o compromissione delle condizioni generali
Presenza di altri sintomi
Episodi recenti e ravvicinati di epistassi
AREA SEE&TREAT
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
o ISPEZIONE DELLE FOSSE NASALI con l’ausilio dello
speculum nasale e della lampada frontale: visibilità della fonte di
sanguinamento (è escluso il sospetto di sanguinamento
posteriore)
o assenza di poliposi visibile.
Attenzioni/trabocchetti:
- Assicurarsi che la manovra risulti di facile realizzazione per evitare
eccessivi traumatismi e abrasioni
Trattamento:
Scopo/ finalità:
3- Bloccare l’emorragia
4- Facilitare il drenaggio del sangue e del muco
Materiale:
• Speculum nasale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dispositivi di autoprotezione
Aspiratore nasale
Pinza chirurgica
Compresse di garza 10 x 10 sterile
Compresse di garza 10 x 10 non sterile
Tamponi nasali (4½-8)
Lubrificante
Siringa monouso da 10 cc
Fiale di soluzione fisiologica
Guanti
Lampada frontale
Bacinelle reniformi
Forbici
Interventi:
Fase di preparazione:
- Spiegare al paziente le fasi della medicazione per ottenere
collaborazione e tranquillizzarlo
- Inclinare di circa 30° il lettino
- Far stendere il paziente con la testa ruotata leggermente dal lato
dell’operatore
- Sistemare i teli di protezione sul paziente
- Raccomandare di non arricciare il naso
Fase operativa 1:
Prima di procedere al tamponamento far comprimere al paziente
dall’esterno la narice per 5’ facendo tenere il busto e la testa piegata
in avanti per evitare l’ingestione di sangue. Fornire una bacinella
reniforme per poter espellere eventuali sangue ingerito.
- Con l’ausilio della lampada frontale e dell’aspiratore si aspirano
eventuali coaguli.
- Dopo la compressione dall’esterno della narice si applica tampone
nasale (4½ o superiore) con l’eventuale ausilio della pinza chirurgica,
facendo scorrere il tampone lungo il pavimento del naso
- Posizionare il tampone dopo accurata lubrificazione
o Dopo posizionamento imbibire il tampone di soluzione fisiologica
con l’ausilio di una siringa da 5 cc senza ago
Fase operativa: 2
o Controllare l’orofaringe per escludere gemizi posteriori o presenza
di coaguli
- Smaltire il materiale utilizzato
- Mettere comodo il paziente
- Riordino del materiale
- Lavaggio sociale delle mani
- Registrare su modulistica l’esito del trattamento
Istruzioni per la dimissione:
Istruzioni per il paziente:
o Lasciare il tampone in sede per almeno 48-72 ore.
o Fornire un’adeguata informazione sanitaria relativa al
comportamento da tenere nei giorni successivi
- Dopo la rimozione del tampone consigliare l’applicazione di una
piccola quantità di vaselina all’interno delle narici per evitare che la
mucosa diventi secca e fragile
- In caso di frequenti recidive consigliare una maggiore
umidificazione dell’ambiente
- Evitare futuri tamponamenti con cotone emostatico (rischio di
ustioni locali)
- Evitare per alcuni giorni l’assunzione estemporanea di acido
acetilsalicilico in quanto allunga il tempo di coagulazione e
consultare il medico in caso di trattamento cronico
- Inviare il paziente dal curante per la continuità assistenziale e la
rimozione del tampone nasale o in base all’organizzazione del
Pronto Soccorso appuntamento presso specialista
AVVERTENZE
PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO
PER
EPISTASSI
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
- Lasciare il tampone in sede per almeno 48-72 ore.
- Recarsi dal medico Curante per la continuità assistenziale e la
rimozione del tampone nasale
- Evitare per alcuni giorni l’assunzione estemporanea di acido
acetilsalicilico (aspirina) in quanto allunga il tempo di coagulazione
e consultare il medico in caso di trattamento cronico
- Evitare di soffiare il naso con forza svuotando sempre una narice
alla volta
- Limitare sforzi fisici e dormire con la testa leggermente sollevata
- In caso questi episodi si verifichino di frequente le consigliamo una
maggiore umidificazione dell’ambiente
- In caso di recidiva,prima di tamponare con garza o cotone idrofilo
(evitare l’uso di cotone emostatico per rischio di ustioni locali),
procedere alla compressione per 10 min delle aree elastiche del naso
che vengono serrate fra pollice e falange media del 2°dito
- Dopo la rimozione del tampone le consigliamo di applicare per 3-4
giorni una piccola quantità di vaselina all’interno delle narici per
evitare che la mucosa diventi secca e fragile
Bibliografia di riferimento:
-Tintinalli JE, Emergency medicine 2004 Ed Mc Graw Hill
-Cooke M et al Minor Injuries Unit Handbook
A guide for A&E Senior House Officers, Emergency Nurse Practitioners
Ed.Butterworth- Heinemann, Oxford 1998
Protocollo:
CORPO ESTRANEO NEL NASO
I corpi estranei, specialmente quelli a superficie irregolare, se
permangono a lungo nelle fosse nasali determinano lesioni ulcerative
della mucosa e granulazioni sanguinanti al minimo contatto.
AREA TRIAGE
Modalità di presentazione al Triage:
- Riferita ritenzione-introduzione di corpo estraneo con e senza
sintomi (molti bambini sono riluttanti a ammettere di aver inserito un
corpo estraneo).
- Possibile fuoriuscita di muco dapprima liquido poi più denso e
maleodorante se il corpo estraneo è stato ritenuto a lungo.
- Sensazione di ostruzione nasale prevalentemente monolaterale - - -- Epistassi persistente
Segnali d’allarme/esclusione:
-Età inferiore a tre anni
-Permanenza da lungo tempo del corpo estraneo;
-Riferita fuoriuscita di muco maleodorante
AREA SEE&TREAT
Conferma eleggibilità percorso See and Treat:
ISPEZIONE DELLE FOSSE NASALI con l’ausilio dello speculum
nasale e della lampada frontale: visibilità del corpo estraneo
Attenzioni/trabocchetti:
-
Se il tentativo di espulsione/estrazione del corpo estraneo fallisce,
non insistere con le manovre per evitare ulteriori traumatismi ed
inviare il paziente al medico.
Trattamento:
Scopo/ finalità:
1- Individuare la presenza di corpo estraneo
2- Rimozione dei corpi estranei visibili
Materiale:
-
Speculum nasale
Dispositivi di autoprotezione
Aspiratore nasale con sonda di grosso calibro
Pinza a baionetta
Compresse di garza 10 x 10 sterile
Compresse di garza 10 x 10 non sterile
Guanti monouso non sterili di varia misura
Lampada frontale
Bacinelle reniformi
Uncino
Interventi:
Se il bambino è cooperante e il corpo estraneo visibile è possibile
rimuovere l’oggetto in PS
Fase di preparazione
- Spiegare al paziente le fasi della medicazione per ottenere
collaborazione e tranquillizzarlo
- Inclinare di circa 30° il lettino e far sdraiare il paziente
- Sistemare i teli di protezione sul paziente
Fase operativa: 1
o Far soffiare il naso più volte e abbastanza forte premendo la narice
libera contro il setto nasale.
o Nel caso in cui il provvedimento risulti inefficace riposizionare lo
speculum e tentare la rimozione con aspiratore con sonda morbida o
rigida o in alternativa passare delicatamente oltre il corpo estraneo
con piccolo uncino o, nel caso di materiale non sferico, provare ad
afferrarlo con pinza a baionetta
Fase operativa: 2
- Escludere comparsa di sanguinamento nasale (in caso di comparsa
procedere come nei casi di epistassi)
- Smaltire il materiale utilizzato
- Mettere comodo il paziente
- Riordino del materiale
- Lavaggio sociale delle mani
Istruzioni per la dimissione:
Indicazioni al paziente:
- Controllare che non compaiano sintomi quali febbre, mal di testa e
aumento dello scolo giallastro dal naso (sospetto per materiale
residuo)
AVVERTENZE
PER IL PAZIENTE SOTTOPOSTO AD ASPORTAZIONE
DI
CORPO ESTRANEO NASO
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
In caso compaia uno dei seguenti sintomi:
- febbre,
- mal di testa,
- aumento dello scolo giallastro dal naso (sospetto per materiale
residuo)
è opportuno recarsi dal suo medico curante
Bibliografia di riferimento:
Minor Injuries Unit Handbook
A guide for A&E Senior House Officers, Emergency Nurse Practitioners
Ed.Butterworth- Heinemann, Oxford 1998
Protocollo:
Rinite
Definizione:
Si definisce rinite un processo infiammatorio a carico della mucosa
nasale spesso associato ad infiammazione della congiuntiva oculare e della
mucosa del rino-faringe e laringe. Tale quadro clinico può riconoscere sia
un’ezio-patogenesi infettiva (generalmente virale) che allergica.
Classificazione:
Rinite allergica
Rinite infettiva (virale, batterica)
Rinite allergica: Si scatena a seguito dell’esposizione ad allergeni:
vegetali, alimentari, occupazionali.
Il complesso sintomatologico è caratterizzato oltre che da ostruzione
nasale/rinorrea da accessi parossistici di starnuti, prurito di occhi, naso e
palato. E’ spesso associato ad irritazione del faringe, tosse e astenia.
Rinite virale: la forma acuta virale è normalmente apiretica, colpisce le
prime vie respiratorie in parte o nel loro insieme. Si può quindi esprimere
solo con rinite o con associate: sinusite, faringite, laringite e tracheite. E’
causata da virus (Rhinovirus, di cui esistono oltre 100 sierotipi, in oltre il
50% dei casi, Echovirus, virus Coxackie) ed é autolimitantesi.
La durata del raffreddore è molto variabile da 24 ore in un numero
limitato di soggetti adulti fino a 7 giorni. E’ molto contagioso,
specialmente in ambienti chiusi, diffondendosi per via areosolica. Può
complicarsi con sovrammissioni batteriche: il segnale è rappresentato
dalla modificazione delle secrezioni che da sierose divengono purulente.
Si manifesta con: ostruzione/rinorrea, fastidio al faringe, tosse,
malessere e cefalea, faringodinia intensa, adenopatie latero-cervicali, lieve
rialzo termico (di norma non vi sono brividi).
AREA TRIAGE
Motivo di presentazione al Triage:
Secrezioni nasali (rinorrea), congestione nasale, starnuti, eventuale lieve
rialzo termico fino a 38°C, eventualmente associato a vellichio, disfonia,
segni e sintomi di congiuntivite (vedi congiuntivite). I sintomi associati
devono essere modesti perché si possa inquadrare il complesso
sintomatologico nel quadro della rinite (altrimenti si passa ad altro
protocollo/algoritmo a seconda del sintomo predominante)
Segnali di allarme/esclusione:
Età < 10 aa
Febbre elevata (> 38°C)
Importante mal di gola, odinofagia o otalgia
Tosse
Difficoltà respiratoria
Manifestazioni orticaroidi
AREA SEE&TREAT
Conferma elegibilità percorso See and Treat:
Anamnesi : valutare storia di allergia, eventuale esposizione ad allergeni
noti ;
Valutazione ispettiva :
-Escludere tumefazione tonsillare: abbassare la lingua con abbassalingua,
utilizzare una lampadina per osservare le tonsille. Se le tonsille si
presentano edematose, molto arrossate o ricoperte da essudato biancastro
consultare il medico.
-Escludere manifestazioni orticariodi: osservare la superficie di arti e
tronco.
Scopo /finalità:
Alleviare la sintomatologia del paziente
Materiale:
•
•
•
•
•
Guanti monouso non sterili di varia misura
Abbassalingua
Termometro
Fonte di luce
Mascherina
Interventi:
Fase di preparazione
- Lavaggio sociale delle mani
- Dispositivi Protezione Individuale
- Spiegare al paziente che l’obiettivo principale dell’intervento è
escludere importanti patologie associate
Fase operativa:
Procedere all’ispezione del faringe e all’esclusione di manifestazioni
orticarioidi (vedi sopra)
Interventi:
Sia nel caso di rinite virale che allergica consigliare:
1. Lavaggi frequenti delle cavità nasali con soluzioni saline (Soluzione
fisiologica )
2. Fexofenadina –adulti: 1 cp 120 mg la a sera per 3 gg
Bambini 6-12 aa: 30 mg la sera
Loratadina adulti e bambini > 6 anni 1 cp da 10 mg
Attenzione in caso di: insufficienza epatica e renale, ipertrofia
prostatica, glaucoma, epilessia.
Effetti indesiderati: cefalea, ritenzione urinaria, secchezza delle
fauci, sonnolenza, , disturbi del visus, aritmie (rare), ipotensione
(rara)
Durante l’assunzione evitare la contemporanea assunzione di
alcool che potenzia gli effetti sedativi e evitare la guida di
autoveicoli
3. Decongestionanti nasali da usare 3 volte al giorno sotto forma di
spray o gocce nasali. Attenzione a non protrarre l’uso oltre 7 gg: si
può sviluppare assuefazione (l’effetto vasocostrittore diviene sempre
più modesto rispetto alla vasodilatazione secondaria reattiva
portando ad uso sempre più frequente e di dosi maggiori per
ottenere effetto desiderato, con il tempo si può verificare ipertrofia
dei turbinati nasali che non recede alla sospensione del farmaco e
può richiedere intervento di turbinotomia.
I decongestionanti nasali sono controindicati sotto i 12 aa, cautela
nell’uso nei pazienti ipertesi, ipertiroidei, diabetici, ipertrofia
prostatica, glaucoma ed insufficienza renale
Non somministrare in associazione a inibitori delle
monoaminossidasi.
AVVERTENZE PER IL PAZIENTE CON
RINITE
Gentile Signore/a
Per il problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo,
a seguire le raccomandazioni sotto riportate:
.
Effettui frequenti lavaggi nasali con soluzione fisiologica sterile mediante
siringa senza ago o altre soluzioni saline secondo le istruzioni riportate
nel foglietto illustrativo
Utilizzi un decongestionante nasale sotto forma di spray o gtt nasali 3
volte al giorno. Attenzione a non protrarre l’uso oltre 7 gg.
Assuma la terapia consigliata per 2-3 gg
In caso di rinite allergica eviti l’esposizione ad allergeni noti.
In caso di rialzo termico assumere paracetamolo 500 mg, 1 cp .
Si faccia rivalutare dal proprio medico curante fra 2-3 gg o prima se i
sintomi dovessero peggiorare, in particolare se aumenta la febbre.
Bibliografia di riferimento:
Cecil Textbook of medicine 22esima edizione ,Philadelphia 2004