MODULO DI ADESIONE TAVOLO TERZO SETTORE
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MODULO DI ADESIONE TAVOLO TERZO SETTORE
Al Direttore Generale dell’ATS di Brescia Viale Duca degli Abruzzi, n. 15 24121 BRESCIA Il/la sottoscritto/a _____________________________________ nato/a a ____________________ il ______________, residente a _______________________ Via ____________________ n° ___ Rappresentante legale dell’Ente ____________________________________________________ (denominazione completa dell’organismo richiedente) con sede legale in _______________________________________________________________ (indicare l’indirizzo dell’Ente – Comune, Via, CAP) recapito telefonico______________ fax_______________________ e mail _________________ consapevole delle sanzioni previste dall’articolo 76 D.P.R. 445/2000, DICHIARA sotto la propria responsabilità che il suddetto ente opera su più ambiti territoriali dell’ATS di Brescia in qualità di: Associazione di solidarietà familiare iscritta al registro regionale ex L.R. n. 1/2008; Organizzazione di volontariato iscritta al registro regionale ex L.R. n. 1/2008; Associazione senza scopo di lucro e associazioni di promozione sociale iscritta al registro regionale ex L.R. n. 1/2008; Cooperativa sociale iscritta all’Albo regionale ex all’Albo regionale ex L.R. n.1/2008; Associazione femminile iscritta all’Albo regionale delle associazioni, movimenti e organizzazioni delle donne ex L.R. n. 1/2008; Associazione/ Fondazione/ Cooperativa iscritta all’anagrafe delle ONLUS; CHIEDE di poter partecipare al tavolo tematico di area _________________________________, articolazione del Tavolo di partecipazione dei soggetti del Terzo Settore istituito presso l’ATS di Brescia; DESIGNA quale rappresentante titolare all’interno del tavolo tematico il Sig. ______________________________________________________________________________ quale rappresentante supplente all’interno del tavolo tematico il Sig. ______________________________________________________________________________ Luogo e data _________________________________ Timbro e Firma (Rappresentante Legale dell’Ente) ________________________________ Si allegano: 1. Copia dell’atto costitutivo e dello statuto; 2. Descrizione delle aree di attività/interventi/progetti realizzati dall’Ente su più Ambiti territoriali; 3. Copia carta di identità del Rappresentante Legale dell’Ente.