Università Pegaso Gestione infermieristica del paziente

Università Pegaso
Master in
Area critica ed emergenza in ambito infermieristico
(MA048)
Gestione infermieristica del paziente
politraumatizzato:
dalla C.O. 118 di Grugliasco
al Centro Grandi Traumi C.T.O. Torino
(Città della Salute e della Scienza)
RELATORE
Cristina Piffari
CANDIDATA
Valentina Maggiora
Anno Accademico
2011-2012
Dedicato a te
che sei per me
il raggio di
luce
di ogni
mattina,
una stella
che illumina
le mie notti,
un sorso
d’acqua
nel deserto
più torrido
2
INDICE
“IL PROBLEMA TRAUMA”.......................................................................................pag 1
1
1.1 Introduzione.................................................................................................................pag 1
1.2 Revisione della letteratura: metodologia......................................................................pag 2
1.3 Rilevanza epidemiologica del problema .....................................................................pag 3
1.4 Dati epidemiologici (ISTAT): incidenti stradali…......................................................pag 6
1.5 Realtà piemontese .......................................................................................................pag 7
1.6 Regione Piemonte: “Rete organizzativa”….................................................................pag 8
“ATTIVITA’ DI TIROCINIO”....................................................................................pag 14
2
2.1 Obiettivi del tirocinio ................................................................................................pag 14
2.2 Descrizione delle diverse fasi che hanno scandito il lavoro ......................................pag 15
2.3
Esperienza pre-ospedaliera .......................................................................................pag 16
2.3.1 La Centrale Operativa 118 Grugliasco (Torino) .................................................pag 16
2.3.2 Mezzi di soccorso presenti sul territorio .............................................................pag 20
2.3.3 Protocollo di trattamento e stabilizzazione pre-ospedaliera ................................pag 22
2.4
Esperienza ospedaliera .............................................................................................pag 25
2.4.1 CTS Centro Trauma alta Specializzazione: Ospedale C.T.O. Torino…..............pag 25
2.4.2 Dea Grandi Traumi C.T.O. Torino: "Il Trauma Team".......................................pag 26
2.4.3 Approfondimento: ”il Trauma Nurse Coordinator…..…....................................pag 32
2.4.4 Attivazione del “Trauma Team” .......................................................................pag 34
2.5
Gestione del trauma: “ATL-ATCN / ETC”..............................................................pag 38
2.6
European Trauma Course Torino 19 - 21 settembre 2012........................................pag 40
3
2.7
Unità Operativa: Terapia intensiva RIANIMAZIONE ............................................pag 41
3 “CONCLUSIONI E PIANO DI MIGLIORAMENTO”............................................... pag 43
Bibliografia ....................................................................................................................... pag 45
4
ABSTRACT
INTRODUZIONE
"La sindrome del politrauma si realizza in un paziente che presenta due o più lesioni
traumatiche gravi, viscerali e/o periferiche che possono determinare compromissione delle
funzioni vitali cardio respiratorie, oppure in un paziente con una lesione unica che determina
comunque pericolo di vita".1
OBIETTIVI
Analizzare e verificare efficacia e efficienza dei protocolli infermieristici di gestione del
paziente politraumatizzato fase pre-ospedaliera accettazione trattamento, presso il Centro C.T.O.
(Città della Salute e della Scienza Torino) con approfondimento del “Trauma Team” e “Trauma
Nurse Coordinator.”
MATERIALI E METODI
Con riferimento alle linee guide internazionali, A.T.L.S. / A.T.C.N. - .E.T.C. (I.R.C.), ai
dati di letteratura e pubblicazioni (CINHAL, OVID, PUB MED, MEDLINE) alle principali
D.R.G Regione Piemonte, Ministero della Sanità è stato analizzato il percorso del paziente
politraumatizzato dalla C.O. 118 Grugliasco (To) al C.T.S. C.T.O. Torino.
CONCLUSIONI
Sono risultati di fondamentale importanza l’elaborazione e
condivisione di protocolli
specifici tra fase pre - ospedaliera e ospedaliera, la creazione del Trauma Team nella fase di
accettazione
consegue
un
aumento
significativo
della
sopravvivenza
dei
pazienti
politraumatizzati. In questo emerge la figura del Trauma Nurse Coordinator che, permette un
assistenza qualitativamente e organizzativamente avanzata. Infine sinergia e continuità tra
Rianimazione e Dea sono risultati punti cardine nella gestione continua.
PAROLE CHIAVE: Trauma, Trauma Team, Trauma Nurse Coordinator, ruolo infermieristico.
1
Genin , Rode 1991
5
ABSTRACT
INTRODUCTION
"The syndrome of polytrauma is realized in a patient who has two or more serious traumatic
injuries, visceral and / or devices that may cause impairment of the vital functions cardio
respiratory, or in a patient with a single lesion, however, that determines life-threatening." A good
organization of the healthcare system, from the territory of the hospital, results in a significant
reduction in mortality.
OBJECTIVES
Analyze and verify effectiveness and efficiency of nursing protocols for the management of
polytrauma patient acceptance from the pre-hospital treatment at the trauma center Specialisation
CTO (City of Turin health and science) with deepening of "Trauma Team" and "T.N.C.”
MATERIALS AND METHODS
With reference to international guidelines, Advanced Trauma Life Support, Emergency
Trauma Care IRC, to the literature and publications (CINAHL, OVID, PubMed, MEDLINE) to
the major DRG Piedmont Region, the Ministry of Health has been analyzed the path of the
polytrauma patient from CO 118 Grugliasco (To) to the CTS C.T.O. Turin.
CONCLUSIONS
These results are of fundamental importance to the development and sharing of specific protocols
between the pre - hospital and healthcare industry, the creation of the Trauma Team in the
acceptance, results in a significant increase in survival of patients with multiple trauma. In this
emerges the figure of the Trauma Nurse Coordinator, which allows for quality care and
organizationally advanced. Finally synergy and continuity between Resuscitation and Dea were
key points in the management continues.
KEY WORDS: Trauma, Trauma Team, Trauma Nurse Coordinator, nursing
6
1 “IL PROBLEMA TRAUMA”
1.1 Introduzione
Come convenzione internazionale si definisce politrauma un paziente con “Injury
Severity Score” uguale o superiore a 16.2
L' ISS è un ottimo strumento di lavoro che si correla alla mortalità, morbidita, degenza,
in ospedale e altre misure di gravità.
Si costituisce sulla base di un'opportuna trasformazione quadratica dei dati trattati, dalla
quantificazione della presenza e gravità delle lesioni in base alla scala AIS, quest'ultima
consiste nell'assegnare un punteggio che va in ordine di gravità da 1 fino a 6 (minore,
moderato, serio, grave, critico, massimo) alle lesioni presenti in otto regioni del corpo: testa,
volto, collo, torace, addome, colonna vertebrale, arti superiori, arti inferiori.
La gestione del trattamento del paziente politraumatizzato è un percorso tortuoso che
inizia dall’assistenza - riconoscimento del trauma grave sul luogo dell’incidente e termina
con una riabilitazione (sia precoce che tardiva adeguata). L’intero percorso deve essere
caratterizzato da trattamenti presso ospedali specializzati con strutture personale addestrato,
l’appropriatezza e la tempestività, sono punti cardine per l’esito a breve ma anche medio –
lungo termine del percorso del paziente che ha subito un grave trauma.
2
Professoressa Susan Baker dell’Università Johns Opkins di Baltimora
7
1.2 Revisione della letteratura: metodologia
Prima di approcciarmi alla gestione del paziente politraumatizzato e durante tutto il
tirocinio presso l’ospedale C.T.O. di Torino, Città della Salute e della Scienza ho provveduto
a effettuare una ricerca bibliografia accurata.
La ricerca è stata condotta elaborando una strategia specifica applicata sulle principali
banche dati biomediche e linee guida, inoltre, poiché le linee guida spesso vengono pubblicate
al di fuori del circuito delle riviste indicizzate nelle banche dati biomediche, è stata effettuata
una ricerca sui siti di agenzie sanitarie nazionali e governative e delle principali società
scientifiche (italiane ed estere) coinvolte nella gestione del paziente politraumatizzato.
La ricerca bibliografica è stata condotta considerando l’arco temporale di pubblicazione
gennaio 2000 - dicembre 2012, considerando esclusivamente i documenti in lingua italiana o
inglese.
Fonti consultate:
Banche dati bibliografiche sui portali scientifici OVID, CINHAL, MEDLINE
PUBMED, EMBASE. Ho analizzato inizialmente l’abstract, full text, revised date, per poter
valutare se l’argomento poteva essere utile.
Parole chiave:
•
TRAUMA CARE NURSING,
•
POLYTRAUMA NURSING ASSISTANCE,
•
TRUMA NURSE COORDINATOR,
•
WORKLOADS IN INTENSIVE CARE NURSING.
Inoltre ho analizzato le Principali Drg Regione Piemonte, Ministero della salute, ultimi dati
ISTAT, riviste medico scientifiche e libri di testo.
8
1.3 Rilevanza epidemiologica del problema3
Particolare attenzione negli ultimi anni è rivolta verso il trauma poiché è la terza causa
di morte dopo le malattie cardiovascolari e i tumori, ma soprattutto è la prima causa di morte
nella popolazione attiva cioè al di sotto dei 45 anni, con mortalità annua pari a circa 8.000
morti/anni.
Solo nell'anno 2009, in Italia si sono verificati 21.000 casi di invalidità permanente più
o meno grave, il 60% per incidenti stradali da veicolo a motore determinando 11.500 accessi
per trauma nei D.E.A. per milione di abitante/anno (oltre 650.000 in Italia di cui 7%
classificabili come severi o maggiori, a cui conseguono 170.000 ricoveri/anno.
La caratteristica della mortalità è la distribuzione trimodale:
1. Un primo picco è costituito dai decessi che avvengono immediatamente dopo il
trauma e sono conseguenti a lesioni non compatibili con la sopravvivenza (es. rottura di cuore
o di grossi vasi, lesioni cerebrali gravissime, LAC tronco encefalico, lesioni midollari,
ostruzione vie aeree..)
Questi eventi non consentono alcuna possibilità di intervento sanitario e possono essere
evitati solamente mediante la prevenzione degli incidenti o attraverso la diffusione e l'utilizzo
di mezzi di riduzione del danno (cinture di sicurezza, airbag, casco per motociclisti).
2. Un secondo picco di decessi si verifica nell’arco di 2-4 ore dall’evento, sono dovute
all’evoluzione di lesioni che determinano alterazioni del circolo per progressiva emorragia
(es. rottura di organi parenchimatosi quali fegato e milza, fratture multiple dello scheletro,
ecc...), insufficienza respiratoria (es. pneumotorace, emotorace massivo) e lesioni espansive
cerebrali (ematomi extra e intradurali). Il riconoscimento ed il trattamento tempestivo di
queste condizioni, favorito da un’efficiente organizzazione per l’emergenza sanitaria può
3
Dati Ministero della Sanità
9
consentire la sopravvivenza dei pazienti e ridurre significativamente questa quota di decessi
definiti con il termine “morti evitabili”.
3. Un terzo picco di decessi avviene a distanza di vari giorni o settimane dal trauma, ed
è legato prevalentemente all’evoluzione settica delle lesioni iniziali o alle complicanze
verificatesi durante la degenza. Solo l’affinamento delle moderne tecniche di rianimazione e
terapia intensiva può diminuire l’incidenza di questi decessi.
È stato dimostrato che una buona organizzazione del Sistema Sanitario per l’assistenza
al traumatizzato, sia sul territorio che all’interno della struttura ospedaliera, comporta una
significativa riduzione della mortalità. Diversi studi confermano che la percentuale di “morti
evitabili” per trauma, è significativamente più elevata quando non esistono strutture
dipartimentali deputate al suo trattamento, modulate sulle esigenze e sulle caratteristiche
peculiari del bacino di utenza e quando non vi siano da parte degli operatori sanitari le
competenze specifiche per affrontare le problematiche del paziente traumatizzato.
10
Sulla base di queste considerazioni è recente lo studio epidemiologico condotto
“University of Maryland, School of Medicine” di Baltimora con l'ospedale Niguarda di
Milano, sulle morti conseguenti a evento traumatico avvenute nell’area urbana milanese
nell’arco di un anno (in tutto 255 decessi, pari al 58% delle morti non dovute a malattia). I
dati inerenti al trattamento extra ed intraospedaliero, ed i dati autoptici sono stati rivisti da due
commissioni multidisciplinari statunitensi, che hanno espresso con il metodo dell’unanimità
un giudizio sulle modalità di gestione di ciascun caso.
Le morti sono state classificate in tre categorie:
1)
non evitabili: legate a lesioni singole o multiple di gravità tale da non
consentire la sopravvivenza, indipendentemente dal trattamento;
2)
potenzialmente evitabili: dovute a lesioni gravi, ma talvolta responsive ad un
trattamento aggressivo in condizioni di assistenza ed organizzazione ottimali,
3)
francamente evitabili: determinate da lesioni di modesta entità e facile
trattamento, in cui l’evoluzione sfavorevole è conseguita ad una errata gestione
sanitaria.
Dai risultati si dimostra che nel 72-73% dei casi, il decesso avviene prima dell’arrivo in
ospedale, sulla scena dell’incidente o durante il trasporto, di questi casi di morte è stata
giudicata “non evitabile” nel 57% dei casi, “potenzialmente evitabile” nel 32% e
“francamente evitabile” nell’11%.
La maggior parte dei decessi "ospedalieri" evitabili si è registrata per errori nelle prime
fasi di gestione ed inquadramento diagnostico (le morti per trauma giudicate evitabili nelle
casistiche nordamericane sono circa il 5%).
11
1.4 Dati epidemiologici (ISTAT) : incidenti stradali4
L'informazione statistica sull'incidentalità stradale è raccolta dall' ISTAT mediante
rilevazione totale, a cadenza mensile, di tutti gli incidenti stradali verificatesi sull'intero
territorio nazionale che hanno causato lesioni alle persone (morte o feriti).
Dagli ultimi dati ISTAT nel 2010 sono stati registrati in Italia 211.404 incidenti stradali
con lesioni a persone. Il numero dei morti è stato pari a 4.090, quello dei feriti ammonta a
302.735, rispetto al 2009, si riscontra una leggera diminuzione del numero degli incidenti 1,9% e dei feriti -1,5%, e un calo più consistente del numero dei morti -3,5%.
Rispetto all'obiettivo fissato dall'UE nel Libro Bianco del 2001, che prevedeva la
riduzione della mortalità del 50% entro il 2010, l'Italia ha raggiunto una diminuzione del
42,4% del numero dei morti, valore in linea con la media europea, pari al 42,8%.
L'indice di mortalità si mantiene superiore alla media giornaliera (1,9 decessi ogni 100
incidenti) per tutto l'arco di tempo che va dalle 20 alle 7 del mattino, raggiungendo il valore
massimo intorno alle 4 di notte (5,7 decessi su 100 incidenti).La domenica è il giorno nel
quale si registra il livello più elevato dell'indice di mortalità (3,1 morti per 100 incidenti).
Nel 69,4% dei casi a morire sono i conducenti di veicoli, nel 15% i passeggeri
trasportati e nel 15,6% i pedoni. Tra i conducenti deceduti (2.837 in totale) a seguito di
incidente stradale, i più colpiti sono i giovani, in particolare quelli compresi nella fascia di età
tra i 20 e i 24 anni (282 morti e 25.885 feriti). La categoria di veicolo più coinvolta in
incidente stradale è costituita dalle autovetture (67,8%); seguono i motocicli (13,2%), i
ciclomotori (5,6%) e le biciclette (3,9%).
4
Dati ISTAT anno 2010
12
1.5 Realtà Piemontese
La Regione Piemonte ha dato via nel 2011 ad un processo, tuttora in divenire,
“Protocolli gestionali del paziente politraumatizzato” che ha prodotto miglioramenti
nell’assistenza a questa tipologia di pazienti misurabile in termini di riduzione della mortalità
e della gravità degli esiti.
Sono state individuate dalla Regione, delle Linee Guida, sotto indicazione del
Consiglio Superiore della Sanità, che garantiscono un’assistenza adeguata durante tutte le fasi
del soccorso.
I punti cardine di queste Linee Guida sono i seguenti:
1 Necessità di un primo inquadramento generale dell’infortunato sul campo con
riconoscimento preliminare delle lesioni e delle priorità terapeutiche,
2 La capacità di istituire sul campo e durante il trasporto, le eventuali manovre di
supporto di base ed avanzato della funzione respiratoria e circolatoria,
3 L’avvio del paziente alla struttura ospedaliera più adeguata, in grado di offrire un
trattamento efficace e definitivo delle lesioni (la struttura non è necessariamente quella piu’
vicina al luogo dell’incidente),
4 La connessione operativa dei servizi per la gestione in fase acuta con le strutture
riabilitative, con scopo di assicurare, secondo un principio di continuità terapeutica la presa in
carico precoce del paziente da parte dei sanitari deputati alla riabilitazione.
13
1.6 Regione Piemonte: “Rete organizzativa”5
Negli ultimi anni la Regione Piemonte ha lavorato e investito molto non solo per
ottenere la centralizzazione della patologia maggiore in poche sedi ove presenti risorse
specifiche e preparate, ma ha cercato di investire in modo adeguato in tutti coloro che possono
trovarsi di fronte alla gestione di un grave politrauma.
La gestione efficace avviene per tanto già dall’identificazione di possibili pazienti
ritenuti “potenzialmente in pericolo” con l'invio dei mezzi di soccorso idonei e specializzati
sul luogo dell’incidente.
Gli operatori sanitari che operano in emergenza sul territorio devono riconoscere in
modo rapido e tempestivo la gravità di un trauma maggiore attraverso criteri di selezione:
•
alterazione delle funzioni vitali: pressione sistolica < 90 mmhg alterazione
coscienza GCS <8 FR >29 o <10 Revised Trauma Score < 11,
•
- anatomia della lesione: ferite penetranti, frattura bacino, testa, collo addome, arti,
amputazione di uno o più arti, ustioni 2° 3° grado,
•
Indicatore di alta energia: eiezione dal veicolo, morte di un occupante,
investimento pedone-ciclista, motociclista con separazione dal mezzo, alta velocità,
deformazione del mezzo,
•
Traumi avvenuti in soggetti a rischio (età: < 5
> 55 ), patologie croniche
gravidanza nota o evidente.
5
DRG N 19-2664: “Attuazione Piano di rientro. Definizione dei percorsi clinico organizzativi del paziente
Politraumatizzato”
14
Il principio cardine è la “Centralizzazione Primaria”, cioè il riconoscimento del
trauma grave dal territorio,
il trasporto del paziente traumatizzato nel luogo di cura
specializzato alla sua gestione.
In caso di impossibilità al controllo e al trattamento in sede extra-ospedaliera
dell’instabilità respiratoria o circolatoria da parte del personale sanitario, il paziente deve
essere trasportato, indipendentemente dal tipo di lesione, al più vicino ospedale per poi essere
trasferito, se necessario, alla struttura di livello superiore, una volta ottenuto il controllo della
funzione cardio-respiratoria: principio della “Centralizzazione Secondaria”.
La Regione Piemonte ha distribuito, stabilito e organizzato su tutto il territorio regionale
gli ospedali specializzati nella gestione del trauma con obiettivo principale la riduzione dei
decessi e stabilizzazione appropriata delle lesioni, con una modulazione dell'assistenza
secondo livelli di complessità.
Si sono costituiti tre sistemi integrati di assistenza al trauma6, nelle quali vengono
definite e organizzate una rete che tende ad integrare le professionalità, competenze
tecnologiche presenti nel territorio, promuovendo sia la costituzione di Trauma Center di
altissima specializzazione, Centri Trauma di zona, DEA II livello, sia lo sviluppo di sistemi
provinciali in grado di valorizzare tutte le competenze specifiche presenti.
Tale classificazione si basa sul modello di rete integrata “hub e spoke”, modello che
prevede la concentrazione della casistica più complessa o che richiede sistemi organizzativi
più complessi, in un numero limitato di centri (hub) che sono fortemente integrati, attraverso
connessioni funzionali, con i centri periferici (spoke) i quali assicurano l’assistenza per i
restanti casi.
15
Secondo il modello della Regione Piemonte (SIAT), tutti i traumi con criteri di triage
(118) indicativi di trauma maggiore devono essere trasportati al più vicino Centro Trauma o
Trauma Center, in relazione alla tipologia delle lesioni e alla necessità dell'utilizzo di
eventuali alte specialità al fine di rispettare il più possibile il principio di Centralizzazione
primaria.
La finalità del SIAT è quella di assicurare la cura definitiva del paziente con trauma
maggiore nel minor tempo possibile, e nel luogo più adatto.
Sono distribuiti così sul territorio piemontese:
- PST Presidio di Pronto Soccorso per traumi: “disponibili le risorse sufficienti a
garantire il trattamento immediato delle lesioni determinanti instabilità cardio- respiratoria e
successivo eventuale trasferimento presso una struttura di livello superiore (esempi Ospedale
Maria vittoria / Martini Torino / Ospedale Cardinal Massaia Asti - Ospedale Civile Mondovì /
Sant’Andrea Vercelli…)
- CTZ Centro traumi di zona DEA II livello, (Ospedale San Giovanni Bosco Torino /
Santi Antonio Biagio Cesare Arrigo Alessandria / Ospedale Maggiore di Novara / Santa
Croce Cuneo) con peculiarità:
•
24/24 Chirurgia Generale, Anestesia e Rianimazione, Medicina d’urgenza, Tecnici
di Radiologia, Medico Radiologo, Ortopedia, infermieri specializzati, tutti ADDESTRATI
alla gestione del trauma
•
Settore arrivo di ambulanze collegato all’area di accettazione Shock Room.
•
Shock Room, area attrezzata di accettazione con numero minimo di due postazioni,
con attrezzature per il supporto vitale intensivo per stabilizzazione respiratoria circolatoria e
procedure chirurgiche di emergenza, quali controllo vie aeree, sindromi occupazione del cavo
pleurico, emorragie esterne o interne etc...
6
Modello SIAT Regione Piemonte
16
•
Radiologia disponibile nelle strette vicinanze h 24 in cui vengono garantite
ecografie, TAC, esami radiografici standard, i sistemi di trasmissione a distanza devono
consentire attività di tele-gestione secondo protocolli ISS nell’abito del SIAT.
•
Risonanza magnetica presente e modulata sulla reale necessità e utilizzata in casi
particolari indicato dal medico radiologo.
•
Laboratorio urgenze e centro trasfusionale h 24.
•
Due sale operatorie continue multifunzionali multi-specialistiche connesse al
trattamento del traumatizzato.
- CTS Centro Traumi ad alta specializzazione: nella Regione Piemonte è presente un
CTS in posizione strategica, l'ospedale C.T.O. Torino in cui sono stati ricoverati solo nel 2010
il 56% delle vittime da traumi in Torino, e il 25% in tutto il Piemonte: oltre alle
caratteristiche minime definite per i CTZ, devono essere disponibili tutte le risorse necessarie
ad identificare e trattare 24 su 24 in modo definitivo qualsiasi tipo di lesione e garantire le
cure intensive a pazienti con problematiche polidistrettuali.
Tali centri devono registrare un volume di attività non inferiore ai 400 casi anno, con
una quota di traumi gravi superiore al 60%, inoltre nei criteri di definizione sono presenti la
numerosità della popolazione, localizzazione geografica, viabilità e vicinanza ad alte strade di
percorrenza un elisuperficie h 24.
- CTS PEDIATRIC (Ospedale Regina Margherita Torino): stesse indicazione per i
CTS, la specificità della rete del trauma grave e riservata ai pazienti pediatrici.
17
DATI POLITRAUMA 118 ANNO 2010 REGIONE PIEMONTE
(codice triage all'ingresso in DEA)
Ospedali CTS CTZ PST
AZIENDA
CODICE
GIALLO
CODICE
ROSSO
TORINO C.T.O.. Trauma Center CTS TORINO SUD
420
135
TORINO Ospedale Infantile Regina Margherita
97
19
CUNEO S. Croce CTZ
535
122
NOVARA Ospedale Maggiore della carità CTZ
341
87
ALESSANDRIA SS Antonio e Biagio C. Arrigo CTZ
561
70
TORINO Molinette S.G. Battista CTZ
TORINO SUD
159
37
TORINO San G. Bosco CTZ
TORINO NORD
348
40
TORINO San Luigi Orbassano PST
TORINO OVEST
181
17
TORINO Maria Vittoria PST
TORINO NORD
267
14
TORINO Mauriziano PST
TORINO OVEST
174
7
CTS PEDIATRICO
TORINO SUD
18
DATI TRAUMA 2010 REGIONE PIEMONTE
GIALLO
ROSSO
PASSAGGI
DEA
TORINO
NORD
TOT
PASSAGGI
TRAUMI
%
TRAUMI
TOT
PASSAGGI
TRAUMI
%
TRAUMI
21785
2412
11,1%
1697
136
8%
TORINO SUD 23691
3076
13%
1655
389
19,5%
TORINO
OVEST
34112
4051
12,9%
1612
88
5,5%
ALESSANDRIA
29611
4081
13,8%
1818
206
11,3%
CUNEO
16136
1988
12,3%
1024
162
15,8
NOVARA
18702
2108
10.7%
1182
83
7%
TORINO NORD: San Giovanni Bosco / Maria Vittoria
TORINO SUD: Molinette / C.T.O. (Città della Salute e della Scienza)
TORINO OVEST: San Luigi Orbassano / Mauriziano
19
2 “ATTIVITA' DI TIROCINIO”
2.1 Obiettivi del tirocinio
Iniziano a moltiplicarsi le evidenze sull’assistenza al politraumatizzato ed è a mio
avviso, essenziale divulgarle condividere tra i vari centri di cura i modi di lavorare, la gestione
iniziale e continua del politraumatizzato per poter vedere crescere la cultura e le competenze
sul trauma.
Un’assistenza di qualità riduce in modo significativo la mortalità e migliora gli esiti del
paziente con trauma grave per questo che va condivisa in una prospettiva di crescita.
Il mio tirocinio e percorso formativo nasce dalla voglia e esigenza al cambiamento,
dalla voglia di migliorarmi cercando di aumentare le mie competenze responsabilità e
puntando a raggiungere obiettivi più alti, sempre cercando di monitorare l’efficacia delle mie
azioni .
Vi è sempre stata in me, già dall' Università per infermieri, l’indirizzo professionale
verso l’area critica e in particolare la voglia di conoscenza e del sapere sulla gestione del
paziente politraumatizzato.
Nel 2010, infermiera di Pronto Soccorso presso Asl AT, frequentai, di mia spontanea
volontà, poichè sentivo che fosse un'esigenza professionale, il corso ATLS/ATCN, corso base
infermieristico sulla gestione del trauma, ma dal 2011 anno in cui iniziai a lavorare presso la
Rianimazione dell'ospedale di Alessandria S.S. Antonio Biagio e Cesare Arrigo (unità
operativa che gestisce un significativo numero di casi di pazienti traumatizzati) ho iniziato ad
avvertire che il corso base non bastava era insufficiente per poter essere in grado di
approcciarmi a quella tipologia di malato, l'esigenza alla formazione è aumentata e grazie alla
20
condivisione con i miei colleghi infermieri e medici su principi di miglioramento personali e
del gruppo, sullo stimolo al migliorare confrontarsi con le proprie capacità, ho deciso, di
frequentare il Master in Area Critica e approfondire in questo percorso la gestione del trauma,
il “Trauma Team”, il “Trauma Nurse Coordinator” e partecipare al corso avanzato sulla
gestione del trauma della società IRC: Emergency Trauma Care (ETC).
2.2 Descrizione delle diverse fasi che hanno scandito il lavoro
Il tirocinio da me svolto è stato così articolato in modo da avere un confronto
lavorativo infermieristico inizialmente con gli infermieri della C.O. 118 Grugliasco (TO), con
il personale che lavora sul territorio, equipe ALS sia dei mezzi di terra che di volo, ed infine
con il personale del CTS Trauma Center C .T.O. di Torino, dal Dea Grandi Traumi con
approfondimento del Trauma Team e Trauma Nurse Coordinator, Rianimazione e Centro
Grandi Ustionati, coinvolgendo anche per una parte i miei colleghi della Rianimazione
dell’ospedale di Alessandria.
Il percorso è stato condiviso e strutturato in accordo e sotto consiglio di due infermiere
di grande esperienza, la Coordinatrice della Rianimazione e Responsabile Infermieristico del
Dipartimento di emergenza Katia Moffa e Franca Sollazzo, infermiera, Tutor Clinico del Dea
Grandi traumi, mia insegnante di infermieristica di area critica presso “Università degli studi
di Torino” .
21
2.3 Esperienza Pre-ospedaliera
2.3.1 La Centrale Operativa 118 Grugliasco (Torino)
Inizialmente ho trascorso alcune giornate presso la Centrale Operativa del 118 di
Grugliasco (TO). La Centrale Operativa ha il compito di organizzare e gestire, nell’ambito
territoriale di riferimento, le attività di emergenza sanitaria, di garantire il coordinamento di
tutti gli interventi dal momento in cui accade l’evento, sino alla collocazione del paziente
nella destinazione definitiva e di attivare la risposta ospedaliera 24 ore su 24.
La Centrale 118 può far fronte a qualsiasi emergenza sanitaria anche in caso di
maxiemergenza (alluvioni, terremoti, esplosioni, incidenti aerei ecc.) grazie ad un contatto
diretto con altre forze operative come: Polizia, Carabinieri, Vigili del Fuoco, Vigili Urbani.
Le Centrali Operative 118 del Piemonte provvedono anche alla rilevazione in tempo
reale dei posti letto nei reparti di emergenza degli ospedali della Regione, consentendo la
destinazione finale dei pazienti a seconda della patologia e dalla gravità.
Attualmente sul territorio piemontese sono presenti quattro Centrali operative, quella di
Torino è quella più grande come struttura e come bacino di utenza, ed è la centrale di
riferimento per la gestione aerea di tutti gli equipaggi HEMS della regione.
E’ articolata in 3 settori:
1 Settore di ricezione delle chiamate: sono presenti operatori infermieristici qualificati,
specializzati, che rispondono alle chiamate degli utenti valutando la gravità dell’evento
attraverso il metodo Dispatch un “sistema integrato e complesso” (utilizzato in tutte le
centrali del Piemonte).
22
Il sistema computerizzato Dispatch comprende una serie di azioni sistematiche,
standardizzate ed omogenee al fine di gestire in maniera ottimale ed efficace le richieste
telefoniche di soccorso pervenute dal territorio.
Oltre a poter definire con la massima precisione possibile il grado di criticità e
complessità dell’evento accaduto e conseguentemente, attivare l’intervento più idoneo
utilizzando tutte le risorse a disposizione, la Centrale Operativa deve anche fornire consigli
più appropriati, come iniziare un BLS telefonico, o indirizzare il paziente dal proprio medico
di base o ai servizi di guardia medica, oppure ai punti di primo soccorso territoriale,
indicandone l’ubicazione per patologie che non rivestono carattere di urgenza.
2 Zona di gestione dei mezzi: sono presenti diversi operatori specializzati che
conoscono bene sia il territorio cittadino che della provincia e in base alla valutazione
precedente, inviano il mezzo più idoneo, e continuano la gestione dell'intervento fino al
ricovero del paziente.
3 Area gestione elisoccorso collabora con la zona gestione mezzi della provincia, e
gestisce i movimenti degli equipaggi HEMS di tutta la Regione Piemonte. Nella postazione è
presente un infermiere elicotterista e un Tecnico del Soccorso Alpino h 24 che gestiscono
emergenze pre - ospedaliere ubicate anche in zone di difficile arrivo.
Un importante collaborazione è avvenuta tra ospedale C.T.O. e C.O. 118 Torino per
gestire al meglio il problema del paziente politraumatizzato.
E' stato costruito, dopo un lungo percorso, un gruppo di lavoro che ha prodotto un
protocollo specifico concordato con il DEA Grandi traumi, nel quale l'infermiere che lavora
nell'area gestione dei mezzi, avvisa attraverso un numero dedicato il Dea G.T. dell'arrivo del
paziente traumatizzato, in più trasmette parametri specifici provenienti dagli equipaggi
presenti sul luogo dell'incidente.
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I parametri condivisi e inseriti nel protocollo sono:
• Mezzo di soccorso che gestisce il malato
• Minuti all'arrivo
• Codice triage
• Sesso
• Età
• Luogo dell'evento:
- Strada
- Autostrada
- Abitazione
- Luogo di lavoro
• Dinamica:
- Crash velocità
- Deformità automobilistiche
- Espulsione dei passeggeri da auto
- Morte di un occupante della stessa auto
- Auto rollover
- Spostamento all'indietro dell'assale anteriore
- Tempo di estricazione > 20 minuti
- Pedone espulso o investito
- Separazione del pilota dal ciclo
- Defenestrato
- Precipitato e a che altezza
- Colpo arma da fuoco
- Esplosione
24
• PARAMETRI :
- Gcs
- Pao
- FR
- FC
- SPo2
- Paziente intubato
- Difficoltà o impossibilità all'intubazione
• Devono inoltre essere specificate qualora ci fossero:
- Ferita penetrante al petto, addome, testa, collo e inguine
- 2 o più fratture prossimali delle ossa lunghe
- Torace schiacciato
- Sospetto di pnx
- Paralisi degli arti
- Frattura del bacino evidenti
- Amputazione prossimale arto
- Ustione e grado
- Shock e classe
- Trauma facciale con difficoltà all'intubazione
Questo permette l'attivazione del Trauma Team, il pre - allertamento di eventuali
specifiche figure oltre alla preparazione del setting specifico per l'accoglienza del
politraumatizzato.
25
2.3.2 Mezzi di Soccorso presenti sul territorio
I mezzi presenti sul territorio sono di diversa tipologia, equipe BLSD con volontari
formati, equipe ALS con medico infermiere e 2 volontari, mezzi India con un infermiere
altamente qualificato e 2 volontari, un equipaggio HEMS con un anestesista rianimatore e un
infermiere elicotterista, un tecnico del soccorso alpino e pilota.
Tutti i mezzi di soccorso della Regione Piemonte e le 4 basi 118 sono a conoscenza e
istruiti sul protocollo di gestione e assistenza del paziente politraumatizzato del Dea GT
C.T.O. Torino.
La mia esperienza successivamente si è spostata sul territorio dove ho svolto tirocinio
su un ambulanza medicalizzata e ho potuto apprendere attraverso un "intervista" rivolta sia al
personale dell' equipe ALS
(medico infermiere) dell’ambulanza che dell’equipe
dell’elisoccorso “HEMS” (rianimatore, infermiere) come le figure coinvolte nell'assistenza al
paziente politraumatizzato sono formate sia sulle Linee Guida della Regione Piemonte sia sul
protocollo specifico 118-C.T.O.
Principio cardine dell'assistenza sul territorio è la "Golden hour" cioè il periodo di
tempo che va da pochi minuti a diverse ore dopo una lesione traumatica, durante il quale vi è
la più alta probabilità che un pronto trattamento medico possa evitare la morte, ed è
fondamentale cercare di gestire nell'immediato ciò che è "PERICOLO DI VITA", trasportare
il malato sui mezzi proseguendo le cure al fine di mantenere le funzioni vitali fino all'arrivo
in DEA.
Base elisoccorso di Torino: si trova adiacente alla centrale 118 Grugliasco, l'elicottero
sanitario porta sul luogo dell'incidente un equipe sanitaria specializzata in grado di fornire il
soccorso vitale sul luogo dell'accaduto, in volo durante il trasporto presso l'ospedale idoneo.
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Foto elibase Dea C.T.O. Torino
A bordo è presente un equipaggio aeronautico composto da un pilota e da un tecnico
specialista, un equipaggio sanitario composto da un medico anestesista rianimatore e da un
infermiere professionale di area critica ed un tecnico esperto del Soccorso Alpino Regionale.
Ogni professionista operante sul mezzo aereo è altamente specializzato, aggiornato ed
addestrato: è fondamentale che il pilota abbia una specificità professionale atta a garantire il
buon esito e la sicurezza delle missioni HEMS, essendo l'attività di soccorso sanitario un
trasporto pubblico particolare, con tempi di azione ridottissimi, con atterraggi in qualsiasi
luogo e terreno e con volo a vista.
Al personale sanitario è richiesta, oltre ad una alta professionalità nel proprio settore, la
conoscenza e l'esecuzione di procedure particolari da attuarsi durante l'avvicinamento al
mezzo aereo, il volo, l'imbarco del paziente, lo sbarco/imbargo in hovering, lo sbarco/imbarco
con verricello.
27
2.3.3 Protocollo di trattamento e stabilizzazione pre-ospedaliero
E’ essenziale per un trattamento efficace e tempestivo del traumatizzato grave, che
venga disegnato un percorso diagnostico-terapeutico già dal momento del soccorso preospedaliero. Ciò presuppone la disponibilità di un Trauma Team pre-ospedaliero, ovvero di
una squadra di professionisti (medici ed infermieri) che secondo una precisa metodologia
affronti le fasi dell’emergenza, con priorità chiare e con competenze idonee. Il soccorso preospedaliero si fonda sull'applicazione di un metodo che consente la valutazione e il rapido
trattamento di quelle condizioni potenzialmente letali o lesive per la vita del paziente.
Tutti gli operatori ALS del sistema extra-ospedaliero 118 Piemonte, coinvolti
nell'emergenza pre-ospedaliera al traumatizzato, possiedono uno standard minimo di
conoscenze teoriche e competenze tecniche sul trauma, che permette di fornire le prime cure e
di identificare le situazioni cliniche e dinamiche che richiedono il trasferimento del soggetto
politraumatizzato presso un centro trauma.
Fasi di stabilizzazione in ambito pre-ospedaliero:
FASE A: si valuta la pervietà delle vie aeree tenendo immobilizzato manualmente il
rachide cervicale, si rimuovono eventuali materiali estranei aspirando, se necessario
applicando la cannula di Mayo, e si posiziona un collare cervicale.
FASE B: si valuta la funzione respiratoria osservando l’espansione toracica, palpando
il torace e auscultando la ventilazione su entrambi i campi polmonari, si misura la frequenza
respiratoria, si applica il saturimetro per rilevare la SPO2 periferica.
28
In presenza di FR <10 o >29 o di SAO2 periferica < 95%, si somministra ossigeno con
reservoir e si valuta presenza di PNX iperteso per un eventuale drenaggio. Se, nonostante si
sia escluso il PNX iperteso, le condizioni respiratorie si mantengono critiche (FR>30 o< 10 e
SAO2 <90%) ci si prepara per una gestione più avanzata delle vie aeree: I.O.T. e ventilazione
invasiva.
FASE C: si procede di seguito alla valutazione del circolo con la misurazione della
frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sistolica; se vi sono emorragie visibili si
tamponano, si incanulano due vene periferiche di grosso calibro; se la PAS è < 90 mmHg si
infonde un bolo di 2.000 ml di liquidi (cristalloidi) riscaldati e si rivalutano le condizioni di
circolo.
FASE D: si valuta quindi il neurologico del paziente partendo dalla valutazione del
diametro delle pupille, eventuali deficit motori, lo stato di coscienza con il GCS: in presenza
di GCS <8 ci si prepara, se già non lo si è dovuto fare in precedenza, alla gestione avanzata
delle vie aeree.
FASE E: terminata la valutazione neurologica, si rivaluta il paziente testa-piedi per
osservare meglio la presenza di lesioni quali fratture, lussazioni o ferite e si procede a un
primo trattamento e immobilizzazione. Si immobilizza il rachide su asse spinale e si protegge
il ferito dal rischio ipotermia.
29
Durante tutta la fase di valutazione stabilizzazione, si rivaluta in continuazione i
parametri vitali del paziente, al termine della valutazione si attribuisce un codice di gravità e
si comunica con la C.O. le condizioni del paziente e si decide insieme quale sia in quel
momento l’ospedale piu’ idoneo all’accoglienza del malato e se si necessita per il trasporto di
un equipaggio aereo se non presente già sul luogo.
30
2.4 Esperienza Ospedaliera
2.4.1 CTS Centro trauma alta specializzazione: Ospedale C.T.O. Torino
La mia esperienza di tirocinio “ospedaliera” è stata effettuata prettamente presso il Dea
Grandi Traumi e Rianimazione dell’ospedale C.T.O. di Torino (Trauma Center) centro di
rilievo nazionale per la gestione del trauma.
Gli standard previsti per il CTS di Torino coincidono con quelli imposti dal Ministero
della Salute e sono:
•
Volumi di attività
•
Sale di emergenza anti shock con possibilità in loco di stabilizzazione
•
Esecuzione di esami radiologici rx ecografie in sala anti shock
•
T.A.C.
•
Angiografia interventistica
•
Sale operatorie 24 - 24 h
•
Neurochirurgia
•
Unità spinali unipolare
•
Centro Grandi Ustionati
31
•
Strutture complesse: Anestesia e Rianimazione, Ortopedia, Chirurgia Generale e
d’Urgenza, Chirurgia Plastica, Chirurgia Vertebrale, Chirurgia Vascolare, Cardiologia…
2.4.2 DEA Grandi traumi C.T.O. Torino: "il Trauma Team"
All’interno del DEA Grandi traumi è presente un "Trauma Team” dedicato per la
gestione del trauma maggiore, frutto di un lungo lavoro che ha coinvolto tutto il Team, con
confronti con realtà estere come Ospedale di Baltimora.
Il Trauma Team è l’insieme delle figure professionali, mediche ed infermieristiche,
con diversa specializzazione, esperti nel trattamento del traumatizzato grave. Negli U.S.A.
sono stati compiuti passi decisivi negli ultimi 20 anni,
in termini di conoscenza ed
organizzazione nella lotta contro il trauma. I modelli proposti per garantire interventi mirati e
tempestivi ai pazienti sono stati diversi, in relazione alle risorse, alle tradizioni, alla cultura
medica locale, con risultati variabili in termini di efficacia ed efficienza.
Con il passare degli anni, da un concetto di sistema traumi dedicato ai traumi maggiori”
si è passati all’idea del Trauma Team che agisce con una metodologia “funzionale”.
32
Il trattamento del paziente è suddiviso in una serie di compiti tra diversi specialisti, che
operano sotto il coordinamento del Team Leader, la valutazione non è mirata solamente
all’efficacia in termini di riduzione della mortalità (o di aumento di dimissioni dall’ospedale)
ma in maniera più estesa di riduzione delle invalidità, di soddisfazione del paziente, di
riduzione delle giornate di ricovero, di qualità delle prestazioni erogate. Per il paziente con
trauma maggiore, per i quali la complessità di trattamento è relazionata a pressanti fattori di
tempo, è necessario un approccio multidisciplinare, anche in considerazione delle accresciute
conoscenze scientifiche e mediche.
Adottare gli standard, organizzare il sistema traumi dentro l’ospedale, addestrare il
personale, assicurare il controllo di qualità e definire percorsi per il miglioramento, sono tutti
compiti dei responsabili delle diverse aree specialistiche (anestesisti-rianimatori, chirurghi,
radiologi, ecc.) che si confrontano con i traumatizzati. L’applicazione di questi principi si
traduce nella creazione del Trauma Team e nella definizione della fondamentale figura del
Trauma leader.
All’interno del DEA G.T. vi è un protocollo specifico che coordina le risorse necessarie
ad identificare e trattare 24 ore su 24 in modo definitivo qualsiasi tipo di lesione mono o poli
distrettuale.
Il TT viene costituito ogni inizio turno, 2 turni die (12 ore) attraverso un breafing in cui
si identificano i ruoli, si valuta la situazione del Dea, Sale Operatorie e Rianimazione,
analizzano casi clinici che si sono affrontati cercando punti critici e spunti di miglioramento.
Affidare il traumatizzato, in particolare nel periodo di maggiore instabilità ad un
qualsiasi specialista, anche se in riferimento alla probabile patologia prevalente, oppure a più
specialisti senza che uno di questi assuma il ruolo di gestione globale del paziente, significa
incorrere in gravi perdite di tempo, in errori di iter diagnostico, in mancanze di adeguato
supporto terapeutico e di carenza di continuità terapeutica.
33
Nel Trauma Team del Dea GT sono presenti le seguenti figure:
•
Team Coordinator: Trauma Leader coordina il team e il trattamento del paziente.
In Europa il trauma leader può essere:
- Chirurgo,
- Medico dell’emergenza (emergency physician),
- Anestesista-Rianimatore.
Negli USA è solitamente un Chirurgo dei traumi, anche in Italia, presso l’Ospedale
Niguarda Ca’ Granda è stato realizzato un modello di Trauma Team a direzione chirurgica,
strettamente integrato con il SSUEm 118 e finalizzato alla cura definitiva dei traumi maggiori.
I chirurghi generali hanno ricoperto il ruolo di Team Leader, coordinando tutte le procedure in
fase acuta e assicurando la continuità terapeutica. Nel contempo hanno garantito la consulenza
chirurgica al pronto soccorso, gli interventi per le urgenze non traumatologiche, la gestione
delle problematiche chirurgiche dei ricoverati in terapia intensiva, secondo il modello "acute
care surgery".
A Torino e in gran parte dei Trauma Team italiani, come l'Ospedale Maggiore di
Bologna, centro universitario di altissima specializzazione, si è scelto come Trauma Leader il
Rianimatore perchè figura di medico ben addestrato e qualificato, e tra i diversi specialisti
ricopre in modo completo di funzione di “governo” del Trauma Team, oltre ad essere
presente nell’arco di tutte le 24 ore.
Il coordinatore del TT, presso il Dea C.T.O. lavora dall'esterno, assegna i compiti in
accordo con l’infermiere Team Coordinator, prende le consegne dal Team di soccorso pre ospedaliero, ha la responsabilità sulla stabilizzazione del paziente, è un supporto
importantissimo per il Team, gestisce il paziente sulla base della valutazione del Team,
stabilisce priorità di trattamento in accordo con il gruppo, si occupa dell'attivazione del T.T.,
delle terapie farmacologiche, della valutazione secondaria e il successivo percorso diagnostico
34
terapeutico che dovrà affrontare il paziente, fino allo scioglimento del Trauma Team, ed è
colui che avendo seguito in toto il percorso del malato si occuperà del colloquio con i parenti.
•
Nurse Coordinator: presso il DEA G.T. si è scelta come figura del TNC un
infermiere esperto che affianco al Team Coordinator, quindi dall'esterno si occupa di
controllare prima dell'arrivo del paziente le check list dei box di accettazione, prende
consegne insieme al Team Coordinator dall'equipaggio dei mezzi pre-ospedalieri, è
responsabile dell'assistenza infermieristica del paziente, compila la scheda "Trauma Nurse
Coordinator" redatta secondo gli schemi del registro traumi Regione Piemonte, accompagna e
mantiene l'assistenza dei pazienti durante la valutazione secondaria, coordina il "Protocollo
trasfusione massiva", coordina l'intervento degli specialisti, coordina i trasferimenti del
paziente, coordina il personale di supporto e si occupa delle consegne ad altri colleghi, S.O.
Rianimazione, Angiografia,
•
Anestesista Rianimatore: colui che si posiziona alla testa del malato valuta lo stato
di coscienza, ossigenazione è responsabile delle vie aeree, (intubazione, ventilazione), accessi
venosi centrali, valutazione testa collo, valutazione colonna cervicale, stabilizzazione della
colonna cervicale.
•
Infermiere di B: si occupa dell'esposizione del collo torace e addome, colonna
cervicale, collabora con il rianimatore nella stabilizzazione delle vie aeree e somministrazione
dell’ossigeno del monitoraggio e controllo continuo dei P.V., Sng o orogastrico collabora nel
posizionamento di eventuali drenaggi toracici, massaggio cardiaco e defibrillazione.
•
Medico chirurgo: si occupa dell' esposizione del torace e addome e valutazione,
posizionamento di drenaggi toracici, controllo di eventuali emorragie esterne.
35
•
Traumatologo: si occupa dell'esposizione arti inferiori, valutazione bacino e pelvi,
pelvic device e fissatore di bacino, controllo emorragie bacino arti, valutazione clinica della
colonna, valutazione deficit neurologici arti.
•
Infermiere C: si occupa dell'esposizione arti inferiori, accessi venosi ed arteriosi
eventuali intraossea, prelievi, posizionamento del
catetere vescicale che avviene
dopo
controllo ecografico della pelvi, controllo emorragia bacino e arti, controllo infusioni e
emoderivati, somministrazione di farmaci, è un ruolo impegnativo poichè si occupa ed è
responsabile di una molteplicità di azioni.
•
OSS: partecipa alla mobilizzazione del paziente, collabora con gli infermieri, si
occupa del trasporto di esami urgenti di laboratorio, fornisce i presidi necessari sotto
supervisione di infermieri, gestione effetti personali del malato, accompagna l'infermiere
Team Coordinator negli spostamenti.
•
Tecnico di Radiologia: esegue esami radiologici secondo sequenza stabilita.
•
Radiologo: valutazione di tutta l'imagin del paziente.
Altro personale specifico è a disposizione del Trauma Team.
36
7
7
Distribuzione dei membri del Trauma Team del Dea Grandi Traumi C.T.O. Torino
37
2.4.3 Approfondimento: “ Il Trauma Nurse Coordinator”
Il TNC è la figura dell’infermiere avanzato rappresenta l'espressione massima di
gestione assistenziale del paziente traumatico all'interno di un Dipartimento di emergenza
qualitativamente ed organizzativamente avanzato.
Il TNC nei paesi anglosassoni, è un figura ben definita, è nata dall’esigenza di definire
maggiormente, nel percorso assistenziale del politrauma in ambito ospedaliero, gli specifici
ambiti di competenza del personale infermieristico, con l’obiettivo di ottimizzare attività e
ruoli dei Team all’interno dei percorsi clinici e diagnostici di assistenza al traumatizzato.
Deve esser la figura di riferimento, per i colleghi del proprio reparto e/o dei reparti in
cui potrebbe andare in consulenza (attività di outreach), al fine di non vanificare i risultati
ottenuti nella parte acuta della malattia.
Il bagaglio formativo del TNC deve essere riempito attingendo da diversi percorsi
formativi che sono tra loro complementari. In particolare possiamo citare il Master in "Area
Critica", corsi certificati da parte dell' “Italian Rescuscitation Council” (o similari),
l'autoformazione attraverso la lettura e la ricerca di materiale nei siti e nelle riviste
internazionali, corsi di formazione specialistica (Trauma System), fino a raggiungere un
livello avanzato definito “senior” cioè quando il TNC investe nella ricerca attraverso
l'Evidence Based Nursing raccoglie dati per la ricerca, promuove modelli organizzativi
innovativi, programmi sulla gestione dei traumi, pubblica articoli, al fine di condividere con la
comunità scientifica di riferimento i risultati ottenuti e stimolando alla discussione per trovare
soluzioni condivise.
Nella consensus 2011 del Trauma Update tenutosi sempre a Bologna, gli esperti hanno
concordato l’importanza di volgere lo sguardo verso questo esempio di figura, partendo dalle
esperienze, seppur frammentarie, presenti in ogni ospedale di riferimento per il trauma.
38
Compiti del Trauma Nurse coordinator8:
1. Partecipa allo sviluppo, all'attuazione e revisione degli standard di assistenza
infermieristica.
2. Partecipa allo sviluppo di percorsi critici e piani clinici relativi all’attività preospedaliera ed alle prime cure salvavita.
3. Funge da consulente del personale infermieristico per gli aspetti clinico-assistenziali,
dimostrando competenze clinico-assistenziali e tecniche per “infermieristica del trauma”.
4. Dimostra leadership nella direzione dei “Consigli dei Shock Trauma Center” di cura ,
che hanno come obiettivo la garanzia di conformità agli standard designati.
5. E’ un facilitatore delle comunicazioni tra le differenti discipline ed i servizi, per
garantire un'assistenza di qualità al paziente, in base a norme stabilite e linee guida di
riferimento.
6. Fornisce l'input per lo sviluppo di protocolli multidisciplinari.
8
Emersi nel Trauma Update end Organization Bologna febbraio 2012
39
2.4.4 Attivazione del “Trauma Team”
Vi sono diversi criteri proposti per allertare i Trauma Team, con l’obiettivo di ridurre al
minimo i tempi per gli interventi tempo-dipendenti.
L’attivazione del Trauma Team avviene mediante un pre- allertamento da parte del
sistema di emergenza territoriale, cioè attraverso la Centrale Operativa 118.
La comunicazione avviene attraverso una linea dedicata tra C.O. e DEA, i dati vengono
raccolti dal Trauma Nurse Coordinator, su lavagna apposita, in base ai criteri di inclusione
(decisi dal gruppo che ha creato il protocollo del TT) si deciderà l'attivazione del Team,
l'applicazione di questi principi si traduce nella creazione del Trauma Team e nella
definizione della fondamentale figura del Trauma Leader.
Naturalmente per pazienti che non necessitano da subito della presenza del Trauma
Team nell’area dell’emergenza, con traumi emodinamicamente stabili (ad esempio il
traumatizzato cranico puro, fratture di ossa lunghe in un paziente per altro sostanzialmente
stabile) che potrebbero evolvere, anche in maniera rapida, si è deciso un pre-allertamento del
Trauma Team, questo da una loro statistica consente di assicurare una risposta rapida ed
adeguata nel caso di evoluzione negativa.
Adottare gli standard, organizzare il sistema traumi all'interno degli ospedali,
addestrare il personale, assicurare il controllo di qualità e definire percorsi per il
miglioramento, sono tutti compiti dei responsabili delle diverse aree specialistiche
(anestesisti-rianimatori, chirurghi, radiologi, ecc.) che si confrontano con i traumatizzati.
40
ATTIVAZIONE:
- Data
- Allarme
- Stimato arrivo DEA
- Sesso
- Eta
- Mezzo : MSB- MSA - MSAB - ELISOCCORSO – ALTRO
PARAMETRI vitali che indicano instabiltà:
- GCS inferiore 14
- FR <10 > 29PAS <90 mmhg (CLASSE SHOCK III IV)
DINAMICA
- Incidente stradale
- Decesso occupante del veicolo
- Pedone investito
- Motociclista caduto con separazione del mezzo
- Ribaltamento del veicolo
- Alta velocità
- Estricazione >20 minuti
- Precipitazione >5metri
- folgorazione
- Ustione > 20% (interessamento delle vie aeree?)
41
LESIONI EVIDENTI /PRESUNTE:
-Trauma penetrante (petto, addome, testa, collo e inguine)
-Trauma toracico con lembo toracico
-Torace schiacciato compromissione funzioni vitali (pnx/emotorace massivo)
-Paralisi degli arti in trauma midollare
-Trauma addomino pelvico con alterazione funzioni vitali
-Emorragia addominale
-Amputazione prossimale arto
-Paralisi arto
-Ustione e grado
-Trauma facciale o ustione con difficoltà all'intubazione.
Secondo il Protocollo il Team Leader insieme al Trauma nurse Coordinator attivano il
Trauma Team secondo le condizioni descritte dalla C.O. 118.
Il TNC inizia già logisticamente a preparare la sala Shock Room per ricevere il malato,
ed evitare i tempi ritenuti "morti", ad esempio nel caso del trauma facciale con difficoltà
all'intubazione si prepara il broncoscopio, il set per tracheotomia d'urgenza e specialista
pronto (otorino, pneumologo, maxillo), nel caso di pnx diagnosticato nel pre-ospedaliero con
impossibilità al posizionamento del drenaggio in fase pre-ospedaliera, prepara il materiale,
necessario come per l’amputazione di arti, ustioni estese anche facciali.
42
9
9
Scheda attivazione Trauma Team Dea G.T. C.T.O. Torino
43
2.5 Gestione del trauma: ATLS - ATCN /ETC
Prime iniziative organizzate di medicina di emergenza-urgenza nel periodo moderno
risalgono ai tempi della rivoluzione francese, grazie ai contributi del chirurgo francese
Dominique Jean Larrey, considerato il padre della medicina d'urgenza, che, al seguito delle
armate Napoleoniche, ideò il concetto di ambulanza o come veniva chiamata all'epoca, di
"voiture d'ambulance volante, per il trasporto veloce dei soldati feriti presso le infermerie da
campo. La medicina di emergenza-urgenza ha poi storicamente conosciuto forti sviluppi in
coincidenza con i grandi eventi bellici, ed in connessione con gli sviluppi applicativi della
medicina militare.
Nell’ era moderna la strutturazione della gestione del trauma severo ha avuto inizio con
l’introduzione dell’Advanced Trauma Life Support (ATLS) nell’iter formativo del
personale dedicato alla gestione di questi pazienti. Il primo Advanced Trauma Life Support
Course si tenne nella prima metà del 1978, questo corso ATLS prototipo venne valutato in
congiunzione con la Southeast Nebraska Emergency Medical Services.
Nel 1979 l'American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma (COT)
incorporò il corso come programma educativo. Da allora il programma ATLS è cresciuto sia
per numero di corsi che per numero di partecipanti, diffondendosi rapidamente negli Stati
Uniti. Da progetto pilota negli USA il corso venne esportato in vari paesi dal 1987, quando
l'ACS Board of Regents ne permise la diffusione secondo precise linee guida.
L’ATLS ha trovato una rapida diffusione in tutto il Mondo, dando vita al ATCN corso
trauma per infermieri e ad oggi entrambi costituiscono lo standard formativo di base in grado
di fornire agli operatori sanitari la conoscenza necessaria per la corretta gestione del paziente
traumatizzato. Ciò si è tradotto in una riduzione statisticamente significativa dei tassi di
mortalità e morbilità, molte cause prevenibili di morte si “localizzano” temporalmente entro le
44
prime ore.
Tra i problemi principali individuati sono compresi: sottovalutazione della severità delle
lesioni, interpretazione errata degli studi, insufficienze tecniche o mancanza di esperienza del
Trauma Team, o gestione unica del Tema Leader.
Negli ultimi anni, si è così venuta a creare una necessità di miglioramento della gestione
del paziente politraumatizzato, attraverso un Team e non solo un Leader, le cui caratteristiche
necessarie devono essere: competenza di tutti gli elementi, buona leadership, ed eccellente
cooperazione tra gli specialisti coinvolti.
Per dare una risposta a questa necessità formativa si è costituito, un gruppo di lavoro
composto da membri della European Society of Trauma and Emergency Surgery (ESTES),
della European Society of Emergency Medicine (EuSEM) e della European Society of
Anaesthesiology (ESA) che ha progettato, sviluppato e guidato l’European Trauma Corse
(ETC).
45
2.6 European Trauma Course Torino 19 - 21 settembre 2012
ETC corso IRC promosso dal DEA Grandi traumi, Rianimazione CTO Torino, a cui io
ho partecipato durante il mio tirocinio ha proposto un approccio pragmatico e strutturato al
paziente politraumatizzato.
Scopo del corso è quello di fornire al personale sanitario il know-how necessario per la
gestione ottimale del politrauma secondo i canoni di trattamento attualmente riconosciuti in
Europa.
ETC insegna un metodo all'approccio al malato politraumatizzato "orizzontale" con
azione simultanea continua del "ABCD".
Il corso, tenutosi in Italiano per la prima volta, si è svolto in 2 giorni e mezzo, ha
coinvolto 24 candidati con la partecipazione attiva di 12 istruttori, è stato caratterizzato da un
ricorso molto limitato della didattica, e un continuo utilizzo e immersioni di scenari relativi,
non solo a una problematica, (come l'intubazione), ma alla gestione di pazienti traumatizzati
di varia complessità.
Il messaggio che vuole trasmettere ETC e che i discenti del corso di settembre di Torino
hanno recepito è che la sopravvivenza dipende dall'efficacia del lavoro svolto da tutto il
Team e non solo dalle capacità, seppur maestose, di un solo membro, e questa è la base sulla
quale è stato creato e lavora il Trauma Team e Trauma Team dell'ospedale CTO di Torino.
46
2.7 Unità Operativa: Terapia Intensiva RIANIMAZIONE
La Terapia Intensiva Rianimazione, è un reparto ospedaliero che presenta caratteristiche
completamente diverse da altri reparti, dalla tipologia dei pazienti, il personale medico
infermieristico che vi lavora, le attrezzature presenti, terapie, procedure.
La Rianimazione dell'ospedale CTO di Torino composta da 14 posti letto divisa in due
aree, nord e sud, è una terapia intensiva prevalentemente neurochirurgica e traumatologica,
vengono trattate le patologie cerebrali vascolari ischemiche e/o emorragiche, le patologie
cerebrali tumorali, le patologie cerebrali traumatiche, le patologie vertebro midollari,
traumatiche, neoplastiche, vascolari degenerative, e le patologie cerebrali malformative
congenite. In turno sono presenti nelle ore diurne 7 infermieri garantendo un rapporto
paziente infermiere 2: 1, mentre nelle ore notturne, anche in base alla tipologia di lavoro
prevista il numero di infermieri cala a 6.
Vi è molta sinergia tra il DEA e la Rianimazione, nel passaggio delle consegne, la
gestione infermieristica è continua, la documentazione infermieristica è uguale per entrambi i
reparti permettendo una continuità nella rilevazione del monitoraggio e terapia.
Ed è proprio qui che un gruppo di infermieri che lavorano con me ha voluto cercare un
confronto segnando un passo avanti nella propria professionalità, tra le due rianimazioni su
molteplici punti, come la gestione iniziale e continua dei malati politraumatizzati, gestione dei
malati cranici, la complessità assistenziale, i carichi di lavoro e in particolare il fabbisogno
infermieristico presso le due unità operative, la documentazione infermieristica, la nostra
risulta essere più articolata ma mio avviso più completa, le procedure svolte all'interno delle
due unità operative, in particolare la prevenzione delle polmoniti da ventilazione in particolare
nei traumi cranici e politraumi, in quel periodo noi eravamo in corso di studio sulle VAP.
47
3 “CONCLUSIONI E PIANO DI MIGLIORAMENTO”
•
Senza dubbio ciò che ho ammirato e appreso durante l’esperienza di tirocinio è stato
di grande rilevanza, e forte crescita professionale.
•
All'interno del DEA Grandi Traumi la continuità del trattamento è assicurata in
modo ottimale dal Trauma Team, gruppo di professionisti che operano sia in ambito
territoriale che all’interno del centro traumi : questo assicura un trattamento omogeneo,
secondo principi e priorità in intervento condivise.
•
L’organizzazione di una risposta da parte di un Trauma Team, con specifiche
metodologie, con obiettivi chiari, con preparazione adeguata dei professionisti coinvolti, con
una approfondita analisi dell’attività e definizione di punti cardine per il miglioramento della
qualità è un elemento essenziale del sistema traumi, per la sopravvivenza dei pazienti.
•
I migliori risultati si possono ottenere con una stretta integrazione fra fase pre-
ospedaliera ed intraospedaliera, attraverso precisi protocolli e l’attività dei professionisti fra i
due settori, estendendo la logica del Trauma Team anche alla fase pre-ospedaliera.
•
Il Trauma Nurse Coordinator segna un grande passo avanti nella gestione
infermieristica del paziente politraumatizzato, definisce maggiormente, nel percorso
assistenziale del politrauma in ambito ospedaliero, gli specifici ambiti di competenza del
personale infermieristico, è una figura altamente specializzata che prende in carico a 360° il
malato, coordina i colleghi ed è un grande supporto al Trauma Team.
•
Sinergia e continuità nell'assistenza al malato politraumatizzato tra Rianimazione e
Dea sono risultati punti di grande rilevanza, che hanno portato ottimi risultati all’interno del
percorso del paziente politraumatizzato.
48
Il Trauma Team dell'ospedale CTO di Torino è un grande passo avanti nella lotta
contro il trauma e nella gestione del politraumatizzato, è vero che per la specificità
dell'ospedale rafforza questa metodologia, sono convinta che i CTZ centro trauma di zona,
DEA di II livello, come l'ospedale di Alessandria dove io lavoro, (che accoglie annualmente
una media di 70 codici rossi di soli pazienti politraumatizzati, senza contare tutti i singoli
traumi gravi, come il trauma cranico puro, trauma toracico, etc..) possano creare partendo
proprio dal reparto di Rianimazione un loro Trauma Team, coinvolgendo la chirurgia, la
traumatologia, radiodiagnostica e gli infermieri di pronto Soccorso e Rianimazione...
Su queste tematiche occorrerebbe un lavoro di analisi, per definire i criteri specifici di
creazione dei Trauma Team, secondo le varie realtà, quali figure identificare, il lavoro che
ogni membro deve svolgere in continua sinergia con il gruppo, l'allertamento del Trauma
Team, condividere il lavoro con la C.O. 118, fermarsi discutere i casi clinici più particolari,
addestrare gli operatori mediante simulazione, il tutto con l'obiettivo principale di utilizzare al
massimo le risorse disponibili e prepararle in modo specifico per gestire al meglio in pochi
minuti il malato politraumatizzato.
L'assistenza al paziente politraumatizzato è un grande problema, diventa importante il
contesto organizzativo nel quale creare un protocollo condiviso, non si può pensare di
realizzare un progetto in solitudine è necessario mettersi a lavorare in gruppo, un progetto di
queste dimensioni non puo' essere considerato un operazione "da solisti", ma di un gruppo,
che si ferma progetta, organizza, si confronta all'interno e all'esterno per fare quel "salto in
avanti" che fa la differenza nella lotta contro il trauma.
49
Perché diventa essenziale organizzare un trauma team?
Perché un buon lavoro di squadra è l'unico approccio multidisciplinare necessario per
un trattamento efficace del trauma.
50
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Accordo Stato Regioni del 4/4/2002 “Linee-guida per l’organizzazione di un sistema
integrato di assistenza ai pazienti traumatizzati con mielolesioni e/o cerebrolesi”.
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Academy. In questo documento viene descritto il percorso formativo e gli obiettivi
professionale della figura del TNC
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