OGGETTO: DOMANDA di finanziamento per attrezzature e attività
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OGGETTO: DOMANDA di finanziamento per attrezzature e attività
Mod. DCU/652 AL COMUNE di PERGINE VALSUGANA Ufficio Relazioni con il Pubblico (U.R.P.) Piazza Garibaldi, 4 Imposta di bollo €. 16,00 OGGETTO: DOMANDA di finanziamento per attrezzature e attività culturali per l'anno 20__ Il/la sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a ____________________ il __________________________ residente a ____________________________ in Via _______________________________________________ tel. n. _____________________________ in qualità di Legale rappresentante dell’Associazione: ___________________________________________________________________________ iscritta al Registro comunale delle Associazioni col n° ____________ con sede nel Comune di Pergine Valsugana in via ___________________________________ n. ________ tel. ____________________________________________________________________ Codice Fiscale / P.IVA. : _______________________________________________________ E-mail: _____________________________________________________________________ Sito internet: _________________________________________________________________ chiede l’assegnazione di un contributo per l'anno 20___, in riferimento alle seguenti proprie proposte: 1. Progetti (indicare i titoli dei progetti presentati) : ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2. Attrezzature Tecniche (SI) (NO) per accedere ai benefici di cui al Regolamento Comunale. Si indica il codice IBAN _______________________________________________ sul quale accreditare il contributo che verrà eventualmente concesso. Informativa ex. art. 13 del D.lgs. n° 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. E' consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445 e art. 495 c.p. FIRMA legale rappresentante Data ___________________ _________________________________________ Allegati: copia di documento di identità in corso di validità qualora la firma non sia apposta in presenza del funzionario ricevente la domanda Mod. DCU/652 ___________________________________ Organi dell’Associazione organo direttivo (denominazione): ____________________________________________________ nomi e funzioni dei componenti: Nomi DESCRIZIONE DELL’ATTIVITA' NELL'ANNO CORRENTE (corredare con eventuale documentazione). Funzioni COMPLESSIVA DELL’ASSOCIAZIONE _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Mod. DCU/652 SCHEDA PER LA RICHIESTA DI ATTREZZATURE TECNICHE SOGGETTO CHE PRESENTA RICHIESTA DI ATTREZZATURE TECNICHE: 1. RELAZIONE illustrativa dalla quale risulti l'UTILITA' e la NECESSITA' dell'ACQUISTO di ATTREZZATURE per l’anno 20__. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2. DESCRIZIONE delle caratteristiche tecniche dei materiali da acquistare e relativi costi. Elencare, in ordine di priorità, le singole attrezzature da acquistare e i relativi costi. L'elenco dovrà essere analitico e corredato dai relativi preventivi di spesa (in originale): Descrizione Costo €. FIRMA legale rappresentante _________________________________________ Si allegano n° ____ preventivi di spesa. Mod. DCU/652 SCHEDA PER LA PRESENTAZIONE DEL PROGETTO TITOLO DEL PROGETTO: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ SOGGETTO CHE PRESENTA IL PROGETTO: _____________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 1. Presentazione del PROGETTO nei suoi contenuti e metodologie con cui viene realizzato. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2. Nella organizzazione e gestione del PROGETTO sono coinvolti i seguenti Soggetti (diversi dal proponente): ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 3. Località e Sedi (spazi attrezzati all'aperto, teatri, sale polivalenti, palestre, ecc.) in cui viene realizzato il PROGETTO; ambiti di utenza e destinatari previsti: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 4. Periodo di realizzazione del PROGETTO: ____________________________________________________________________________ Mod. DCU/652 5. Voci di spesa inerenti il progetto (indicare in modo dettagliato le specifiche voci di spesa necessarie alla realizzazione del PROGETTO) Descrizione voci di spesa TOTALE € €. _________________ 6. Voci di entrata inerenti il progetto Descrizione voci di entrata €. Entrate Enti pubblici _____________________ (escluso il Comune, indicare gli enti) Sponsor privati (specificare) Incassi Risorse dell'Associazione Altro (specificare) TOTALE €._________________ ______ DISAVANZO PER IL QUALE SI CHIEDE CONTRIBUTO €.___________________ FIRMA legale rappresentante _________________________________________ Si dichiara inoltre che, in riferimento al progetto in oggetto, l’Associazione non è assoggettabile alla ritenuta d’acconto del 4% prevista dall’Art. 28 del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 600 in quanto nello stesso non svolgerà, neppure occasionalmente, alcuna attività suscettibile di corrispettivi aventi natura commerciale. FIRMA legale rappresentante _________________________________________